腦卒中的作業(yè)治療

腦卒中的作業(yè)治療腦卒中概述腦卒中（Stroke）又稱腦血管?。–erebrovascularDisease，CVD）或腦血管意外(CerebrovascularAccident，CVA)，WHO將腦卒中定義為一組臨床癥候群，其特征是：“快速進展的局部（或全部）腦功能失常的臨床體征，其癥狀持續(xù)24小時或更長，甚至導(dǎo)致死亡，并且除血液供應(yīng)問題外，無其他明顯誘因”

截至到2008年衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)字顯示，中國城鄉(xiāng)居民新死因順位的第一死亡原因由原來的惡性腫瘤變?yōu)槟X血管病。腦血管病具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點。腦卒中概述急性起病的腦血液循環(huán)障礙，腦部出現(xiàn)急驟的出血性或缺血性病變，按其病理過程分為出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血)和缺血性(腦血栓形成和腦栓塞)兩大類.主要功能障礙主要表現(xiàn)在意識、運動、知覺、認識、語言、精神等方面。偏癱—病灶對側(cè)上下肢體的癱瘓，所有病側(cè)錐體束損害所致，同時伴有錐體外系的損害。腦卒中患者常見的功能障礙1．運動障礙主要為偏癱。表現(xiàn)為肢體不同程度的癱瘓或無力。也可出現(xiàn)為各種不隨意運動、肌張力異常、協(xié)調(diào)運動功能低下和平衡功能障礙。2.腦神經(jīng)功能障礙主要為偏盲、面神經(jīng)麻痹和球麻痹。3．感覺障礙多表現(xiàn)為深淺感覺減退或喪失，也可出現(xiàn)感覺過敏或異常感覺，有時出現(xiàn)劇烈疼痛。4．言語障礙包括構(gòu)音障礙和失語癥。5．失認癥和失用癥兩者是腦卒中(尤其是急性期)常見的功能障礙，6．其他障礙：包括智力和精神障礙、二便障礙和自主神經(jīng)功能障礙等，讓病人較長時間的臥床，引起褥瘡、肺感染、攣縮、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、肩手綜合征、心肺功能下降等廢用綜合征表現(xiàn)言語困難、發(fā)聲障礙、進食困難三主征腦卒中的作業(yè)治療流程資料收集首次評估發(fā)現(xiàn)患者需求和找出問題設(shè)定治療目標制定治療計劃不實施治療再次評估結(jié)束治療或調(diào)整/修改治療方案資料收集途徑和方法訪談：對象可能包括患者本人、家屬（配偶、子女）、照顧者閱讀病歷資料：所有與此次發(fā)病相關(guān)的檢查與就診記錄內(nèi)容一般性資料：一般性資料：包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、經(jīng)濟收入、醫(yī)療、保障類型、住址、電話等。醫(yī)療性資料：包括病史（現(xiàn)病與既往）、主訴、發(fā)病日期及發(fā)病時的癥狀、表現(xiàn)和進展，臨床檢查不診斷、伴隨疾病與救治過程，恢復(fù)情況與并發(fā)癥，現(xiàn)階段的臨床治療措施，病情控制結(jié)果等。特殊性資料特殊性資料?社會、家庭角色及利手；?工作內(nèi)容、工作環(huán)境、工作強度；?婚姻狀況、家庭成員及關(guān)系、有無子女及基本情況、是否需要做家務(wù)、個人生活有無他人照顧；?受教育程度、個人興趣、愛好、生活習(xí)慣及特長，以及社會支持情況；?所處的居住不生活環(huán)境；?個人現(xiàn)存的主要困難、關(guān)注和擔(dān)心，迫切希望和需要解決的問題。首次評估評估方法訪談觀察模式分析標準化評估評估內(nèi)容運動功能感覺功能感覺、認知功能言語不吞咽功能精神不心理狀態(tài)ADL、工作及娛樂能力、生活質(zhì)量運動功能的評估床上翻身、移動不坐起坐位能力站位能力坐、站的轉(zhuǎn)換能力移動能力運動功能的評估上肢功能手抓握、松開功能雙手活動能力手指的對指、對掌、單獨屈伸活勱靈活性協(xié)調(diào)性需自發(fā)性反應(yīng)的運動

感覺功能的評估?觸覺?痛覺?溫度覺?本體覺?實體覺

ADL能力評估?BADL?IADL發(fā)現(xiàn)患者需求和找出問題

軀體、精神和心理方面的需求

問題何在

區(qū)分主要和次要問題

充分考慮病人的主觀愿望和選擇COPM設(shè)定治療目標通過作業(yè)治療要達到什么樣的目的和療效。分近期目標不遠期目標。近期目標可以是遠期目標的一個步驟或一個部分。長期目標應(yīng)該依照個案的個人需要及其今后可能承擔(dān)的生活角色所需要的最大獨立程度而設(shè)立。

目標要切合實際，幵在治療過程中丌斷調(diào)整。制定治療計劃與實施治療

臨床思維不推理

活動分析

治療計劃的形成或制訂主要作業(yè)治療措施

床上體位不肢體位置的擺放

恢復(fù)運動功能的訓(xùn)練

恢復(fù)感覺功能的訓(xùn)練

恢復(fù)認知功能的訓(xùn)練

日常生活活動能力的訓(xùn)練

提供精神不心理支持或治療功能評定（一）日常生活能力評定具體常用的方法包括：在軀體的ADL方面，宜選用修改后的Barthel指數(shù)，稱為MBI在工具性ADL方面，宜選用修訂后的功能活動問卷(FAQ)當(dāng)需全面評定PADL及IADL時，可采用功能獨立性測定(FIM)量表。（二）上肢功能評定

對偏癱手功能的評定，如圖還可選用偏癱側(cè)上肢功能檢查表等。在偏癱手功能的檢查評定中，如果患者能完成全部檢查動作為實用手A；能完成4個動作為實用手B；能完成1-3個動作分別為輔助手A、B、C：一個動作都不能完成的話為廢用手（三）運動功能評定（四）認知功能評定

1.注意力：評定方法注意廣度檢查和劃銷測驗。

2.定向：評定方法人物、時間、地點定向。

3.記憶：

4.思維：評定方法諺語解釋、相似與差異、推理測驗和問題解決能力。（五）軀體構(gòu)圖障礙：左右失認：辨別自己或他人的左右側(cè)，前提排除患者軀體失認和感覺性失語

軀體失認：指出人體部位

手指失認：手指圖辨認、命名、動作模仿

疾病失認：交流觀察患者對于疾病的認識

半側(cè)忽略：等分線、劃銷、讀書等

（六）空間關(guān)系障礙：辨別圖片背景、空間定位評定、地形定向評定（七）失認證視覺失認：物品辨別、人物辨別、顏色辨別。觸覺失認聽覺失認失用證：意念性失用、意念運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用穿衣失用

第十二單元：腦卒中的作業(yè)治療預(yù)后的預(yù)測一般認為，本病運動功能的恢復(fù)可從發(fā)病后數(shù)日開始，6個月內(nèi)90％的患者恢復(fù)達到頂點?；謴?fù)的順序一般為：先近端后遠端。如能及時且堅持足夠長時問的康復(fù)治療，肢體功能和日常生活能力將會有不同程度的恢復(fù)。一些癥狀與預(yù)后的關(guān)系腦卒中的作業(yè)治療肢體功能恢復(fù)預(yù)測（1）偏癱后手指的預(yù)測

第十二單元：腦卒中的作業(yè)治療

（2）下肢功能預(yù)后的預(yù)測有關(guān)下肢的功能，主要為步行。具體到偏癱患者，社區(qū)內(nèi)功能性步行應(yīng)符合：①5分鐘內(nèi)走350米。②步行效率=(步行速度／步行3分鐘后的心率)×100％應(yīng)>30％。③安全。④不用笨重的助行器。⑤可在家庭周圍的社區(qū)采購、上公園、散步、就診，而無需他人幫助。在家內(nèi)能行走，但步行耐力和速度達不到上述之①及②標準者，列為家庭性步行類。為判斷能否有功能性步行，可采用直立控制試驗來評定，3項均達不到強級者，將來難以有良好的功能步行.腦卒中的作業(yè)治療作業(yè)治療一、治療目的針對腦卒中患者進行作業(yè)治療的主要目的在于通過患者參與作業(yè)治療活動，改善和維持身體、心理兩大方面的功能，使患者最大限度地獲得自立，最終回歸家庭，重返社會。腦卒中的作業(yè)治療二、治療方法（一）臥床期的治療措施1.體位的變換2.保持良好的臥位姿勢和肢體位置3.保持正常的關(guān)節(jié)活動度4．預(yù)防和糾正單側(cè)忽略或／和視野缺損5．保持坐位姿勢腦卒中的作業(yè)治療二、治療方法（一）臥床期的治療措施在腦卒中發(fā)病后的急性期，一旦患者生命體征穩(wěn)定，疾病不再進一步發(fā)展，康復(fù)措施宜及早開始，這一時期的治療，主要以預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)障礙的出現(xiàn)。

1.體位的變換原則上要求每2小時更換一次體位，但需要根據(jù)患者的年齡、營養(yǎng)狀況等恰當(dāng)調(diào)整。這項工作主要由護士負責(zé)，作業(yè)治療師給予配合。腦卒中的作業(yè)治療

2．保持良好的臥位姿勢和肢體位置在臥床期，患者臥位時間相對比較長，在此期間必須確保患者始終采取正確的、有利于今后機體功能恢復(fù)的姿勢和肢位?；紓?cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位

腦卒中的作業(yè)治療

3．保持正常的關(guān)節(jié)活動度應(yīng)每天對患側(cè)肢體進行各關(guān)節(jié)全范圍的被動活動，以改善肢體的血液循環(huán)，并預(yù)防關(guān)節(jié)的僵硬和攣縮。同時，治療小組中的所有成員包括家屬和護理人員，都應(yīng)鼓勵和指導(dǎo)患者用正確的方法，進行自主輔助性練習(xí)。腦卒中的作業(yè)治療4．預(yù)防和糾正單側(cè)忽略或／和視野缺損鼓勵患者轉(zhuǎn)動頭部，用眼掃視環(huán)境；將床頭柜放置于患者患側(cè)的床旁，患者用健手越過患側(cè)取物；醫(yī)務(wù)人員、治療師在患側(cè)接觸和治療患者等。以此預(yù)防和改善這一癥狀。

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5．保持坐位姿勢為避免長期臥床造成的心肺功能下降，并為將來的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，在生命體征平穩(wěn)，病情不再進一步發(fā)展48小時之后，只要患者意識清楚，就可以在日問患者能夠耐受的時間內(nèi)，采取坐位姿勢，并盡可能在坐位下進食。腦卒中的作業(yè)治療（二）離床后的治療

關(guān)節(jié)活動度的維持和改善保持正確的坐姿功能性運動訓(xùn)練腦卒中的作業(yè)治療

關(guān)節(jié)活動度的維持和改善在此階段的關(guān)節(jié)活動的維持和改善，除了主動和被動的進行關(guān)節(jié)活動外，還可借助于一些作業(yè)活動和矯形器進行，防止由于痙攣所致的關(guān)節(jié)攣縮。

(1)作業(yè)活動例如，砂板磨、桌面上的簡單游戲，在進行這兩項活動時，都可以用健側(cè)手掌按壓在患側(cè)手掌上面，保持患側(cè)手指的外展，同時，前伸上肢時可以達到屈曲肩關(guān)節(jié)、伸展肘關(guān)節(jié)的目的。

(2)制作并佩戴分指板和腕關(guān)節(jié)背屈、拇指外展的矯形器。腦卒中的作業(yè)治療

2．保持正確的坐姿

離床后患者常用的坐位姿勢，包括輪椅坐位和椅坐位。輪椅坐位時，首先應(yīng)選擇適合患者身材的輪椅，必要時可利用海綿坐墊來調(diào)整輪椅的高度和深度；必要時還可借助背板，以保持軀干直立的坐位，患側(cè)下肢側(cè)方墊海綿枕，防止髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，當(dāng)采取這種體位時，患者很少有向坐位下滑和半臥在輪椅上的傾向。為了坐位時上肢處于一個良好的姿位，應(yīng)給患者輪椅上制作和安置一個輪椅桌板，并用靜止夾板將手保持于相對張開的位置上，這樣做對減輕肌張力有幫助。

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椅坐位時，正確的坐姿應(yīng)是：左右兩側(cè)肩和軀干需對稱，軀干伸展、骨盆直立、髖膝踝三關(guān)節(jié)保持90°位，避免髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，小腿垂直下垂，雙足底著地。腦卒中的作業(yè)治療

3.功能性運動訓(xùn)練：患者進入恢復(fù)期后或多或少患者均有不同程度的痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，需及時處理。

抑制痙攣針對協(xié)同運動的訓(xùn)練上肢基本動作訓(xùn)練感覺障礙的訓(xùn)練針對患側(cè)忽略和身體非對稱姿勢、動作的治療措施日常生活動作訓(xùn)練心理社會調(diào)節(jié)進行分離運動訓(xùn)練應(yīng)注意以下幾點：

1)避免選擇過于復(fù)雜的動作和活動。

2)按照從近端到遠端關(guān)節(jié)的順序分別訓(xùn)練。因為，如果沒有近端關(guān)節(jié)——肩關(guān)節(jié)的良好的穩(wěn)定性和獨立性，無法發(fā)揮遠端關(guān)節(jié)的功能，即使遠端關(guān)節(jié)——手的操作能力再強，也無法充分應(yīng)用。針對協(xié)同運動的訓(xùn)練上肢基本動作訓(xùn)練向前推球體活動上肢基本動作訓(xùn)練2.木釘活動3.雙手協(xié)調(diào)活動（示例）上肢基本動作訓(xùn)練4.訓(xùn)練手指抓握及精細操作患者喜歡打牌可鼓勵家屬或陪護與其打牌，手不能抓握者可制作簡易持牌器；愛好編織則指導(dǎo)患者使用較粗的竹針編織圍巾、毛衣等。5.利手交換6.文字書寫能力Ⅳ.感覺障礙的訓(xùn)練Ⅴ.針對患側(cè)忽略和身體非對稱姿勢、動作的治療措施Ⅵ.日常生活動作訓(xùn)練針對患側(cè)忽略和身體非對稱姿勢、動作的治療措施單側(cè)忽略參照前述防治措施舉例：看護時，從患側(cè)接近患者將患側(cè)上肢置于患者視野多做健側(cè)帶動患側(cè)手避免過度使用健側(cè)手Ⅵ.日常生活動作訓(xùn)練參考教材請寫出偏癱患者可能涉及到的ADL訓(xùn)練項目Ⅵ.日常生活動作訓(xùn)練方法和事項將每個ADL動作分解開來：如正確坐姿，餐具固定板的使用，勺子的使用，利手交換訓(xùn)練從床轉(zhuǎn)移到輪椅，從輪椅轉(zhuǎn)移到坐便器上或由他人攙扶步行入廁，開衛(wèi)生間門，坐到馬桶上，穿脫褲子，擦拭，洗手等常見并發(fā)癥的處理腦卒中后的并發(fā)癥有許多，其中以肩關(guān)節(jié)半脫位和肩--手綜合征多見。肩關(guān)節(jié)半脫位多見于腦卒中早期，發(fā)病率達60％～70％，尤其在整個上肢處于遲緩性麻痹狀態(tài)下，在開始坐或站時，常由于重力作用而自然發(fā)生。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，可采取以下方法予以矯正：1.保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，床上運動，床椅轉(zhuǎn)移以及臥位與坐位的姿勢擺放。2.加強肩周圍穩(wěn)定肌群的活動及張力。治療師一手支持住患臂伸向前，另一只手輕輕拍打肱骨頭，使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增強；治療師一手握住患者上肢并向上舉，一手用手掌由患肩向遠端快速摩擦；或是患者取坐位，患上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負重，這些活動將有利于肩周圍穩(wěn)定肌群的活動和張力改善。

肩關(guān)節(jié)半脫位的其他治療舉例a.患者取坐位,雙手呈Bobath握手,將手放在前面的大球上,身體盡可能前伸,將球前后推拉;b.推拉磨砂板進行上肢屈伸運動或木釘板使用;c.每日進行多次聳肩練習(xí),克服上肢重力作用;d.做Bobath握手上舉動作,10min/次,2~3次/d。e.肩吊帶約束6周肩手綜合征(shoulderhandsyndrome,SHS)是指腦卒中后患側(cè)肩部、手指、腕關(guān)節(jié)疼痛,其關(guān)節(jié)活動受限、血液流動障礙并導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、發(fā)紺、溫度增高,嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮或痙攣;患者可因疼痛而不敢活動患側(cè)上肢,同時又因其固定肩關(guān)節(jié)的肌肉松弛,從而使肩關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài),嚴重影響了患者癱瘓上肢的功能恢復(fù)。多見于腦卒中后1-3個月。又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙reflexsympatheticdystrophy,RSD常見并發(fā)癥的處理肩手綜合征的診斷與分期SHS的作業(yè)治療措施正確體位擺放:正確體位能有效防