急診科心跳呼吸驟?；颊咦o(hù)理查房

急診科心跳呼吸驟?；颊咦o(hù)理查房房林曉心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時(shí)搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護(hù)士能否在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并實(shí)施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進(jìn)行心搏驟停的護(hù)理查房。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗死早期。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強(qiáng)電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴(yán)重酸中毒等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴(yán)重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點(diǎn)三十分因“意識(shí)不清5分鐘”送入我院急診科。

病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時(shí)患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。血壓測(cè)量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測(cè)出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對(duì)光反射消失。Gcs評(píng)分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療?；颊哂?8點(diǎn)43分頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對(duì)光反射遲鈍。9點(diǎn)05分轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級(jí)生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測(cè)F心室纖顫的治療第3期長(zhǎng)期生命維持G確認(rèn)心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化做好標(biāo)注：記錄插管深度觀察呼吸機(jī)工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項(xiàng)參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測(cè)患者血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強(qiáng)護(hù)理：口腔、皮膚、眼睛護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。護(hù)理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時(shí)翻身叩擊背部護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化：專人監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時(shí)測(cè)量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護(hù)欄以及警告牌的使用，加強(qiáng)巡視?？谇蛔o(hù)理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。護(hù)理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時(shí)翻身改變患者體位護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。護(hù)理措施遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護(hù)理：做好標(biāo)示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時(shí)清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補(bǔ)液：先晶后膠，先鹽后糖嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度記錄24小時(shí)出入量遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)密觀察病情變化即使匯報(bào)醫(yī)生相關(guān)護(hù)理問題排便異常、尿失禁尿儲(chǔ)留：與意識(shí)障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識(shí)的缺乏預(yù)感性悲哀保持氣道通暢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)生活護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化個(gè)人隱私的保護(hù)培養(yǎng)患者自理能力維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測(cè)中心靜脈壓心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對(duì)于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進(jìn)痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，加?qiáng)氧療護(hù)理應(yīng)用脫水機(jī)治療腦水腫：甘露醇改善腦細(xì)胞代謝，增進(jìn)供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者如何在極短時(shí)間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；三是血壓監(jiān)測(cè)不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。病人意識(shí)突然喪失和摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。心肺復(fù)蘇成功指標(biāo)：①大動(dòng)脈處（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）可觸及搏動(dòng)；②發(fā)紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；③收縮壓>

90mmHg；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。謝謝

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。43HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡44如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通48做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識(shí)，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價(jià)值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會(huì)和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人”優(yōu)點(diǎn)

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度59護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值感存在的問題：1、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足