《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀

心內2024年3月發(fā)布《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀慢性HFrEF的藥物治療慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療慢性HFimpEF的治療慢性HFmrEF的治療慢性HFpEF的治療CONTENTS慢性HFrEF的藥物治療301利尿劑腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）β受體阻滯劑MRASGLT2i可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑伊伐布雷定洋地黃類藥物其他藥物治療目標改善臨床癥狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。目標推薦意見限鈉（<3g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。對嚴重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者水攝入量應<2L/d。一、利尿劑有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C）。1.適應證無液體潴留的癥狀及體征；已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應；痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或對口渴不能正常反應，已使用細胞色素P4503A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；無尿。2.禁忌證根據患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應呈線性關系。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。3.應用方法準確評估患者的容量狀態(tài)，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關鍵和基礎。劑量過大：不恰當地大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險。劑量不足：利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應，增加β受體阻滯劑的不良反應。注意事項：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧校瑧眠@些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。一、利尿劑4.不良反應及處理不良反應處理電解質丟失血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L應采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經深靜脈補鉀。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓首先應區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤血癥狀及體征，應先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應調整其他擴血管藥物（如硝酸酯）的劑量。腎功能惡化利尿劑治療中可出現腎功能損傷（血肌酐升高），應分析可能的原因并進行處理：①利尿劑不良反應，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風險。高尿酸血癥可考慮生活方式干預和加用降尿酸藥，痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應主要是口渴和高鈉血癥。注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。選中水印可直接刪除一、利尿劑藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量（mg）每日最大劑量（mg）襻利尿劑呋塞米20~40mg，1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg，1~2次/d1~410托拉塞米10mg，1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg，1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg，1次/d2.5~1020吲達帕胺2.5mg，1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg，1次/d5~10a/10~20b20氨苯蝶啶25a/50bmg，1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg，1次/d1530治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量表5注：HFrEF為射血分數降低的心力衰竭；a與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）合用時的劑量；b不與ACEI或ARB合用時的劑量二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）推薦在HFrEF患者中應用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素?血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。1.ARNI1、適應癥2、禁忌證對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。1）有血管神經性水腫病史；2）雙側腎動脈嚴重狹窄；3）妊娠婦女、哺乳期婦女；4）重度肝功能損害（Child?Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；5）已知對ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）3、應用方法沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg，2次/d，包括下列患者：新診斷的心衰患者；未服用過ACEI或ARB的患者；既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；收縮壓100~110mmHg的患者；中度肝功能損害（Child?Pugh分級B級）患者；年齡≥75歲的老年人。對于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg，2次/d。對于以下人群起始劑量可調整為100mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。注意：由ACEI/ARB轉為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2，并停用ACEI36h，因為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經性水腫風險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量（表6），起始治療和劑量調整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。表64.不良反應及處理不良反應處理腎功能惡化如果肌酐較基線升高>30%，應減量；若升高>50%，應停用。高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L，應停用ARNI；血鉀>6.0mmol/L時，還應采取降低血鉀的措施，如口服鉀結合劑。低血壓對于癥狀性低血壓，可先調整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。干咳血管神經性水腫發(fā)生血管神經性水腫患者終生禁用ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運動能力，降低住院風險和死亡率，隨機對照試驗（RCT）證實在HFrEF患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益。2.ACEI1、適應癥2、禁忌證對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經性水腫并導致喉頭水腫者，2）妊娠婦女，3）雙側腎動脈狹窄。以下情況須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?、應用方法4、不良反應盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量（表6）。調整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經性水腫。相關處理同ARNI。二、腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB1、適應癥2、禁忌證既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對因其他適應證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。除血管神經性水腫外，其余同ACEI。3、應用方法4、不良反應從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量（表6）。開始應用及調整劑量后1~2周內，應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數患者可發(fā)生血管神經性水腫。三、β受體阻滯劑1、適應癥2、禁忌證對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。心原性休克、病態(tài)竇房結綜合征或二度及以上房室傳導阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期臨床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。三、β受體阻滯劑3、應用方法即使患者癥狀輕微或經其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應盡早應用。NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學效應需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量（表7）或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴重心動過緩（<50次/min）、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應停用，但在出院前應再次啟動β受體阻滯劑治療。表74.不良反應及處理不良反應處理心衰惡化當液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，β受體阻滯劑應減量。出現明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應用或加量相關，則應減量。心動過緩和AVB心率<50次/min，或出現二度及以上AVB時，應減量或停藥。低血壓一般出現于首劑或加量的24~48h內，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應減量或停用，并重新評估患者的臨床情況。三、β受體阻滯劑四、MRA研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。1、適應癥3、應用方法對有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。螺內酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標劑量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標劑量50mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。2、禁忌證4、不良反應肌酐>221μmoL/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，血鉀>5.0mmol/L，妊娠婦女。主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2應減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2應停用。腎功能惡化或高鉀血癥進展往往反映了急性臨床變化或疾病進展，除了減量或停用MRA外，還需仔細評估整個治療方案和其他導致高鉀血癥的原因。螺內酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應。五、SGLT2i有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。1.適應證有已知藥物過敏史或不良反應，妊娠和哺乳期婦女，eGFR<20（恩格列凈）或25ml·min-1·1.73m-2（達格列凈）低血壓。2.禁忌證臨床試驗中，達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標劑量均為10mg，1次/d。對于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否存在酮癥酸中毒。3.應用方法對于已經接受指南推薦的標準抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風險。達格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質量評分。4.不良反應及處理不良反應處理泌尿生殖系統(tǒng)感染SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險，應定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭與利尿劑、RASI合用時可能會導致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，并調整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒為避免酮癥酸中毒的潛在風險，建議糖尿病患者在計劃手術前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷在經口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。低血糖與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調整糖尿病治療策略。會陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽）會陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進行外科清創(chuàng)。五、SGLT2i六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結合并刺激sGC或可通過與內源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對不足的情況下，增加sGC對內源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加。1、適應癥2、禁忌證近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險（Ⅱb，C）同時使用其他sGC刺激劑的患者，妊娠期婦女，eGFR<15ml·min-1·1.73m-2，低血壓。3、應用方法4、不良反應推薦起始劑量為2.5~5mg，1次/d。根據患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達到10mg，1次/d的目標劑量。常見不良反應為低血壓，建議加強監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風險，不推薦同時服用。七、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。1、適應癥2、禁忌證有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，低血壓，急性失代償性心衰，重度肝功能不全，房顫/心房撲動，依賴心房起搏，有已知藥物過敏史或不良反應，妊娠和哺乳期婦女。3、應用方法4、不良反應起始劑量2.5~5mg，2次/d，治療2周后，根據靜息心率調整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要減少。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT間期，特別是長QT綜合征患者。避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑合用。最常見為光幻癥和心動過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應考慮停藥。心率<50次/min或出現相關癥狀時應減量或停用。治療期間如患者出現持續(xù)房顫，應停藥。八、洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+?ATP酶，產生正性肌力作用，增強副交感神經活性，減慢房室傳導。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。1、適應癥2、禁忌證已應用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上AVB；心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進行性心肌缺血者；預激綜合征伴房顫或心房撲動；肥厚型梗阻性心肌病。3、應用方法4、不良反應地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L，不應高于1.2μg/L。心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。胃腸道癥狀。神經精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應常出現于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時。九、其他藥物1、中醫(yī)中藥治療芪藶強心膠囊可能通過改善氧化應激、抗心臟適應不良性肥大、心肌細胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用。對于已接受指南推薦的標準抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應用芪藶強心膠囊12周可顯著降低NT?proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復合終點事件、6min步行距離以及生活質量。2、其他藥物能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質量，但對遠期預后的影響尚需進一步研究。ω?3多不飽和脂肪酸：對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的心衰患者，補充ω?3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。鉀離子結合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5mmol/L）時，可使用鉀離子結合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結局的有效性尚不確定。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療2302CRTICD心臟收縮力調器（CCM）概述心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內容：心臟再同步化治療（CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；植入式心律轉復除顫（ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。一、CRTCRT指任何旨在恢復心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應用右心室導線及冠狀靜脈電極導線（或左心室心外膜電極導線）進行的雙心室起搏（BIV）以及傳導系統(tǒng)起搏（CSP）。CSP包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）。1、適應癥竇性心律，QRS時限≥150ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）竇性心律，QRS時限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；竇性心律，QRS時限120~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；竇性心律，QRS時限130~<150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結消融（Ⅱa，B）；已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級到BIV（Ⅱa，B）。一、CRT推薦意見推薦意見推薦類別證據水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法ⅠA有經驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時限≥130ms）時，應考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況:因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細小等原因導致冠狀靜脈起搏電極導線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。BIV術后無應答患者，在起搏器更換時或有進一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏?浦肯野系統(tǒng)傳導病變（QRS時限≥130ms）或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。當BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時限≥130ms）時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT的方法，有可能進一步提高療效。ⅠC二、ICD適應癥二級預防：血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復，不存在可逆性原因、預期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者（Ⅰ，A）。一級預防：對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運重建后至少90d，優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時NYHA心功能Ⅰ級，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；心功能Ⅳ級，等待心臟移植或應用左心室輔助裝置（LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。三、心臟收縮力調器（CCM）對LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應用CCM。慢性HFrEF患者的治療流程圖2慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表8慢性HFimpEF的治療3003慢性HFimpEF的治療指南指導的藥物治療（GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。