上消化道出血的診斷治療

上消化道出血的診斷治療正常得食管、胃、十二指腸黏膜

(1)正常得食管、胃、十二指腸黏膜

(2)胃得解剖上消化道出血得病因上消化道疾病門靜脈高壓引起得食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織得疾病全身性疾病

上消化道出血得病因

一、上消化道疾病食管疾病

食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管潰瘍、食管腫瘤、食管損傷(食管賁門粘膜撕裂綜合癥、物理化學(xué)性損傷)胃、十二直腸疾病

消化性潰瘍、胃泌素瘤、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病變)、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、殘胃癌、吻合口、殘胃糜爛),其她疾病(重度鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃十二指腸克隆病、胃十二指腸結(jié)核)上消化道出血得病因

二、門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門靜脈高壓性胃病食管靜脈曲張食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

1、反流性食管炎食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

2、食管癌11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

3、食管粘膜血腫胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍胃潰瘍胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍十二指腸潰瘍胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍復(fù)合多發(fā)潰瘍胃十二指腸疾病

二、胃癌(1)胃十二指腸疾病

二、胃癌(2)胃十二指腸疾病

急性糜爛出血性胃炎:NASID類藥物引起得以胃竇部位多見,應(yīng)激引起得以胃體、胃底部位多見胃十二指腸疾病

多與急性糜爛出血性胃炎同時(shí)伴在得十二指腸霜降樣潰瘍胃十二指腸疾病胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病變上消化道鄰近器官或組織得疾病膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病,膽囊或膽管癌,術(shù)后膽總管引流管造成得膽道受壓壞死,肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰主動(dòng)脈瘤破入食管、胃、十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破乳食管全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張,彈性假黃瘤,動(dòng)脈粥樣硬化血液病血友病,血小板減少性紫癜,血友病,彌散性血管內(nèi)凝血及其她凝血機(jī)制障礙尿毒癥結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其她血管炎急性感染流行性出血熱,鉤端螺旋體病等應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷消化道出血得臨床表現(xiàn)嘔血與黑便就是消化道出血得特征性表現(xiàn),出血后均有黑便,出血部位在幽門以上得常伴嘔血,但出血量較小時(shí)亦可無嘔血,反之,油門一下出血如果出血量大,速度快,可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣,如果出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合及嘔出,則為鮮紅或有血塊,黑糞成柏油樣,粘稠而發(fā)亮,當(dāng)出血量大時(shí),血液在腸道內(nèi)推進(jìn)快,分辨課程暗紅甚至鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力,突然起立后發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重得呈休克狀態(tài),表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等,血壓下降、脈壓差變窄、心率加快、休克未改善時(shí)尿量減少。消化道出血得臨床表現(xiàn)貧血和血象變化

急性大量出血時(shí)均有失血性貧血,但在出血早期可無明顯變化,再出血后組織液滲入血管內(nèi),使血液稀釋,一般需3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血,出血后24-72小時(shí)血液稀釋至最大限度。

急性失血患者為正細(xì)胞正色素性貧血,出血后骨髓有明顯代償性增生,可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血,慢性失血?jiǎng)t呈消息報(bào)低色素性貧血,出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)性升高。上消化道大量出血2-5小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)(10-20)×109/L,血止后2-3天恢復(fù)正常,但在肝硬化患者,若同時(shí)有脾亢,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。消化道出血得臨床表現(xiàn)發(fā)熱多在出血內(nèi)24小時(shí)出現(xiàn)低熱,赤血3-5天降至正常,引起發(fā)熱得原因不清楚,可能與周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫中樞功能障礙等因素有關(guān)。氮質(zhì)血癥出血后由于大量血液蛋白質(zhì)得消化產(chǎn)物在倡導(dǎo)被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)升高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時(shí)可升高24-48小時(shí)可大高峰,大多不超出14、3mmol/L,3-4天降至正常,對(duì)于氮質(zhì)血癥升高超過3-4天或明顯升高超過17、9mmol/L,若活動(dòng)性出血控制,且血容量糾正而尿量仍少,應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)火原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。上消化道出血得診斷診斷得確立

根據(jù)嘔血、黑便、和失血性周圍循環(huán)衰竭得臨床表現(xiàn),嘔吐物或黑糞試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積下降得實(shí)驗(yàn)室證據(jù),可做出上消化道出血得診斷,但需要注意以下情況

(一)排除消化道以外得出血因素1、排除來自呼吸道出血2、排除來自耳、鼻、咽喉部出血3、排除進(jìn)食引起得黑便動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑上消化道出血得診斷(二)判斷就是上消化道出血還就是下消化道出血上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便,此時(shí)若不伴嘔血,常難于下消化道出血鑒別,應(yīng)在病情穩(wěn)定后做急診胃鏡檢查,高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血,如果血在腸道內(nèi)停留時(shí)間久亦變現(xiàn)為黑便,應(yīng)先行胃鏡檢查排除上消化道出血后,再行下消化道出血得相關(guān)檢查。上消化道出血得診斷出血嚴(yán)重程度得估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)得判斷成人每日消化道出血＞5-10ml,分辨潛血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性,50-100ml出現(xiàn)黑便,胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血,一次出血量不超過400ml,因輕度得得血容量減少可有組織液及脾臟儲(chǔ)血補(bǔ)充,一般不引起全身癥狀,出血量超過400-500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,頭暈、心慌、乏力。短時(shí)間內(nèi)超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴(yán)重程度得估計(jì)最有價(jià)值得指標(biāo)就是血容量減少所導(dǎo)致得周圍循環(huán)衰竭得臨床表現(xiàn),而周圍循環(huán)衰竭就是急性大出血導(dǎo)致死亡得直接原因。上消化道出血得診斷血壓和心率就是監(jiān)測(cè)得關(guān)鍵指標(biāo),需動(dòng)態(tài)觀察,綜合其她指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為作為血壓下降(幅度大于15-20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分鐘),已提示血容量不足,就是緊急輸血得指征。若收縮壓低于90mmHg,心率大于120次/分鐘,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài),屬嚴(yán)重大量出血,需積極搶救。上消化道出血得診斷出血就是否停止得判斷

腸道內(nèi)積血需經(jīng)三日左右排盡,不能以黑便作