循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭

循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)······心力衰竭得概念各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力低下而引起得一組臨床綜合征。在靜脈回流量前提下,心臟得收縮和/或舒張能下降,引起心排血量減少,組織器官灌不足,不能滿足機(jī)體代謝需要,同時(shí)伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血得臨床病理生理綜合征。

心力衰竭就是大多數(shù)心血管疾病得最終歸宿也就是最主要得死亡原因,就是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性得心血管疾病之一。我國成人心衰患病率為0、9%(2003年抽樣統(tǒng)計(jì))全美大約有500萬心衰病人,心衰得年增長數(shù)為55萬(美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告)我國引起慢性心衰得病因以冠心病居首位高血壓有明顯上升,而風(fēng)濕性心臟病下降心衰得早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后前言心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭類型心臟負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重/前負(fù)荷(volumeoverload)

二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

2、壓力負(fù)荷過重/后負(fù)荷(pressureoverload)

高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄

潘金蓮:前夫、后夫、不給力基本病因關(guān)心前夫評價(jià)提刀宰肥羊原發(fā)性心肌損害缺血性心臟病(ischaemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心肌炎(myocarditis)心肌代謝障礙性疾病

1、感染:最常見、最重要2、心律失常3、生理或心理壓力過大4、妊娠和分娩5、血容量增加6、其她誘因失代償Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神經(jīng)體液得代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

病理生理代償機(jī)制腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素

Ⅱ血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流體液因子得改變心房利鈉肽(ANP)與腦鈉肽(BNP)精氨酸加壓素內(nèi)皮素病理生理心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展得基本機(jī)制心肌細(xì)胞得能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量得利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降病理生理心力衰竭——神經(jīng)體液得代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)

呼吸困難dyspnoea-勞力性呼吸困難exertionaldyspnoea(最早)-夜間陣發(fā)性呼吸困難paroxysmalnocturnal(最典型)

dyspnoea-端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血

haemoptysis臨床表現(xiàn)左心衰竭

疲乏、虛弱fatigueandweakness

頭暈dizziness

尿少

oliguria交替脈:“焦作”左心衰竭臨床表現(xiàn)

低血壓hypotension

發(fā)紺cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒張期奔馬律diastolicgallop

兩側(cè)肺底濕啰音bilateralbasalcrepitations左心衰竭臨床表現(xiàn)

消化道癥狀:上腹部不適、畏食等

epigastricdisfortandanorexia

呼吸困難

dyspnoea

水腫edema:凹陷、對稱、下肢

頸靜脈怒張

jugularveindistention

肝頸靜脈回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

右心衰竭臨床表現(xiàn)全心衰竭腹部腫脹或與食欲不振呼吸氣促肢體水腫活動(dòng)無耐力呼吸困難導(dǎo)致夜間睡眠差咳嗽和咯泡沫痰夜間排尿頭暈,記憶力下降三水兩大及其她三水:水腫、胸水、腹水兩大:肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張其她:右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺ClassⅣ不能從事任何體力活動(dòng)ClassⅢClassⅡClassⅠ體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)輕度受限。日?；顒?dòng)不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級NYHA分級得優(yōu)缺點(diǎn)簡便易行僅憑病人得主觀陳述,有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距只能反映當(dāng)時(shí)得心功能狀況,不能反映預(yù)后心功能分級心力衰竭分期(ACC/AHA,2001)

心衰分期特點(diǎn)A期B期C期D期無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀,但有發(fā)生心衰得高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變,如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低,但無心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預(yù)治療得難治性心力衰竭。盡管采用強(qiáng)化藥物治療,但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀,常反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院高危心衰二無:無癥狀,無結(jié)構(gòu)改變有結(jié)構(gòu)改變,無癥狀二有,有癥狀有結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)頑固性心衰,需特殊治療,尋找病因6分鐘步行試驗(yàn)

要求病人在平直得走廊里盡可能快地行走,測定6分鐘得步行距離結(jié)果:＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m輕度心衰血液檢查胸片心臟超聲(UCG):LVEF

、E/A放射性核素檢查心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查BNP和NT-proBNP血常規(guī)Fullbloodcount電解質(zhì)Electrolytes肝功能Liverfunction腎功能Renalfunction血?dú)夥治鯝rterialbloodgases實(shí)驗(yàn)室及其她檢查胸部X線片---心臟擴(kuò)大胸部X線片---肺淤血

超聲心動(dòng)圖(UCG)

評價(jià)心功能心臟擴(kuò)大:左房和/或左室擴(kuò)大收縮功能下降:射血分?jǐn)?shù)(EjectionFraction)EF<50%舒張功能下降:E/A比值下降(>1、2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)左心房壓(LAP)肺動(dòng)脈壓(PA)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)動(dòng)脈血壓(ABP)建立心衰從“防”到“治”得全面理念防止和延緩心衰得發(fā)生緩解臨床心衰病人得癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率治療要點(diǎn)病因病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及其她檢查心功能分級（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗(yàn)診斷診斷要點(diǎn)病因治療基本病因得治療消除誘因治療要點(diǎn)利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑:美托洛爾

正性肌力藥物:洋地黃非洋地黃:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)

5、消心痛藥物治療排鉀類氫氯噻嗪(雙克)呋塞米(速尿)吲達(dá)帕胺利尿劑diuretics保鉀類螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米諾利

排鈉排水減輕心臟得容量負(fù)荷。氯沙坦腎素血管緊張素系統(tǒng)(ReninAngiotensinAldosteroneSystem,RAAS)

抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性,改善和延緩心室重塑,維護(hù)心肌功能。β受體阻滯劑從小劑量開始,然后逐漸增加劑量,適量長期維持常用藥物:比索諾爾、美托洛爾、卡維地洛比美卡β2受體激動(dòng)劑β1受體阻滯劑

地高辛(Digoxin)中度心衰得維持治療,維持量法給藥,口服毛花苷丙(西地蘭),注射急性心衰或慢性心衰加重時(shí),尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者毒毛花苷K急性心衰洋地黃(Digitalis)心衰伴房顫、心腔擴(kuò)大金標(biāo)準(zhǔn)藥物(首選)→洋地黃洋地黃(Digitalis)制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1、6d0、125-0、25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0、2-0、4mg/次,24h總量可達(dá)0、8-1、2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0、5-1h22h0、25mg/次,24h總量可達(dá)0、5-0、75mg腎治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)案例患者許某,男76歲,診斷為“擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭”,長期服用美托洛爾、華法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治療。3周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,氣喘加重,咳粉紅色泡沫樣痰,右側(cè)高枕臥位入睡,伴咳嗽、咳白痰,痰量較多。納差,腹脹,近期體重增加明顯。既往有高血壓病史10年余,血壓控制良好。有吸煙史20余年,每天1包,已戒煙2年。身體評估:脈搏70次/分,血壓105/60mmHg,神志清楚,精神差,查體基本合作?？诖桨l(fā)紺,雙側(cè)頸靜脈怒張,雙肺呼吸音減弱且以右下肺較明顯,雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心率88次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等。腹部膨隆,移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫明顯,四肢末稍溫度低。心電圖:心房顫動(dòng)。病史

患病與診治經(jīng)過,病情就是否有加重趨勢目前病情與一般情況心理-社會(huì)狀況Nursingassessment護(hù)理評估身體評估

一般狀態(tài):發(fā)紺、頸靜脈怒張心肺:啰音、心臟大小、心率、奔馬律其她:肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水

Nursingassessment護(hù)理評估有關(guān)檢查

胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖

BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鯪ursingassessment護(hù)理評估氣體交換受損(ImpairedGasExchange)與左心衰竭致肺淤血關(guān)體液過多(Excess

FluidVolume)與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、

低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力(ActivityIntolerance)與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒Nursingdiagnosis護(hù)理診斷氣體交換受損1、目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善發(fā)紺消失肺部啰音消失血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍護(hù)理目標(biāo)與措施2、措施氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施(1)休息與體位(2)給氧(3)用藥護(hù)理

-ACEI:干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

-β受體阻滯劑:液體潴留和心衰惡化、疲乏、低血壓、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯(4)控制輸液速度和總量(5)病情觀察體液過多目標(biāo):能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃水腫、腹水減輕或消失皮膚完整,不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施:(1)體位(2)飲食護(hù)理

-低鹽清淡易消化飲食,少量多餐

-食鹽＜5g/d,限制含鈉量高得食物

-控制液體入量(3)使用利尿劑得護(hù)理(4)皮膚護(hù)理:預(yù)防壓瘡得發(fā)生(5)監(jiān)測:體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)無耐力目標(biāo):能說出限制最大活動(dòng)量指征,遵循活動(dòng)計(jì)劃,

主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施(1)制定活動(dòng)計(jì)劃:依據(jù)心功能個(gè)體化得運(yùn)動(dòng)方案循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量(2)活動(dòng)過程中監(jiān)測護(hù)理目標(biāo)與措施ClassⅣ不能從事任何體力活動(dòng)ClassⅢClassⅡClassⅠ體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)輕度受限。日常活動(dòng)不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級Planning潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒得表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒,得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制預(yù)防措施:個(gè)體差異,洋地黃禁忌癥密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)

心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒得處理

-立即停藥,先看鉀

-血鉀低,先補(bǔ)鉀,停用排鉀利尿劑-血鉀不低,快速心率失常苯妥因鈉(首選)或利多卡因

-嚴(yán)禁電復(fù)律,緩慢性心率失常給予阿托品/臨時(shí)起搏護(hù)理目標(biāo)與措施措施:目標(biāo):1、有皮膚完整性受損得危險(xiǎn)2、焦慮3、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量其她護(hù)理診斷

疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測健康指導(dǎo)

指心衰得癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重得一種臨床綜合征臨床上以急性左心衰竭較為常見多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克就是嚴(yán)重得急危重癥急性心力衰竭肺水腫

病情發(fā)展極為迅速、十分危重突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸咳嗽,咳大量粉紅色泡沫樣痰(pinkfrothysputum)窒息感、極度煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺,大汗,皮膚濕冷兩肺滿布濕啰音和哮鳴音血壓下降甚至休克臨床表現(xiàn)急性心力衰竭1、體位:坐位,雙腿下垂,四肢輪流三肢結(jié)扎法,注意安全氧療:吸入高流量(6～8L／min)氧氣,加入20%~30%乙醇濕化給氧3、用藥護(hù)理:迅速開放兩條靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效與副作用:血壓高:硝普鈉血壓低:西地蘭不高不低:呋塞米不能用ACEI/ARE/β受體阻滯劑:因?yàn)槠鹦幚砑毙宰笮乃ソ叨俗?腿下垂,強(qiáng)心利尿打嗎啡,血管擴(kuò)張氨茶堿,

酒精吸氧來治療。處理急性左心衰竭4、機(jī)械輔助治療5、病情監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖,血電解質(zhì)、血?dú)夥治龊粑l率、深度,意識,精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音得變化6、心理護(hù)理7、基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理

處理急性左心衰竭左室肥大心肌病心肌重塑有癥狀心衰無癥狀得左室功能不良冠心病/代謝綜合征糖尿病高血壓有癥狀得心衰:只就是冰山一角小結(jié)洋地黃禁忌癥

肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰;二度高度房室阻,預(yù)激低鉀不應(yīng)該。洋地黃毒性反應(yīng)新出現(xiàn)得心律失常:室性期前收縮,二聯(lián)律或三聯(lián)律(最常見)、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速消化系統(tǒng)癥狀(最早出現(xiàn)):納差、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):黃視、綠視等特征性表現(xiàn):“有快(快速心律失常)有慢(房室傳導(dǎo)阻滯)”ECG特點(diǎn):ST段魚鉤樣改變(只能說明服用過洋地黃)早期診斷及時(shí)停藥就是治療得關(guān)鍵練習(xí)1、患者女性,50歲因胸悶、咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少就診,既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄?？紤]患者出現(xiàn)了心力衰竭,在飲食護(hù)理上患者要低鹽飲食,其原因就是

A、提高心肌收縮力

B、減輕腎臟負(fù)擔(dān)

C、減輕肺水腫

D、減少液體潴留

E、避免肝臟受損練習(xí)2、患者女性,50歲。因胸悶、咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少就診。既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄?？紤]患者出現(xiàn)了心力衰竭,下列檢查不能反映心功能狀態(tài)得就是

A、X線檢查

B、超聲心動(dòng)圖

C、胸部CT

D、放射性核素檢查

E、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

練習(xí)3、患者女性,70歲,患有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、慢性心力衰竭。進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療,在使用洋地黃藥物時(shí),要注意患者有無禁忌證。下列屬于應(yīng)用洋地黃類藥物禁忌證得疾病就是

A、充血性心力衰竭

B、三度房室傳導(dǎo)阻滯

C、心房顫動(dòng)

D、室上性心動(dòng)過速

E、心房撲動(dòng)

練習(xí)4、患者女性,68歲。入院診斷:慢性心力衰竭,遵醫(yī)囑服用地高辛每日0、125mg,某日患者將白墻看成黃墻,提示患者出現(xiàn)

A、心衰好轉(zhuǎn)征象

B、心律恢復(fù)正常

C、洋地黃藥物中毒

D、血鉀過低

E、血鈉過高

練習(xí)5、患者男性,50歲。既往高血壓病史10年,1個(gè)月前出現(xiàn)疲乏癥狀,近日出現(xiàn)勞力性呼吸困難,經(jīng)休息后緩解,患者最可能出現(xiàn)A、慢性左心衰竭B、急性肺水腫C、高血壓危象D、慢性右心衰竭E、急性左心衰竭練習(xí)6、患者女性,50歲。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困難加重,既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫(yī)生考慮患者有急性左心衰,進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療,利尿劑得最佳使用時(shí)間就是A、早晨B、中午C、下午D、傍晚E、夜間練習(xí)7、患者男性,65歲,間斷胸悶1周,1天前于夜間突然被迫坐起,頻繁咳嗽,嚴(yán)重氣急,咳大量粉紅色泡沫痰,既往患冠心病十年?？紤]該患者發(fā)生了左心衰、急性肺水腫,給氧方式應(yīng)采用A、高流量,20％～30％乙醇濕化B、低流量,30％～50％乙醇濕化C、高流量,10％～20％乙醇濕化D、低流量,10％～20％乙醇濕化E、持續(xù)低流量給氧練習(xí)8、患者女性,78歲。因間斷胸悶1周,1天前于夜間突然被迫坐起,頻繁咳嗽,嚴(yán)重氣急?？却罅糠奂t色泡沫痰,既往患冠心病十年?？紤]其發(fā)生左心衰、急性肺水腫,為減輕呼吸困難首先應(yīng)采取得護(hù)理措施就是A、高濃度吸氧B、利尿、低鹽飲食C、端坐,雙腿下垂D、平臥,抬高雙腿E、皮下注射嗎啡練習(xí)9、導(dǎo)致左心衰竭癥狀得原因主要就是A、高血壓B、肺循環(huán)淤血C