缺血性腦血管病

缺血性腦血管病

ischemiccerebrovasculardisease腦的血管解剖缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病的病理生理缺血性腦血管病的病因分型缺血性腦血管病的治療其他相關(guān)問(wèn)題腦的血管解剖缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素生來(lái)俱有難以改變：如性別、年齡家族史、氣溫和季節(jié)個(gè)體生活方式，是可以控制的：如吸煙、酗酒和高鹽攝入可以調(diào)節(jié)或治療的：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、高血粘狀態(tài)和肥胖缺血性腦血管病的病理生理缺血性腦血管病的病理生理缺血半暗帶：處于電衰竭與能量衰竭之間，腦細(xì)胞處于休眠或半休眠之間的狀態(tài)。一般認(rèn)為：半暗帶在缺血后1小時(shí)出現(xiàn)，通常可持續(xù)存在6—24小時(shí)左右,有很少一部分患者在數(shù)天之后仍可檢測(cè)到半暗帶的存在。治療時(shí)間窗（TTW）：半暗帶區(qū)恢復(fù)血流，則可恢復(fù)正常的神經(jīng)功能。再灌注治療：再灌注損傷缺血性腦血管病的病因

——TOAST分型缺血性腦血管病的病因

——CISS分型缺血性腦血管病的病因還需要的檢查：心電圖心臟彩超TCD血液檢查DSA腰椎穿刺……缺血性腦血管病分類TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）診斷:癥狀、體征、危險(xiǎn)因素……鑒別診斷：癲癇；暈厥；梅尼埃病治療腦梗死：缺血性腦卒中，診斷：癥狀、體征、危險(xiǎn)因素鑒別診斷腦梗死的治療超早期：溶栓、血管內(nèi)治療急性期：腦保護(hù)治療，抗血小板治療一般治療：并發(fā)癥的預(yù)防和處理：腦水腫、消化道出血、感染、內(nèi)環(huán)境的控制等。營(yíng)養(yǎng)治療生命支持血壓、血糖的管理恢復(fù)期治療控制危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療溶栓治療適應(yīng)證：

①年齡18～80歲②臨床診斷急性缺血性卒中③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間<4.5小時(shí)④腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血⑤患者或其家屬簽署知情同意書發(fā)病：患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間溶栓治療禁忌證①有活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)，顱內(nèi)出血的診斷沒(méi)有排除，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善③發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定時(shí)，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時(shí)間超過(guò)4.5小時(shí)

④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致

⑤

既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史⑥最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7

天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)＜

100,000/mm3，48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療并且

APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療(如華法令)并且INR>1.5⑧血糖＜2.7mmol/L，⑨嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg

⑩CT已顯示早期腦梗死低密度＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）溶栓并發(fā)癥溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性腦出血是致死性的梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞血管內(nèi)治療

對(duì)MCA等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)(椎－基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗)，經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療或者取栓治療。動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同有靜脈溶栓禁忌證的患者，或者

超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗（4.5h）的患者動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)6h，后循環(huán)24h。取栓和/或直接支架置入：前循環(huán)8h，后循環(huán)可延長(zhǎng)至24h。缺血性腦血管病的治療大動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈硬化性穿支動(dòng)脈閉塞低灌注/血栓清除率下降動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞混合機(jī)制抗血小板治療抗動(dòng)脈硬化治療（強(qiáng)化他汀……）改善灌注（擴(kuò)容、支架）缺血性腦血管病的治療心源性缺血性腦血管病的治療抗動(dòng)脈硬化抗血小板凝集控制危險(xiǎn)因素穿支動(dòng)脈病TIA的ABCD2評(píng)分12:31TIA的手術(shù)治療卒中單元（strokeunit）指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育

閉鎖綜合征(locked-insyndrome)基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識(shí)清醒，可通過(guò)睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿Weber綜合征稱為大腦腳綜合征或者大腦腳底綜合征。最核心的損傷在于動(dòng)眼神經(jīng)+錐體束，表現(xiàn)為病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和病變對(duì)側(cè)的中樞性面舌癱+肢體偏癱。

腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）

基底動(dòng)脈短旋支閉塞:同側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱Foville綜合征（福維爾綜合征）：基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞，

同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)共軛運(yùn)動(dòng)不能

基底動(dòng)脈尖綜合征(topofthebasilarsyndrome)基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲

延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrome)由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致臨床表現(xiàn)為：①眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損)②同側(cè)Honer征(下行交感神經(jīng)纖維受損)③交叉性感覺(jué)障礙：同側(cè)面部痛、溫覺(jué)障礙(三叉神經(jīng)脊束核受損)和對(duì)側(cè)肢體的感覺(jué)障礙(脊髓丘腦束受損)④飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞、咽反射減低(疑核、舌咽、迷走神經(jīng)的傳出纖維受損)⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)

分水嶺腦梗死(CWSI)：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶(borderzone)腦梗死多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性