醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控管理制度

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控管理工作，提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性、可靠性和全都性，保障患者的診斷和治療質(zhì)量。本制度的編制依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件以及醫(yī)院的管理要求。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控工作的科室和人員。第三條術(shù)語(yǔ)定義醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：指通過(guò)試驗(yàn)室技術(shù)手段對(duì)患者體液、組織、細(xì)胞等進(jìn)行分析、檢測(cè)和診斷的過(guò)程。質(zhì)控：指通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析和矯正異常，保證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的準(zhǔn)確性和可靠性。質(zhì)量掌控樣本：指為了評(píng)估醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的可靠性和準(zhǔn)確性，使用人工或生物制備的樣本。質(zhì)量指標(biāo)：指用來(lái)衡量醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)準(zhǔn)確性、可靠性和全都性的指標(biāo)。質(zhì)控記錄：指記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控過(guò)程、結(jié)果和分析的文件或數(shù)據(jù)。第二章質(zhì)控體系第四條質(zhì)控組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控工作的規(guī)劃、監(jiān)督和評(píng)估。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人擔(dān)負(fù)主任委員，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)負(fù)委員，并由質(zhì)控科綜合負(fù)責(zé)人擔(dān)負(fù)秘書。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，研究解決質(zhì)控工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，并訂立相應(yīng)的政策和措施。第五條質(zhì)控工作規(guī)劃醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)訂立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控工作規(guī)劃，包含年度質(zhì)控目標(biāo)、重點(diǎn)工作和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。質(zhì)控工作規(guī)劃應(yīng)合理布置檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控周期和頻率，確保質(zhì)控工作的全面性和連續(xù)性。質(zhì)控工作規(guī)劃應(yīng)與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和質(zhì)量管理體系相銜接，保證質(zhì)控工作的有效性和可連續(xù)性。第六條質(zhì)控人員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期為參加醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其質(zhì)控意識(shí)和技能。質(zhì)控人員培訓(xùn)內(nèi)容包含質(zhì)控理論知識(shí)、質(zhì)控技術(shù)方法和質(zhì)控工作流程等。醫(yī)院可通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)和參加質(zhì)控相關(guān)會(huì)議等方式進(jìn)行質(zhì)控人員培訓(xùn)。第三章質(zhì)控過(guò)程第七條質(zhì)控計(jì)劃訂立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)依據(jù)質(zhì)控工作規(guī)劃訂立質(zhì)控計(jì)劃。質(zhì)控計(jì)劃應(yīng)明確質(zhì)控項(xiàng)目、樣本類型、樣本數(shù)量和檢驗(yàn)頻率等。質(zhì)控計(jì)劃應(yīng)依據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的特點(diǎn)和要求進(jìn)行合理調(diào)整，并確保掩蓋全部緊要的檢驗(yàn)項(xiàng)目。第八條質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)依據(jù)國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)訂立相應(yīng)的質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含參考范圍的建立、質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)定和異常結(jié)果的處理等內(nèi)容。質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和修訂，以保證其合理性和科學(xué)性。第九條質(zhì)控樣本管理醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)控樣本庫(kù)，存放質(zhì)量掌控樣本和參考料子。質(zhì)控樣本應(yīng)依照要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)、保管和使用，并定期進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)和驗(yàn)證。使用過(guò)期或質(zhì)量不合格的質(zhì)控樣本應(yīng)立刻報(bào)廢，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄。第十條質(zhì)控記錄管理醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)控記錄系統(tǒng)，記錄質(zhì)控過(guò)程和結(jié)果，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析和追溯。質(zhì)控記錄應(yīng)依照規(guī)定進(jìn)行填寫、簽字和歸檔，并保持肯定的保密性和完整性。質(zhì)控記錄的保管期限應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院的要求進(jìn)行確定。第四章質(zhì)控評(píng)估和改進(jìn)第十一條質(zhì)控評(píng)估醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控工作進(jìn)行評(píng)估。質(zhì)控評(píng)估內(nèi)容包含質(zhì)控目標(biāo)的完成情況、質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率和質(zhì)控記錄的完整性等。質(zhì)控評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)質(zhì)控人員，并訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施。第十二條質(zhì)控改進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)依據(jù)質(zhì)控評(píng)估結(jié)果，訂立質(zhì)控改進(jìn)計(jì)劃。質(zhì)控改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)包含改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)措施和改進(jìn)責(zé)任人等。質(zhì)控改進(jìn)計(jì)劃的執(zhí)行情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并及時(shí)矯正和調(diào)整。第十三條質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)溝通醫(yī)院應(yīng)鼓舞質(zhì)控人員之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)溝通和合作，推廣先進(jìn)質(zhì)控方法和經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)溝通可以通過(guò)會(huì)議、講座、研討會(huì)和病例討論等形式進(jìn)行。醫(yī)院還可以與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)和專業(yè)機(jī)構(gòu)開展質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)溝通和合作。第五章法律責(zé)任第十四條違規(guī)處理對(duì)違反本制度的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施。處理措施包含批判教育、通報(bào)批判、誡勉談話、責(zé)令改正、暫時(shí)停止執(zhí)業(yè)資格和行政處分等。第十五條法律追責(zé)若醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的違規(guī)行為涉及法律問(wèn)題，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)追究其法律責(zé)任，并搭配司法機(jī)關(guān)的調(diào)查和處理工作。第六章附則第十六條本制度的解釋權(quán)