《藥理學(xué)》教學(xué)課件第12章-麻醉藥

第十二章

麻醉藥

1．定義：阻斷神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)，使局部組織感覺(jué)暫時(shí)消失。

2.來(lái)源與化學(xué)：可卡因---普魯卡因；

基本結(jié)構(gòu)：（1）芳香族雜環(huán)核

（2）中間連接部分

（3）烷胺基部分第一節(jié)局部麻醉藥

1.局部作用：對(duì)任何部位神經(jīng)均有局麻作用。

【作用機(jī)制】

與受體結(jié)合，引起Na+通道變構(gòu)而阻滯Na+通道。2.吸收作用:

（1）中樞作用：興奮、驚厥，昏迷、呼吸麻痹；抑制性神經(jīng)元易受影響。

（2）心血管系統(tǒng)：抑制心臟；血壓先升后降；可治療心律失常。

藥理作用

3.臨床應(yīng)用:

（1）表面麻醉

（2）浸潤(rùn)麻醉

（3）傳導(dǎo)麻醉

（4）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

（5）硬膜外麻醉藥理作用

4.不良反應(yīng):

（1）毒性反應(yīng)：中樞、循環(huán)系統(tǒng)。

（2）高敏反應(yīng)：小劑量即致毒性—高敏。

（3）過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏史、皮試。藥理作用普魯卡因（Procaine）

【作用與用途】

1.局麻：作用快、穿透力弱、毒性小、維持時(shí)間短。

2.局部封閉：治療某些損傷和炎癥。

【體內(nèi)過(guò)程】

易吸收、過(guò)血腦屏障、膽堿酯酶水解。

【應(yīng)用注意】

用量、血管收縮藥、過(guò)敏、藥物相互作用。常用局麻藥利多卡因（Lidocaine）

【作用與用途】

強(qiáng)于普魯卡因、穿透力強(qiáng)、作用快。

各種局麻；抗心律失常。

【應(yīng)用注意】

擴(kuò)散性強(qiáng)，麻醉平面不易控制；毒性發(fā)展急劇，用量控制嚴(yán)。

特殊病人禁用（如傳導(dǎo)阻滯）。常用局麻藥丁卡因（Tetracaine）

【作用與用途】

穿透力強(qiáng)、作用強(qiáng)、易吸收。

主要用于表面麻醉，不宜浸潤(rùn)麻醉。

【應(yīng)用注意】

毒性強(qiáng)、易吸收、過(guò)量或過(guò)敏者毒性嚴(yán)重。常用局麻藥一類(lèi)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能可逆性地引起不同程度意識(shí)、感覺(jué)與反射暫時(shí)消失，骨骼肌松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行的藥物。吸入全麻藥(inhalationanaesthetics)

靜脈全麻藥(intravenousanaesthetics)第二節(jié)全身麻醉藥一、吸入麻醉藥吸入性麻醉藥：揮發(fā)性液體或氣體。乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮【作用機(jī)制】（1）脂溶性學(xué)說(shuō)：脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。（2）通過(guò)與GABAA受體的特殊位點(diǎn)結(jié)合，提高GABAA受體對(duì)GABA的敏感性，Cl－通道開(kāi)放，引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。一、吸入麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快2.麻醉作用強(qiáng)3.刺激性小，不燃燒、不爆炸缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，肌松作用不佳2.擴(kuò)張腦血管，升高顱內(nèi)壓3.增加心肌對(duì)CA敏感性，誘發(fā)心律失常4.明顯松弛子宮肌，產(chǎn)后出血5.反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死評(píng)價(jià)：應(yīng)用已減少氟烷注意事項(xiàng)(1)麻醉作用較強(qiáng)，極易引起麻醉過(guò)深，出現(xiàn)呼吸抑制、心搏緩慢、心律失常等。如呼吸運(yùn)動(dòng)趨弱和肺通氣量減少，應(yīng)即給氧和人工呼吸，并迅速減淺麻醉。（2）對(duì)心肌有直接抑制作用，且易使心肌對(duì)腎上腺素及去甲腎上腺素的作用敏感，因此禁與此二藥合用，否則易引起室性心動(dòng)過(guò)速或心室性纖顫。（3）能提高病人對(duì)氯丙嗪、利血平、六甲溴胺的敏感性，故當(dāng)病人正在應(yīng)用這些藥物時(shí)，本品須慎用。（4）肝功能不全及膽道疾病患者禁用。（5）不宜用于產(chǎn)科。（6）使用時(shí)避免與銅器接觸，因可被腐蝕。特點(diǎn):1.麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒快

2.肌肉松弛良好

3.不增加心肌對(duì)CA的敏感性

4.反復(fù)應(yīng)用對(duì)肝無(wú)明顯副作用評(píng)價(jià)：目前較為常用的吸入性麻醉藥恩氟烷和異氟烷恩氟烷和異氟烷【藥理作用】

本品為吸入麻醉藥，是異氟烷的同分異構(gòu)物，作用與異氟烷相似，吸入時(shí)對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用，麻醉誘導(dǎo)較乙醚快，蘇醒迅速，有較好的肌肉松弛和止痛作用，且用藥后患者呼吸接近正常，較少發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象。本品與氟烷不同的是麻醉期間加用腎上腺素溶液，安全范圍比較大。吸入后易從肺呼出，在肝臟的代謝率很低，僅有2.4%被轉(zhuǎn)化，故對(duì)肝的毒性很小?！九R床應(yīng)用】

一般用于復(fù)合全身麻醉（此時(shí)濃度0.5%即足夠，3%為極限），可與多種靜脈全身麻醉藥和全身麻醉輔助藥聯(lián)用或合用。恩氟烷和異氟烷【不良反應(yīng)】

單用本品可輕度刺激唾液腺和呼吸道的分泌，能抑制咽喉反射；麻醉深或淺、麻醉伴有碳酸過(guò)低時(shí)，可出現(xiàn)面部、上肢肌肉陣攣性肌肉強(qiáng)直或抽搐；偶爾可引起高熱、惡心、嘔吐等。少數(shù)病人可誘發(fā)癲癇樣腦電波?！窘勺C】

禁用于癲癇患者及對(duì)含鹵素的吸入麻醉藥過(guò)敏者；肝腎功能不全者慎用。麻醉時(shí)密切觀察血壓、脈搏和呼吸的變化恩氟烷和異氟烷優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快，舒適愉快

2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)4.不燃不爆

5.對(duì)呼吸和肝、腎功能無(wú)影響缺點(diǎn)：1.麻醉效能很低

2.骨骼肌松弛不完全

3.對(duì)心肌略有抑制評(píng)價(jià)：主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥配伍使用。氧化亞氮二、靜脈全麻藥常用的靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮硫噴妥鈉(pentothalsodium):超短時(shí)麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1.起效快，iv1分鐘內(nèi)起效

2.維持時(shí)間短，腦中t1/25分鐘

3.鎮(zhèn)痛作用差，肌肉松弛不完全適應(yīng)癥：誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉，膿腫切開(kāi)引流骨折、脫臼的閉合復(fù)位。禁忌證：新生兒、嬰幼兒，支氣管哮喘者。硫噴妥鈉【用法用量】（1）靜脈麻醉一般多用5％或2.5％溶液，緩慢注入。成人，1次4～8mg／kg，經(jīng)30秒左右即進(jìn)入麻醉，神智完全消失，但肌肉松弛不完全，也不能隨意調(diào)節(jié)麻醉深度，故多用于小手術(shù)。如病人有呼吸快、發(fā)聲、移動(dòng)等現(xiàn)象，即為蘇醒的表現(xiàn)，可再注射少量以持續(xù)麻醉。劑量：1次1g（即5％溶液20ml）。（2）基礎(chǔ)麻醉用于小兒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及精神緊張病人。每次灌腸30mg／kg（多用于小兒）；或肌注，每次成人0.5g，小兒15～20mg／kg，以2.5％溶液，作深部肌注。（3）誘導(dǎo)麻醉一般用2.5％溶液緩慢靜注，1次0.3g（1次不超過(guò)0.5g），繼以乙醚吸入。（4）抗驚厥每次靜注0.05～0.1g。硫噴妥鈉【注意事項(xiàng)】（1）潮解后或配成溶液后，易變質(zhì)而增加毒性，故如安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉淀，或溶液帶顏色，即表示已變質(zhì)，不宜再用。（2）容易引起呼吸抑制及喉痙攣，故注射宜緩慢。如出現(xiàn)呼吸微弱，乃至呼吸停止，應(yīng)即停止注射。使用時(shí)必須備以氣管插管、人工呼吸機(jī)及氧氣。（3）用后無(wú)嘔吐、頭痛等副作用，但常引起喉痙攣、支氣管收縮，故麻醉前最好給予阿托品以作預(yù)防。如心搏減少，血壓降低，立即注射腎上腺素或麻黃堿。硫噴妥鈉（4）藥液不可漏出血管外或皮下。（5）休克未糾正前及心力衰竭者禁用。肝功能不全、低血壓、支氣管哮喘患者、新生兒、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能不全者慎用。（6）對(duì)巴比妥類(lèi)過(guò)敏者禁用。（7)過(guò)量解救藥為：戊四氮氯胺酮，俗稱(chēng)K粉，屬于靜脈局麻藥，臨床上用作手術(shù)麻醉劑或麻醉誘導(dǎo)劑，具有一定的精神依賴(lài)性。2001年5月9日，國(guó)家藥品監(jiān)督局將氯胺酮列入二類(lèi)精神藥品管理。氯胺酮外觀為純白色細(xì)結(jié)晶體，吸食方式為鼻吸或溶于飲料內(nèi)飲用，能興奮心血管，吸食過(guò)量可致死。目前，中國(guó)境內(nèi)的“K粉”主要來(lái)源于荷蘭。于60年代在美國(guó)發(fā)明后，曾在越戰(zhàn)中被當(dāng)作麻醉劑在野戰(zhàn)創(chuàng)傷外科中廣泛使用。濫用已有30多年的歷史。1971年，美國(guó)舊金山和洛杉磯市首先報(bào)告氯胺酮濫用病例；此后，片劑、粉劑陸續(xù)出現(xiàn)在街頭毒品黑市中。氯胺酮濫用主要在一些通宵跳舞的娛樂(lè)場(chǎng)所。光顧這些場(chǎng)所的主要是一些青年亞文化群體。1999年以來(lái)，氯胺酮流入日本、泰國(guó)和香港地區(qū)。用作毒品時(shí)稱(chēng)為K粉。氯胺酮【藥理作用】

靜注后首先進(jìn)入腦組織，腦內(nèi)濃度為血漿濃度的6.5倍。先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，故意識(shí)還部分存在，痛覺(jué)消失則明顯而完全；隨血藥濃度升高而抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。作用快速但短暫，能選擇地抑制大腦及丘腦，靜注后約30秒鐘（肌注后約3～4分鐘）即產(chǎn)生麻醉，但植物神經(jīng)反射并不受抑制。麻醉作用持續(xù)約5～10分鐘（肌注者約12～25分鐘）。一般并不抑制呼吸，但可能發(fā)生短暫的呼吸頻率減緩和潮氣量降低，尤以靜注較快時(shí)容易發(fā)生。注入后可引起一定程度的血壓上升和脈率加快，并可能引起喉痙攣。本品易通過(guò)胎盤(pán)屏障。潮氣量（Tidalvolume,VT）通常是指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。成人：8-10ml/kg,小兒：10-15ml/kg氯胺酮【適應(yīng)證】①各種小手術(shù)或診斷操作時(shí)，可單獨(dú)使用本品進(jìn)行麻醉。對(duì)于需要肌肉松弛的手術(shù)，應(yīng)加用肌肉松弛劑；對(duì)于內(nèi)臟牽引較重的手術(shù)，應(yīng)配合其他藥物以減少牽引反應(yīng)。②作為其他全身麻醉的誘導(dǎo)劑使用。③輔助麻醉性能較弱的麻醉劑進(jìn)行麻醉，或與其他全身或局部麻醉復(fù)合使用。

氯胺酮【作用特點(diǎn)】1.谷氨酸受體的特異性阻斷劑。

2.分離麻醉（保持意識(shí)清醒，又使痛覺(jué)暫時(shí)性完全消失的狀態(tài)）。

3.體表鎮(zhèn)痛明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差。

4.適用于體表小手術(shù)，燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。

5.誘導(dǎo)迅速，對(duì)呼吸影響輕，興奮心血管。氯胺酮【注意事項(xiàng)】K粉成癮后，在毒品作用下，吸食者會(huì)瘋狂搖頭，很容易搖斷頸椎；同時(shí)，瘋狂的搖擺還會(huì)造成心力、呼吸衰竭。吸食過(guò)量或長(zhǎng)期吸食，可以對(duì)心、肺、神經(jīng)都造成致命損傷，對(duì)中樞神經(jīng)的損傷比冰毒嚴(yán)重。（1）高血壓并有腦出血病史者，高血壓病人收縮壓高于21.3kPa（160mmH）或舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及嚴(yán)重心功能代償不全者忌用。（2）本品過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生呼吸抑制，此時(shí)應(yīng)施行輔助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸興奮劑。氯胺酮【注意事項(xiàng)】（3）對(duì)咽喉或支氣管的手術(shù)或操作，不應(yīng)單用本品，必須加用肌肉松弛劑。（4）麻醉恢復(fù)期中少數(shù)病人出現(xiàn)惡心或嘔吐，個(gè)別病人可呈現(xiàn)幻夢(mèng)、錯(cuò)覺(jué)甚至幻覺(jué)，有時(shí)并伴有譫妄、躁動(dòng)現(xiàn)象，為減少此種不良反應(yīng)，需避免外界刺激（包括語(yǔ)言等），必要時(shí)靜注少量短效巴比妥（但注意巴比妥與本品不可使用同一注射器）氯胺酮三、復(fù)合麻醉同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿(mǎn)意的外科手術(shù)條件。1．麻醉前給藥（Premedication）手術(shù)前一晚服安眠藥：苯巴比妥或地西泮術(shù)前30分鐘注射： 苯巴比妥鈉 阿托品 阿片類(lèi)2．基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）

廣義的麻醉前用藥，術(shù)前肌注大劑量的巴比妥鈉，使病人進(jìn)入深睡狀態(tài)。但對(duì)疼痛仍有反應(yīng)，所以需加其他麻醉藥。3．誘導(dǎo)麻醉（inductionofanesthesia）用誘導(dǎo)期短的硫賁妥鈉或N2O使病人迅速進(jìn)入外科麻醉期，然后改用其他藥維持。4．合用肌松藥：麻醉時(shí)加用琥珀膽堿三、復(fù)合麻醉5．低溫麻醉（hypothermalanesthesia）低溫條