DB32T-醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范 第2部分：門診

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14基本要求 15溝通主體 36溝通形式 37基本溝通內(nèi)容 3附錄A（資料性）門診醫(yī)患溝通用語(yǔ)示例 5參考文獻(xiàn) 6前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件為DB32/TXXXX-XXXX《醫(yī)院醫(yī)患溝通服務(wù)規(guī)范》的第2部分。DB32/TXXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分:住院；——第2部分:門診；——第3部分:院前急救和急診。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)、連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市第四人民醫(yī)院。本文件主要起草人：何新羊、陳志、高仕飛、朱春林、李娟、朱福輝、陳泉錦。引言根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章、政策、行業(yè)慣例，結(jié)合醫(yī)患溝通實(shí)踐，制定適宜的醫(yī)患溝通規(guī)范，是落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于“健全健康領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南體系”要求的重要舉措。醫(yī)患溝通的目的是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員和患者之間以患者健康為中心互動(dòng)交流，促使醫(yī)患雙方建立互信，就患者疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)決策和實(shí)施達(dá)成共識(shí)、開展合作關(guān)系。開展醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)和能力，是促進(jìn)和保障疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的基本方式，是醫(yī)療領(lǐng)域培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的重要形式。DB32/Txxxx《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》擬分為以下3個(gè)部分：——第1部分:住院，主要包括住院期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容?！?部分:門診，主要包括門診期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容?！?部分：院前急救和急診，主要包括院前急救、急診期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容。醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診范圍本文件規(guī)定了醫(yī)院門診醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、形式、基本溝通內(nèi)容。本文件適用于二級(jí)以上醫(yī)院門診期間的醫(yī)患溝通服務(wù)，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。醫(yī)患溝通doctor-patientcommunication為滿足疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等，由醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行的人際交流活動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員medicalpersonnel醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師等醫(yī)療衛(wèi)生人員。門診outpatientservice醫(yī)院內(nèi)，以一次就診為單元，在門診診間，以就診-應(yīng)診方式，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。多學(xué)科門診multidisciplinaryteamoutpatientservice醫(yī)院內(nèi)，來(lái)自三個(gè)以上相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專家組成工作團(tuán)隊(duì)，在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)出診，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，提出綜合診療意見的臨床模式。特殊檢查specialexamination特殊治療specialtreatment有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療，或由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療，或臨床試驗(yàn)性檢查和治療，或收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療?；疽?.1醫(yī)患溝通應(yīng)遵循平等、尊重、誠(chéng)信、合作原則。4.2醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)患溝通創(chuàng)造有利環(huán)境；尊重患者和醫(yī)務(wù)人員人格尊嚴(yán)，采取措施依法維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的隱私、肖像、個(gè)人信息等權(quán)益；常規(guī)開展醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)。4.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言語(yǔ)文明、通俗易懂；遵守醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律、診療規(guī)范；主動(dòng)溝通，耐心傾聽，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療決策過(guò)程，共同制定和實(shí)施醫(yī)療方案。4.4患者應(yīng)遵守醫(yī)院的診療秩序和診療制度，積極配合醫(yī)務(wù)人員的合理安排和診療；如實(shí)陳述病史，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，不欺詐、騙保，不尋求特殊醫(yī)療優(yōu)待；尊重醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)權(quán)利和勞動(dòng)，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)廉潔。溝通主體5.1醫(yī)患溝通的基本主體是醫(yī)務(wù)人員和患者。5.2患者為無(wú)民事行為能力人、限制行為能力人的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與法定代理人（監(jiān)護(hù)人）溝通；法定代理人有委托代理人的，醫(yī)務(wù)人員可與委托代理人溝通。5.3不能或不宜向患者告知的，應(yīng)與患者的近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）溝通；患者有委托代理人的，應(yīng)與委托代理人溝通。溝通形式6.1以面對(duì)面談話為主；需由患者知情的事項(xiàng)，應(yīng)向患者充分告知；需由患者決定的事項(xiàng)，應(yīng)取得患者明確同意。6.2涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)以書面形式溝通。6.3特殊情況下，可采取電話、視頻、短信等即時(shí)通訊方式。基本溝通內(nèi)容初診核對(duì)患者姓名、性別、年齡等基本資料，詢問(wèn)患者就診目的和需求；經(jīng)診療評(píng)估后初步判斷非本醫(yī)院診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)院就診。獲取患者病史資料，了解患者的健康狀況、心理狀態(tài)。向患者告知病情，及時(shí)解答患者咨詢，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療方案決策，選擇合適的醫(yī)療方案。遇急危重癥需搶救患者，實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療應(yīng)對(duì)患者的各種疾病進(jìn)行綜合評(píng)估，制定并解釋綜合診治方案。告知注意事項(xiàng)、復(fù)診要求、有情況隨診等。復(fù)診查看患者既往診療記錄，詢問(wèn)患者病情變化，治療后癥狀是否改善，有無(wú)新的情況或不適癥狀出現(xiàn)。根據(jù)治療后患者病情變化決定是否需要調(diào)整醫(yī)療方案。向患者告知用藥方法、劑量、注意事項(xiàng)。記錄病情變化及處理措施。告知注意事項(xiàng)、復(fù)診要求、有情況隨診等。特殊檢查、特殊治療7.3.1特殊檢查、特殊治療前，向患者告知特殊檢查、特殊治療的名稱、檢查或治療的目的、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂知情同意書。7.3.2告知特殊檢查、特殊治療的流程、注意事項(xiàng)、費(fèi)用及時(shí)間地點(diǎn)安排情況。7.3.3需使用醫(yī)用高值耗材、實(shí)施醫(yī)療保障基金支付外的診療項(xiàng)目、第三方機(jī)構(gòu)基因檢測(cè)的，應(yīng)專門告知并取得患者書面同意。用藥7.4.1了解患者藥物過(guò)敏史、用藥史；開具處方，告知患者藥名、適應(yīng)證、用法用量、重要不良反應(yīng)、禁忌證、用藥注意事項(xiàng)及藥物費(fèi)用，指導(dǎo)患者用藥；自費(fèi)藥品宜事先向患者告知，必要時(shí)簽署知情同意書。7.4.2提醒患者出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)停藥并就醫(yī)；有條件可提供書面或電子用藥指導(dǎo)。手術(shù)告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，包括術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方案、手術(shù)日期、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、費(fèi)用，并簽署手術(shù)知情同意書。麻醉前，向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，包括術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，并簽署麻醉知情同意書。手術(shù)結(jié)束后，告知患者手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及術(shù)后注意事項(xiàng)；如有病理學(xué)檢查的，告知獲取病理報(bào)告的相關(guān)事項(xiàng)。（資料性）門診醫(yī)患溝通用語(yǔ)示例門診醫(yī)患溝通示范用語(yǔ)：——我說(shuō)清楚了嗎？——好的，您稍等?！以俑貜?fù)一遍?！膯?wèn)題我了解了，您看這樣行嗎？——我理解您的擔(dān)心和疑慮?！惺裁床焕斫獾亩伎梢詥?wèn)我?！獮檫M(jìn)一步明確診斷，排除其他疾病可能，我們還需要進(jìn)行以下幾方面的檢查——結(jié)合您的病情，目前我們給您采取的治療方案是——相關(guān)注意事項(xiàng)我會(huì)跟您詳細(xì)說(shuō)的。門診醫(yī)患溝通忌語(yǔ)示例：——快講，哪里不好？怎么連自己的病都講不清！——去躺在檢查床上，動(dòng)作快點(diǎn)！把衣服脫掉！——醫(yī)學(xué)上的東西跟你說(shuō)了你也不懂！——你為什么不聽醫(yī)生的話？下次再這樣就不要來(lái)看病了?！蛔鰴z查，你自己倒霉。——為什么不堅(jiān)持服藥？有問(wèn)題你自己負(fù)責(zé)!——太啰嗦了，你到底想說(shuō)什么？——你是醫(yī)生？還是我是醫(yī)生??？到底誰(shuí)聽誰(shuí)的？——我已經(jīng)交代得夠清楚的了，你怎么還不明白？——我們只管看病，其他事情管不了?！灰賮?lái)，你自己定，我們不好說(shuō)?！憧戳四敲炊噌t(yī)院不也沒看好嗎？我又不是神仙。參考文獻(xiàn)[1]醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)〔2007〕45號(hào)）原衛(wèi)生部[2]病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔