血栓彈力圖臨床應(yīng)用介紹-全院

只供內(nèi)部培訓(xùn)用

血栓彈力圖（TEG）

----原理和臨床應(yīng)用

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管外科：孫文宇只供內(nèi)部培訓(xùn)用----整體層面監(jiān)測(cè)凝血功能TEG?（throbelastography）

基本原理

凝血機(jī)制和過(guò)程—內(nèi)源、外源、共同途徑模式圖-級(jí)聯(lián)反應(yīng)新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制–進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到血小板的作用體內(nèi)凝血反應(yīng)是極其復(fù)雜的反應(yīng)過(guò)程新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：?jiǎn)?dòng)-放大-擴(kuò)增對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用啟動(dòng)擴(kuò)大播散凝血機(jī)制-基于整體凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式體內(nèi)凝血過(guò)程受凝血因子活性、血小板的數(shù)量及功能、纖溶系統(tǒng)活性等多種因素共同影響。TraditionalHemostasisTests

（傳統(tǒng)出凝血檢測(cè)方法）laboratory-basedtests（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法）INR(PT)plasmaisolatedPTTplasmaisolatedaPTTplasmaisolatedACTwholebloodisolatedD-dimerplasmaisolatedFSP/FDPplasmaisolatedplateletcountplateletAggregometryTEG基本原理TEG記錄在體外條件下全血纖維蛋白聚合過(guò)程中粘彈性指標(biāo)的連續(xù)性變化，用圖形的方式全方位顯示凝血塊形成的時(shí)間、動(dòng)力學(xué)、強(qiáng)度以及隨后的溶解過(guò)程，反映不同的血漿成分以及細(xì)胞成分對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，從而能夠?qū)δδ茏龀鋈嫘栽u(píng)估。TEGwholebloodNo-isolatedROTEMwholebloodNo-isolatedTEG是什么？1948年由Hartert發(fā)明，用于實(shí)驗(yàn)研究。80年代中后期應(yīng)用于臨床。10~20min內(nèi)提供凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能和纖維蛋溶解等有關(guān)凝血和纖溶的相關(guān)信息。最早主要用于肝移植，后逐漸應(yīng)用到其他領(lǐng)域，特別心臟外科和創(chuàng)傷，近幾年，逐漸應(yīng)用到產(chǎn)科和泌尿外科，尤其涉及到需要介入治療和抗凝治療等諸多領(lǐng)域。目前TEG應(yīng)用領(lǐng)域：肝移植、心血管手術(shù)、腎移植、產(chǎn)科疾病、創(chuàng)傷、術(shù)后出血、腫瘤、輸血治療、危重患者監(jiān)測(cè)、溶栓、抗凝治療等。只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析只供內(nèi)部培訓(xùn)用R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解11只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG檢測(cè)與血液凝固過(guò)程的一致性常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血凝塊形成的速度血凝塊穩(wěn)定性12只供內(nèi)部培訓(xùn)用

凝血過(guò)程傳統(tǒng)檢測(cè)方法與TEG比較檢測(cè)基礎(chǔ)檢測(cè)血樣標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)凝血階段TEG細(xì)胞基礎(chǔ)全血全球標(biāo)準(zhǔn)化全面反應(yīng)凝血過(guò)程CCTs級(jí)聯(lián)反應(yīng)血漿需要計(jì)算INR反應(yīng)凝血過(guò)程中的一個(gè)點(diǎn)凝血四項(xiàng)無(wú)法檢測(cè)血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后產(chǎn)生的對(duì)凝血的增強(qiáng)效果。除外血管因素，TEG檢測(cè)反映了凝血的全過(guò)程，即凝血因子激活、纖維蛋白原織網(wǎng)、血小板聚集及纖維蛋白原溶解的過(guò)程。TEG完整反應(yīng)了各種參與到凝血中的成分的相互作用以及最終結(jié)果。更接近人體的生理狀態(tài)。凝血四項(xiàng)的結(jié)果都不是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化值，需要計(jì)算INR。TEG的值是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化的，質(zhì)控也是全球統(tǒng)一的。TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制R值：凝血反應(yīng)時(shí)間，指從標(biāo)本開(kāi)始檢測(cè)至描記幅度2mm所需的時(shí)間。相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，或相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過(guò)程的第一期。正常值為4~8min。TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制K值：凝血生成時(shí)間，從R終點(diǎn)到曲線幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間。相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過(guò)程的第二期，表示凝血塊形成速度，反映凝血酶分解可溶性纖維蛋白原的能力。正常值1~4min。α角：凝固角，是TEG兩條曲線開(kāi)始分叉所形成的角度，即從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表凝血酶形成的速度。α角越大，則纖維蛋白形成越快。α角反映凝血速度的快慢較R值和K值更準(zhǔn)確、敏感。TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制MA：血栓最大幅度，及描記圖上的最大幅度，或最大切應(yīng)力系數(shù)，為圖形兩側(cè)最寬距離。MA值與血小板的質(zhì)、量以及纖維蛋白原的量有關(guān)，其中血小板的影響比纖維蛋白要大，約占80%。是血小板和纖維蛋白原通過(guò)GPIIb-IIIa受體相互作用的最大值，它代表了凝血的最終產(chǎn)物-血小板栓子。MA正常值：55~73mm。TEG-圖示凝血過(guò)程機(jī)制G：凝血塊強(qiáng)度，或血栓硬度，MA值確定后的同時(shí)G值也被儀器自動(dòng)確認(rèn)。反映從最初纖維蛋白大量產(chǎn)生到纖維蛋白溶解整個(gè)過(guò)程的血塊強(qiáng)度變化。從概念上講，G是對(duì)血栓強(qiáng)度的最佳量度，因?yàn)樗从沉嗣负脱“宄煞衷谥寡^(guò)程中的作用。G值正常值：6.0~13.2d/s，G值大于正常為高凝。CI：凝血綜合指數(shù)，在TEG自動(dòng)描記和檢測(cè)中自動(dòng)報(bào)告的參數(shù)之一，直接反映整個(gè)凝血的高凝與低凝狀態(tài)，其正常值為-3~+3。G<-3為低凝，G>+3為高凝。LY30：纖溶指數(shù)，反映纖維蛋白溶解情況，即MA值確定后30min內(nèi)血凝塊幅度減少的速率，LY30>7.5%表示纖溶亢進(jìn)，其正常值0-8%。TEG-圖示正常凝血過(guò)程機(jī)制TEG-圖示抗凝狀態(tài)下凝血過(guò)程機(jī)制TEG-圖示藥物（肝素）對(duì)凝血過(guò)程影響TEG-圖示凝血因子缺乏TEG-圖示纖維蛋白原缺乏TEG-圖示血小板功能降低TEG-圖示高凝狀態(tài)（凝血酶導(dǎo)致）TEG-圖示高凝狀態(tài)（血小板）TEG-圖示高凝狀態(tài)（凝血因子+血小板雙因素）TEG-圖示繼發(fā)纖溶凝血過(guò)程亢進(jìn)

（DIC第I階段）TEG-圖示繼發(fā)纖溶凝血過(guò)程亢進(jìn)

（DIC第II階段）TEG-圖示原發(fā)纖溶亢進(jìn)TEG-圖示血小板高結(jié)合力TEG檢查采血時(shí)機(jī)術(shù)前TEG基礎(chǔ)值意義只供內(nèi)部培訓(xùn)用R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解36只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG圖形介紹只供內(nèi)部培訓(xùn)用報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)<high>和<low>提示超過(guò)范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測(cè)報(bào)告TEG技術(shù)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)方法反映凝血功能比對(duì)總結(jié)1、凝血方面：血液凝固是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)如PT、aPTT、TT、PLT及Fib等均不能反映凝血的動(dòng)態(tài)變化，而只是凝血反應(yīng)中孤立的終點(diǎn)監(jiān)測(cè)，在許多存在潛在的凝血功能障礙和持續(xù)出血患者中，傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)達(dá)不到監(jiān)測(cè)目的。而TEG能夠動(dòng)態(tài)完整地監(jiān)測(cè)凝血和纖溶整個(gè)過(guò)程，明確凝血因子和纖維蛋白原等缺乏程度，較傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)具有更高的敏感性。

血小板：其功能正常是凝血功能正常的必要條件。單純的血小板計(jì)數(shù)正常并不能反應(yīng)其功能是否正常。而TEG中的MA和G值是估計(jì)血小板質(zhì)和量并指導(dǎo)血小板輸注的最好指標(biāo)。

ACT常被用于檢測(cè)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后的肝素化效應(yīng)，但對(duì)影響凝血的其他因素不敏感，不能全面反映體外循環(huán)后的凝血狀態(tài)。肝素酶修正后的TEG能在體外循環(huán)期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提供凝血方面的早期信息，合理指導(dǎo)治療。TEG技術(shù)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)方法反映凝血功能比對(duì)總結(jié)2、纖溶方面：纖溶亢進(jìn)是圍術(shù)期出血的原因之一，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)纖溶狀態(tài)對(duì)于減少手術(shù)失血，降低輸血率具有重要意義。傳統(tǒng)的纖溶指標(biāo)，如纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體、FDP）、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）等試驗(yàn)不但耗時(shí)，且花費(fèi)高。TEG能夠快速、準(zhǔn)確地提供纖溶信息。

**但是，TEG不能鑒別與凝血不全有關(guān)的特殊因子（如vWF因子）、抑制劑或激動(dòng)劑。如果TEG掃描圖形表明凝血功能不全，它可以指導(dǎo)對(duì)FFP、血小板、血小板阻滯劑、抗纖溶藥、抗血栓藥或抗凝藥的應(yīng)用。但如果必須鑒別特殊因子，則傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)顯得更為重要。只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG?臨床應(yīng)用41只供內(nèi)部培訓(xùn)用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只供內(nèi)部培訓(xùn)用一、普通檢測(cè)、快速TEG監(jiān)測(cè)43只供內(nèi)部培訓(xùn)用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只供內(nèi)部培訓(xùn)用1、TEG指導(dǎo)成分輸血45只供內(nèi)部培訓(xùn)用“血荒”將長(zhǎng)期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國(guó)各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。46只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG輸血管理目標(biāo)：避免患者不必要的輸血；在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品；最大可能改善患者的預(yù)后TEG的優(yōu)勢(shì)：篩查凝血功能障礙的原因，指導(dǎo)成分輸血，減少輸血量早期糾正凝血功能異常，有效恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài)通過(guò)改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的臨床療效及預(yù)后47只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG指導(dǎo)臨床輸血

-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測(cè)輸血114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血隨機(jī)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行CABG的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全肝功能受損臨床組當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100,000/μL時(shí)給輸血小板當(dāng)PT>14s、APTT>1.5倍正常值時(shí)給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25mg；超過(guò)150s，給予50mg)決定是否追加魚(yú)精蛋白TEG組R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶48只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG減少心外科同種異體用血

輸血對(duì)照組TEG組P總的輸血34of52(65%)22of53(42%)0.01輸FFP16of52(31%)4of53(8%)0.002輸血小板15of52(29%)7of53(13%)0.05AnesthAnalg1999;88:312-9使用TEG指導(dǎo)合理用血，顯著節(jié)約用血49只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG指導(dǎo)Harris醫(yī)院節(jié)約用血輸注血液制品花費(fèi)比較:30位患者不使用TEG?指導(dǎo)輸血與30位患者使用TEG檢測(cè)指導(dǎo)輸血比較表(數(shù)據(jù)來(lái)源于HarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%北京阜外醫(yī)院心外科血液管理的成功經(jīng)驗(yàn)2008~2011年手術(shù)量與輸血量的比較51CABG病例指導(dǎo)成份輸血案例患者由于血小板功能低下，術(shù)后輸注魚(yú)精蛋白后出現(xiàn)少量滲血臨床醫(yī)生根據(jù)TEG所測(cè)MA值降低，遂給予1單位的血小板患者滲血緩解52CABG病例避免不必要的輸血使用魚(yú)精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板–本案沒(méi)有輸注沒(méi)有輸注血小板的原因是TEG檢測(cè)MA值為53.7，血小板功能處于正常低限等待一段時(shí)間后患者不再滲血53只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG與術(shù)前評(píng)估TEG可以用于多種凝血因子/血小板功能低下的患者的術(shù)前評(píng)估凝血因子的缺陷XII因子缺乏血管性血友病血友病….血小板功能的低下長(zhǎng)期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者監(jiān)測(cè)其對(duì)凝血功能的影響，并評(píng)估術(shù)前采取的措施是否有效。54只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG監(jiān)測(cè)先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）63歲患者，穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前診斷血友病PT13.7S,纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長(zhǎng)：68.5S，血小板計(jì)數(shù)100K×103/mm3。術(shù)前給予VIII因子及冷凝蛋白質(zhì)后檢測(cè)TEGJournalofClinicalAnesthesia15:366–370,200355只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG監(jiān)測(cè)先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）提示R值仍然延長(zhǎng)，K值也稍微延長(zhǎng)，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂再次給予冷凝蛋白質(zhì)，復(fù)查T(mén)EG。56只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG監(jiān)測(cè)先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）再次行TEG，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。遂給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重出血。JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,200357只供內(nèi)部培訓(xùn)用低體溫對(duì)凝血功能的影響常規(guī)的凝血檢測(cè)均是默認(rèn)在37攝氏度下的檢測(cè)結(jié)果，而不能反應(yīng)體溫對(duì)于凝血功能的影響；TEG能夠調(diào)整血樣本的溫度，從而模擬不同體溫條件下患者的凝血功能。BritishJournalofAnaesthesia1998；80：313-31758只供內(nèi)部培訓(xùn)用多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)輸血指南-2006英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)血小板輸注指南-2008CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用2、TEG診斷纖溶亢進(jìn)60只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

----一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常；術(shù)中失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液。AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8161只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8162只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療。AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8163只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常5h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81只供內(nèi)部培訓(xùn)用3、TEG評(píng)估外傷、手術(shù)患者深靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素研究背景在外傷后，出現(xiàn)靜脈血栓（VTE）是很常見(jiàn)的一種現(xiàn)象；由于人種和外傷嚴(yán)重程度的不同，報(bào)道的VTE發(fā)生率也不一樣；大的外傷是VTE的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，有報(bào)道指出其會(huì)增加10倍的VTE風(fēng)險(xiǎn)；頭部，胸部和下肢損傷會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)；高齡，血管受損，使用呼吸機(jī)天數(shù)增加也是主要風(fēng)險(xiǎn)因素；隨著外傷程度的加重，出現(xiàn)DVT及PE的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加很多的研究經(jīng)證實(shí)，在外傷的患者中伴有血栓事件發(fā)生率的升高。根據(jù)NTDB的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，統(tǒng)計(jì)了952242例外傷的患者，平均ISS評(píng)分為9.6分。NTDB=NationalTraumaDataBankTRANSFUSIONVolume49,December2009SupplementTEG外傷患者中的高凝現(xiàn)象，與血栓事件密切相關(guān)65例外傷的患者，ISS評(píng)分在42

±17分的患者。給予TEG及傳統(tǒng)PT，APTT檢測(cè)。TEG發(fā)現(xiàn)外傷后患者有高凝現(xiàn)象存在，而傳統(tǒng)檢測(cè)無(wú)明顯改變。以R<3.7min作為判斷高凝的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)外傷后1天有62%出現(xiàn)高凝，外傷后4天有26%出現(xiàn)高凝。68只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG檢測(cè)的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)240例進(jìn)行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)；TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MA>68mm的患者與MA68≤mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）；多因素分析發(fā)現(xiàn)，MA>68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR,1.16）；AnesthAnalg2005;100:1576–83.69只供內(nèi)部培訓(xùn)用血管外科手術(shù)患者的高凝狀態(tài)與血栓事件有關(guān)80例進(jìn)行血管外科手術(shù)的患者；使用TEG檢測(cè)研究術(shù)后血栓事件與高凝狀態(tài)的關(guān)系；術(shù)后12例患者發(fā)生了13次血栓事件（包括冠狀動(dòng)脈血栓，DVT，和血管移植血栓）；發(fā)生血栓事件的患者與未發(fā)生血栓事件的患者相比，更處于高凝狀態(tài)；AnesthAnalg1991;73:696-704只供內(nèi)部培訓(xùn)用4、TEG評(píng)估腫瘤患者深靜脈血栓

及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素

只供內(nèi)部培訓(xùn)用癌癥患者出現(xiàn)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4-6倍71淺靜脈血栓中央靜脈置管惡性腫瘤不伴化療惡性腫瘤伴化療外傷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.只供內(nèi)部培訓(xùn)用腫瘤細(xì)胞作用于內(nèi)皮細(xì)胞，單核細(xì)胞及組織因子，激活凝血72誘導(dǎo)內(nèi)皮促凝和黏附因子局部凝血活性纖維蛋白誘導(dǎo)單核細(xì)胞促凝活性多形核白細(xì)胞LancetOncol2005;6:401–10臨床優(yōu)勢(shì)快速-TEG（r-TEG）只供內(nèi)部培訓(xùn)用二、肝素酶對(duì)比監(jiān)測(cè)75只供內(nèi)部培訓(xùn)用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估76只供內(nèi)部培訓(xùn)用合理使用肝素和魚(yú)精蛋白TEG?肝素的作用未能完全逆轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)性地過(guò)多使用魚(yú)精蛋白，可能引起纖溶，造成遲發(fā)的出血。隨著血液中魚(yú)精蛋白濃度的升高，其血凝塊形成的速度減慢，出現(xiàn)纖溶的程度越高。出血風(fēng)險(xiǎn)增加AnnThoracSurg2006;81:1720–777只供內(nèi)部培訓(xùn)用肝素酶杯測(cè)試綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG能夠很好地反映使用各類(lèi)型肝素和給予魚(yú)精蛋白后的凝血狀態(tài)781.正常對(duì)照組；2.使用三種肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+魚(yú)精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+魚(yú)精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶AmJClinPathol2000;113:725-73179只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例一4月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測(cè)APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg?；菊?？為什么還在出血？是否需要申請(qǐng)輸血？80只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例一TEG檢測(cè)中81只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例一反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯檢測(cè)和普通杯檢測(cè)?；颊呙黠@是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者82只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例一雖然患者沒(méi)有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚(yú)精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。只供內(nèi)部培訓(xùn)用**TEG判斷術(shù)后患者出血原因只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG評(píng)估二次手術(shù)幾率連續(xù)監(jiān)測(cè)了270例大手術(shù)后的ICU的患者；通過(guò)TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）均給予再次手術(shù)，其中34例均證實(shí)了確是血管原因的出血。并且證實(shí)：ICU的患者通過(guò)TEG檢測(cè)為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。ISBTScienceSeries(2007)2,159–167只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例-手術(shù)原因出血TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無(wú)肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見(jiàn)明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。86只供內(nèi)部培訓(xùn)用(無(wú)肝素反彈,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者出現(xiàn)了出血，什么原因？案例-術(shù)后1小時(shí)Kaolin檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè)只供內(nèi)部培訓(xùn)用三、血小板圖監(jiān)測(cè)88只供內(nèi)部培訓(xùn)用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效。2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因。3.服用抗血小板藥物的病人手術(shù)前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。89只供內(nèi)部培訓(xùn)用氯吡格雷藥物效果存在個(gè)體差異544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性只供內(nèi)部培訓(xùn)用氯吡格雷藥效差異明顯的原因大約50%的中國(guó)人，34%的非洲美國(guó)人，25%的白人，19%的墨西哥美國(guó)人攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比心血管事件的發(fā)生率顯著增高（21.5%vs13.3%）死亡，急性心梗及中風(fēng)的發(fā)病率均高于無(wú)攜帶者，P=0.003TRITON-TIMI38：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比活性代謝產(chǎn)物減少32.4%心血管復(fù)合轉(zhuǎn)歸增加53%PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ200991只供內(nèi)部培訓(xùn)用慢性腎臟疾病血小板高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，

OR： 3.8,95%CI:1.7-8.5,p=0.001研究了306例糖尿病患者，合并使用阿司匹林和波立維兩種抗血小板藥物；按照血肌酐水平是否大于60ml/min，分成兩組；JAmCollCardiol2010;55:1139–1146.血肌酐>60ml/min血肌酐<60ml/min92只供內(nèi)部培訓(xùn)用92TEG能做什么？

抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準(zhǔn)化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時(shí)間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療-“Onesizefitsall”.未能對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層無(wú)法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時(shí)增加了重大出血風(fēng)險(xiǎn)93只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG血小板圖檢測(cè)藥物干預(yù)后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基線的血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度(可以是CKH,K,KH樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix?）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能94只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEGMapping-MAadp意義

如何解讀TEGplateletmapping的結(jié)果？抑制率？MAADP？需綜合考慮：患者的基線狀態(tài)（總的血小板功能）患者所處于的風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)（PCI、糖尿病、腎衰……）出血風(fēng)險(xiǎn)（外科手術(shù)、同時(shí)服用抗凝藥物……）只供內(nèi)部培訓(xùn)用**國(guó)外臨床研究熱點(diǎn)只供內(nèi)部培訓(xùn)用1、TEG判斷病人手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)97只供內(nèi)部培訓(xùn)用根據(jù)入院時(shí)MAADP的值，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)目前2011年ACCF∕AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。CircCardiovascInterv2012；5；261-269；MAADP﹤35mm35mm﹤MAADP﹤50mmMAADP﹥50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)只供內(nèi)部培訓(xùn)用2、TEG與創(chuàng)傷ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicineThrombelastographyandthromboelastometryinassessingcoagulopathyintraumaP?rIJohansson*,TrineStissing,LouiseBochsenandSisseROstrowskiTEG和ROTEM在創(chuàng)傷性凝血功能障礙中的作用ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicineDeathduetotraumaistheleadingcauseoflostlifeyearsworldwide,withhaemorrhagebeingresponsiblefor30-40%oftraumamortalityandaccountingforalmost50%ofthedeathstheinitial24h.Onadmission,25-35%oftraumapatientspresentwithcoagulopathy,whichisassociatedwithaseveral-foldincreaseinmorbidityandmortality.創(chuàng)傷與凝血功能障礙創(chuàng)傷后凝血異常—傳統(tǒng)觀點(diǎn)稱(chēng)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血功能障礙（trauma-inducedcoagulopathy,TIC)：作為機(jī)體生理性反應(yīng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往表現(xiàn)出凝血功能的立即激活(高凝-低凝-高凝三峰模式)；而纖溶系統(tǒng)呈現(xiàn)激活-抑制-再活化的過(guò)程。由于失血復(fù)蘇后大量凝血因子和血小板消耗和功能障礙，而且血液稀釋、低溫、酸中毒等進(jìn)一步加重，導(dǎo)致出血惡性循環(huán)。創(chuàng)傷與凝血功能障礙急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（acutetraumaticcoagulopathy,ATC）：創(chuàng)傷早期，25-35%患者在到達(dá)急診室時(shí)就存在，發(fā)生在凝血因子消耗和液體復(fù)蘇前。機(jī)理：驅(qū)動(dòng)因素—組織損傷、休克及全身低灌注，屬于促凝血因子、抗凝因子、血小板、內(nèi)皮組織、和纖維蛋白溶解失衡所致內(nèi)源性凝血功能障礙（endogenousacutecoagulopathy）。是由蛋白質(zhì)C（一種絲氨酸蛋白酶）激活介導(dǎo)，通過(guò)直接和間接兩條途徑影響凝血功能。TEG結(jié)果與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）ISS<10分，TEG往往正常。ISS10~20分：中度創(chuàng)傷，TEG常表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。ISS20~35分：重度創(chuàng)傷，TEG常表現(xiàn)為血液低凝狀態(tài)。ISS>35分：嚴(yán)重創(chuàng)傷，TEG常表現(xiàn)為原發(fā)纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。TEG在創(chuàng)傷性凝血功能障礙中的評(píng)估作用TEG結(jié)果與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)：創(chuàng)傷后機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)的目的是止血。不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的患者，其體內(nèi)凝血與抗凝的抗衡作用并不一致，TEG能夠?qū)崟r(shí)顯示出不同的結(jié)果。

P?rIJohansson*等基于10項(xiàng)TEG結(jié)果臨床研究結(jié)果顯示：A）62%~65%鈍性傷患者就診時(shí)表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，只有10%患者為低凝狀態(tài)；而隨著ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分）增高，低凝患者增加。同時(shí)采用傳統(tǒng)方法檢測(cè)結(jié)果無(wú)異常。B)ATC患者，表現(xiàn)出更高的低凝狀態(tài)，或纖溶亢進(jìn)，死亡率也隨之增高。

TEG在創(chuàng)傷性凝血功能障礙中的評(píng)估作用TEG能及時(shí)發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn)：

TEG是目前臨床唯一能夠早期發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn)的檢查手段，對(duì)于及時(shí)給予抗纖溶治療提供極大的幫助。創(chuàng)傷性凝血功能障礙的患者如存在原發(fā)纖溶亢進(jìn)，也是給予?-氨基乙酸和rFVIIa的一個(gè)指征。

TEG比較傳統(tǒng)方法在評(píng)估創(chuàng)傷中的優(yōu)勢(shì)床邊檢測(cè)、時(shí)間最短準(zhǔn)確全面對(duì)低溫、休克、酸中毒的影響比較客觀，而PT、aPTT等不能反映TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷性凝血障礙患者的復(fù)蘇治療經(jīng)典的止血性的復(fù)蘇：涉及到紅細(xì)胞、血漿、血小板及抗纖溶制劑的輸注比例。目前公認(rèn)對(duì)于創(chuàng)傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)存在危及生命大出血的患者應(yīng)該按照1：1：1的比例輸注紅C、血漿及血小板，即“損傷控制性復(fù)蘇”。但在隨后的治療過(guò)程中，常常因?yàn)槿狈τ行У膶?shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估凝血功能的方法，即“目標(biāo)指導(dǎo)性治療策略”，從而使得血液制品濫用的現(xiàn)象廣泛存在。

TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷性凝血障礙患者的復(fù)蘇治療在歐洲和美國(guó)外科領(lǐng)域，應(yīng)用TEG指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后血液制品輸注已經(jīng)超過(guò)25年，能夠減少血液制品尤其是血漿的輸注。Holcomb等對(duì)1974例創(chuàng)傷患者比較TEG與常規(guī)凝血功能試驗(yàn)在指導(dǎo)血液制品輸注方面的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ɑ在預(yù)測(cè)大量紅細(xì)胞輸注方面優(yōu)于PT/APTT或INR，在預(yù)測(cè)血漿輸注方面優(yōu)于纖維蛋白原水平，而MA在預(yù)測(cè)血小板輸注方面要優(yōu)于血小板計(jì)數(shù)。

TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷性凝血障礙患者的復(fù)蘇治療目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇治療：

定義：在TEG的指導(dǎo)下，在應(yīng)用晶體液及膠體液復(fù)蘇的同時(shí)補(bǔ)充患者所需要的不同的凝血因子成分，以達(dá)到糾正創(chuàng)傷性凝血功能障礙的目的。通過(guò)快速補(bǔ)充足量的FFP，使FFP與濃縮紅細(xì)胞的最終比例達(dá)到1:2~1:3。從對(duì)全血凝血功能的單次檢測(cè)中獲得的各種TEG值都不再是孤立的檢測(cè)值，而是所有血液成分相互作用，凝血過(guò)程連續(xù)變化的反應(yīng)。比如，凝血酶使得纖維蛋白原的氨基酸殘端暴露，以便與其他纖維蛋白原分子結(jié)合成“可溶性纖維蛋白”；而后凝血酶激活因子X(jué)III，將“可溶性纖維蛋白”轉(zhuǎn)化為“交聯(lián)的”纖維蛋白；此外，通過(guò)因子VIII與vWF結(jié)合的作用，凝血酶還可影響血小板功能，等等。相比之下，傳統(tǒng)檢測(cè)方法均為簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，而不具有此優(yōu)點(diǎn)。

TEG、創(chuàng)傷與凝血功能障礙所以，鑒于創(chuàng)傷性凝血功能障礙，尤其急性型，臨床病死率較高，早期恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估監(jiān)測(cè)及積極治療至關(guān)重要。常規(guī)血漿源性凝血功能試驗(yàn)不能精確地監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷患者凝血功能的變化并實(shí)時(shí)指導(dǎo)治療。而TEG作為目前唯一能夠全面評(píng)估全血凝血與纖溶系統(tǒng)功能的檢查手段，能夠早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者凝血功能異常并進(jìn)行目標(biāo)指導(dǎo)的治療。目前在創(chuàng)傷急救方面愈來(lái)愈顯示其重要性。

**快速-TEG（r-TEG）在外傷患者中的應(yīng)用RapidTEG介紹主要組成成分：凍干的組織因子高嶺土同時(shí)激活內(nèi)源性和外源性凝血通路，時(shí)間更短,可能更適合用于:急診科外傷后凝血功能的診斷，實(shí)時(shí)地檢測(cè)。112RapidTEG參數(shù)113AnnalsofSurgery?Volume251,Number4,April2010參數(shù)介紹ACT，正常值范圍（86-118S）：自檢測(cè)開(kāi)始至最初的纖維蛋白形成；ACT延長(zhǎng)---提示凝血因子缺乏或者血液稀釋K時(shí)間，正常值范圍（1-2min）：達(dá)到20mm振幅所需要的時(shí)間；K延長(zhǎng)---提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范圍（66-82度）：凝塊形成曲線的角度；a角度減小--提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范圍（54-72mm）：血凝塊的最大強(qiáng)度；MA減小-提示低血小板功能G值，正常值范圍（5.3K-12Kdynes/cm2）LY30，正常值范圍（0-7.5%），達(dá)到MA后30分鐘降解的比例，體現(xiàn)纖溶活性114JTrauma.2011;71:407–417RapidTEG參數(shù)：G值115G：剪切彈性模量強(qiáng)度其測(cè)量單位為dyn/cm2除以1000（軟件中顯示為Kd/sc）G=(5000MA/(100-MA))/100050mm的振幅對(duì)應(yīng)于5000dyn/cm2的G；MA值從50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G參數(shù)不僅能夠以力的單位提供血塊堅(jiān)固性的測(cè)量結(jié)果，而且比單位為mm的振幅更能反映血塊強(qiáng)度或血塊崩解的細(xì)微變化，因?yàn)樵搮?shù)是MA的指數(shù)表現(xiàn)快速TEG

RTandRTHRT-RapidTEGRTH–RapidTEGHeparinase重構(gòu)RapidTEG水20LRT360Lblood10LRapidTEGMix3XRTH360Lblood10LRapidTEGMix3X快速TEG

CRTandCRTHCRT–CitratedRapidTEGCRTH–CitratedRapidTEGHeparinase重構(gòu)RapidTEG水20LCRTH340Lblood10LRapidTEGMix3X20LCaCl2CRT340Lblood10LRapidTEGMix3X20LCaCl2r-TEG的可重復(fù)性好使用r-TEG，重復(fù)檢測(cè)12次TEG-ACT,K，a和MA的可重復(fù)性都很好118指標(biāo)檢測(cè)值CVTEG-ACT108.3±4.13.8%K50.0±0.00.0%a84.1±0.30.4%MA49.2±1.12.2%R-TEG各檢測(cè)參數(shù)的重復(fù)性r-TEG的檢測(cè)時(shí)間短

r-TEG比相對(duì)應(yīng)的普通檢測(cè)出結(jié)果的時(shí)間要短德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究研究了272例嚴(yán)重外傷的患者119檢測(cè)出結(jié)果所需的中位時(shí)間（分鐘）JTrauma.2011;71:407–417瑞士伯爾尼大學(xué)醫(yī)院的研究

-r-TEG比傳統(tǒng)TEG和傳統(tǒng)凝血檢測(cè)都要快120研究了20例多發(fā)外傷的患者，未曾使用過(guò)抗凝或者抗血小板治療其ISS評(píng)分>15分，中位值為29分，采用的非枸櫞酸樣本。至得出MA數(shù)值的時(shí)間傳統(tǒng)檢測(cè)包括PT,APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)JTrauma.2009;66:1253–1257.120外傷時(shí)患者的凝血變化介紹121在輕微的外傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；但是在嚴(yán)重的外傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)MedicalHypotheses75(2010)564–567121TEG在外傷患者中的應(yīng)用高凝患者低凝患者TEGMA值用于篩查肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者TEG各項(xiàng)參數(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)檢測(cè)，更好地預(yù)示輸血TEG-ACT預(yù)測(cè)大輸血，更好地申請(qǐng)用血TEG指導(dǎo)的輸血方案節(jié)約成分用血LY30診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，早期處理纖溶亢進(jìn)122一、高凝患者中R-TEG的應(yīng)用

-篩選肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者快速TEG(RapidTEG)可用于預(yù)測(cè)外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。

研究要點(diǎn)1225名外傷患者接受快速TEG(r-TEG)檢測(cè)。2.7%的患者出現(xiàn)PE（33人）。最大凝塊強(qiáng)度(MA)預(yù)示著出現(xiàn)PE。最大凝塊強(qiáng)度（MA)大于65mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其他患者的6倍。1232011年美國(guó)外傷協(xié)會(huì)年會(huì)的報(bào)告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克薩斯大學(xué)二、預(yù)測(cè)大的輸血

-TEG-ACT用于預(yù)測(cè)早期的大輸血124枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開(kāi)始檢測(cè)，平均需要5.5分鐘；采用遠(yuǎn)程軟件，得到及時(shí)的信息；結(jié)果ACT>128s,預(yù)示6小時(shí)內(nèi)的大輸血（超過(guò)10個(gè)單位）；P=0.01ACT<105s,預(yù)示24小時(shí)內(nèi)不需要接受輸血;P=0.04JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能夠很好地預(yù)測(cè)輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測(cè)TEG-ACT，以更好地向血庫(kù)或者其它醫(yī)院調(diào)配血液。三、1974例外傷患者的研究證實(shí)

r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)輸血需求德克薩斯大學(xué)，在1974例外傷患者中的研究結(jié)果，125ACT比PT/PTT或者INR更能預(yù)測(cè)患者的出血和紅細(xì)胞輸注。(p=0.03)a角度比纖維蛋白原定量檢測(cè)更能預(yù)測(cè)血漿的輸注(p<0.001)MA比血小板計(jì)數(shù)更能預(yù)測(cè)血小板的輸注(p<0.001)LY-30能夠很好地檢測(cè)纖溶亢進(jìn)

結(jié)論：因此r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)血液制品的使用，在外傷患者中r-TEG能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢測(cè)AdmissionRapidTEGcanreplaceconventionalcoagulationtestsintheED:Experiencewith1974consecutivetraumapatientsHolcombJB,CottonBA,etal,UTHealth,Houston,Texas125在急癥外傷病人進(jìn)入創(chuàng)傷中心后，采取血漿：血小板：紅細(xì)胞1：1：1的方式進(jìn)行輸血，待病人大出血停止后，采用Ｒ－ＴＥＧ指導(dǎo)的輸血方案進(jìn)行治療。126126目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.使用TEG后紅細(xì)胞、FFP、冷凝蛋白質(zhì)的使用出現(xiàn)了減少的趨勢(shì)

128Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.128使用TEG后FFP和紅細(xì)胞使用比例的變化129外傷后不同時(shí)間FFP和RBC的比例是有變化的，因此機(jī)械地按照1：1或者1：2的輸血比例進(jìn)行輸血是需要商榷的。129根據(jù)糾正凝血異常前后的R-TEG圖形，指導(dǎo)輸血表現(xiàn)病因TEG-ACT↑凝血酶缺乏MA↓，G值↓血小板功能失調(diào)a角↓，K值↑纖維蛋白原缺乏使用快速TEG（R-TEG），對(duì)外傷后凝血紊亂進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療的實(shí)例。該病例為一名遭槍擊導(dǎo)致右肺和肝臟大出血的病人。A圖，治療前的R-TEG圖形，ACT延長(zhǎng)-提示需要FFP，K延長(zhǎng)、a減小提示纖維蛋白原缺乏，MA減小提示低血小板功能；B圖，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案進(jìn)行治療后，圖形逐步恢復(fù)正常。丹佛醫(yī)學(xué)中心R-TEG指導(dǎo)輸血方案五、r-TEG早期診斷急性外傷后的纖溶亢進(jìn)連續(xù)觀察了14個(gè)月外傷后凝血病的患者，其中非枸櫞酸化血樣本，檢測(cè)r-TEG；EPL>15%,判斷為纖溶亢進(jìn)結(jié)果：在大輸血的患者中有34%有原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)明顯與死亡相關(guān)（P=0.027）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)在外傷后平均1h發(fā)生（1.2-95.9min）G值每下降1個(gè)單位，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)增加30%，死亡率增加10%131AnnSurg2010;252:434–444大輸血（MT）>10個(gè)單位/6h中等輸血5-9個(gè)單位/6h少量輸血<5個(gè)單位/6hN=32N=15N=14r-TEG早期診斷急性外傷后的纖溶亢進(jìn)132AnnSurg2010;252:434–444EPL<1%1<EPL<15%EPL>15%五、TEG診斷外傷患者原發(fā)性纖溶亢進(jìn)2012HYPERFIBRINOLYSISONADMISSIONISANUNCOMMONBUTHIGHLYLETHALEVENTASSOCIATEDWITHSHOCKANDPRE-HOSPITALCRYSTALLOIDADMINISTRATION

BryanACotton*MD,MPH,JohnBHolcombMDetal,UTHouston1996例

外傷患者原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的發(fā)生率為2.4%，其中76%死亡。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與晶體液的使用相關(guān)。處理的方法包括:

在LY30>3%時(shí)，使用6-氨基己酸。避免過(guò)多使用晶體液。