FMEA工作坊實(shí)操課件

失效模式與效應(yīng)分析XXX人民醫(yī)院匯報(bào)人：XXX醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理趨勢(shì)事前防范事后處理對(duì)個(gè)別操作人員的懲戒整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的改進(jìn)用確定的方法和手段降低風(fēng)險(xiǎn)的不確定性主要內(nèi)容一、概述二、方法步驟三、FMEA與RCA概念要點(diǎn)及對(duì)比四、應(yīng)用案例1.概念FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成。失效模式（FM）是指能被觀察到的錯(cuò)誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量中任何可能的不良事件；效應(yīng)分析（EA）是指通過(guò)分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。一、概述2.起源失效模式與效應(yīng)分析(FailureModeandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法。FMEA起源于美國(guó)航空業(yè)，為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，已廣泛應(yīng)用于航空、航天、汽車、醫(yī)療設(shè)備等工業(yè)領(lǐng)域。一、概述3.發(fā)展美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家評(píng)審合格的醫(yī)院以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ),每年至少進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如FMEA)。一、概述3.發(fā)展JCAHO從2003年起將實(shí)行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcarefailuremodeandeffectanalysis，HFMEA）、改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。一、概述4.應(yīng)用現(xiàn)狀FMEA是醫(yī)療安全管理一種有效的方法，主要特點(diǎn)為對(duì)安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件進(jìn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，包括醫(yī)療流程設(shè)計(jì)、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計(jì)等方面。并在提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率、預(yù)防壓瘡、預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤以及使用病人條形碼減少醫(yī)療差錯(cuò)等具體項(xiàng)目中取得了良好的效果。一、概述

前瞻性分析以及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)防患于未然

-降低損害

-將風(fēng)險(xiǎn)降至可容許的最低水平改善品質(zhì)系統(tǒng)性工具實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的流程化-找出系統(tǒng)、流程潛在的缺陷隱性風(fēng)險(xiǎn)的顯著性量化，促成風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化-提前做好防御措施著眼全局利益，關(guān)注整體績(jī)效，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理-提升系統(tǒng)績(jī)效一、概述5.FMEA在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)6.FMEA與RCA的區(qū)別相同點(diǎn)皆為非統(tǒng)計(jì)學(xué)方法目的相同:找出危險(xiǎn)因素，減少患者傷害不同點(diǎn)FMEARCA前瞻性事后反應(yīng)性關(guān)注整個(gè)流程或系統(tǒng)關(guān)注已發(fā)生的事件基本無(wú)偏差易有事后分析偏差開(kāi)放性心態(tài)易抗拒或排斥分析方法：?jiǎn)枴斑@么做，會(huì)發(fā)生什么？”問(wèn)：“為什么會(huì)發(fā)生？”一、概述7.FMEA的執(zhí)行時(shí)機(jī)

(1)設(shè)計(jì)或修訂高風(fēng)險(xiǎn)新流程時(shí)；

(2)用于新情境中的舊流程時(shí)；

(3)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，防范潛在不良事件發(fā)生；

(4)風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目；

(5)外部文獻(xiàn)、資料報(bào)道某些領(lǐng)域存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。一、概述二、方法步驟達(dá)到目標(biāo)4.制定改善計(jì)劃5.實(shí)施計(jì)劃與措施2.分析流程3.失效模式分析與RPN計(jì)算6.效果檢查7.對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析是否PDCA1.確認(rèn)問(wèn)題，組建團(tuán)隊(duì)8.未解決問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)（一）確定主題或項(xiàng)目（范圍與流程）

（二）組成團(tuán)隊(duì)

（三）分析流程

（四）危害分析：分析失效模型和影響因素

（五）評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)值（六）決策樹(shù)分析或RPN值排序

（七）擬定改進(jìn)計(jì)劃

（八）改進(jìn)實(shí)施及再次評(píng)估結(jié)果二、方法步驟FMEA執(zhí)行的基本步驟

方法一01※

充分描述待分析的流程或者服務(wù)內(nèi)容（一）確定主題或項(xiàng)目（范圍與流程）舉例：減少災(zāi)難發(fā)生時(shí)正在手術(shù)且需要生命支持患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率輸血流程管理的FMEA分析案例——輸血流程管理的FMEA分析（一）確定主題背景：2010年西安交大第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術(shù)時(shí)，對(duì)其輸入了200毫升AB型血液，導(dǎo)致病人出現(xiàn)溶血反應(yīng)，經(jīng)過(guò)48小時(shí)的搶救，患者被救回，但是給患者及其家屬身心造成了巨大傷害。審慎院內(nèi)：患者輸血流程管理，環(huán)節(jié)多，涉及的部門多，一旦出錯(cuò)容易對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果。為此，特進(jìn)行FMEA分析，以明確關(guān)鍵的控制措施，防范可能發(fā)生的各種意外事件。（二）組成團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員必須包括流程中牽涉到的每一個(gè)領(lǐng)域的代表，如果是跨科流程，就需要組成一個(gè)跨部門的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)由醫(yī)院管理職能科室牽頭組織。成員以7～9人為宜，最好不要超過(guò)10人，所有成員必須接受過(guò)FMEA培訓(xùn)。（二）成立小組FEMA小組編號(hào)：2015001起始日期：2015.4.1結(jié)束日期：2015.12.31組長(zhǎng)：***組員：***、***、***、***、***、***、***記錄員：***FMEA小組（三）分析流程流程式FMEA，用圖表描述流程：

（1）團(tuán)隊(duì)成員一起將所有步驟用流程圖的方式列出來(lái)，并將每個(gè)步驟編號(hào)。（2）如果流程很復(fù)雜，按照優(yōu)先次序，找出焦點(diǎn)環(huán)節(jié)，列出子流程的編號(hào)。（3）小組對(duì)所有列出的步驟達(dá)成共識(shí)，以確保畫出的流程圖能正確地描述過(guò)程。根據(jù)FMEA的類型，使用不同的方式列出流程中或者系統(tǒng)中可能出現(xiàn)失效的步驟或項(xiàng)目。123456診查患者開(kāi)立醫(yī)囑復(fù)核醫(yī)囑打印條形碼抽血用物準(zhǔn)備交叉血采集血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)交接輸血科接收核對(duì)輸血科判斷目前血液情況退回標(biāo)本科室接收退回標(biāo)本接收標(biāo)本有無(wú)輸血科與提血站交接核對(duì)血血站護(hù)士與臨床護(hù)士交接核對(duì)血輸血前雙核對(duì)輸血輸血不良反應(yīng)觀察血袋回收（三）繪制流程圖

1.分析每一個(gè)流程中的每一個(gè)步驟，列出所有可能的失效模式。2.分析并列出每一個(gè)失效模式中可能的潛在原因。3.制定失效模式調(diào)查表。4.分析嚴(yán)重度和發(fā)生頻率。（四）危害分析（a）潛在的失效模式2A2B2C失效模式：1.標(biāo)本容器錯(cuò)誤

失效模式：1.身份辨識(shí)錯(cuò)誤2.采集部位錯(cuò)誤3.血量過(guò)少（四）危害分析3A3B3C（b）潛在的失效模式失效模式:送得不及時(shí)血標(biāo)本與申請(qǐng)單不匹對(duì)3.標(biāo)本遺失失效模式：1.標(biāo)本送錯(cuò)科室2.標(biāo)本容器破損失效模式：標(biāo)本退回遺失醫(yī)護(hù)不知曉備血狀態(tài)反復(fù)送檢影響標(biāo)本質(zhì)量，浪費(fèi)人力（四）危害分析步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2B：抽血用物準(zhǔn)備2B1標(biāo)本容器錯(cuò)誤核對(duì)不足144NNYN—步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2C：交叉血采集2C1身份辨識(shí)錯(cuò)誤網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題4416YYNN——儀器故障、手工4416YYNN——未執(zhí)行雙人核對(duì)4416YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)教育、檢查執(zhí)行率達(dá)100%2015.4.10金**2C2采集部位錯(cuò)誤知識(shí)不足144NNYN——2C3血量過(guò)少患者血難抽144NNYN——確認(rèn)不仔細(xì)111NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3A：血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)交接3A1送得不及時(shí)人員不夠428YNNY人力資源合理分配人力滿足工作需要2015.4.10邵**3A2血標(biāo)本與申請(qǐng)單不匹對(duì)申請(qǐng)單和血標(biāo)本未包好428YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)、教育、反饋血標(biāo)本與申請(qǐng)單匹對(duì)率達(dá)100%2015.4.10金**3A3標(biāo)本遺失標(biāo)本管理不善248YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)無(wú)標(biāo)本遺失2015.4.10邵**步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3B：輸血科接收核對(duì)3B1送錯(cuò)科室標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤144NNYN——打包錯(cuò)誤144NNYN——工人拿錯(cuò)144NNYN——3B2標(biāo)本容器破損存器質(zhì)量不好224NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本3C接收退回標(biāo)本3C1標(biāo)本退回遺失工人忘記248YNNY不退回血標(biāo)本血交叉標(biāo)本實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控2015.12.31陶**許**馮**3C2醫(yī)護(hù)不知曉備血狀態(tài)通過(guò)工人傳話忘記248YNNY無(wú)監(jiān)督248YNNY3C3反復(fù)送檢標(biāo)本影響標(biāo)本質(zhì)量浪費(fèi)人力臨床與輸血科溝通不暢248YNNY嚴(yán)重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值事件嚴(yán)重程度患者訪客員工設(shè)備設(shè)施火災(zāi)/毒物外泄4極嚴(yán)重死亡或永久性功能喪失，自殺，溶血性輸血反應(yīng)，手術(shù)部位差錯(cuò)，新生兒失竊或抱錯(cuò)死亡或3人以上住院死亡或3人以上住院>150萬(wàn)元RMB嚴(yán)重需撤離3嚴(yán)重永久性功能減弱,毀容,需要手術(shù)糾正,3個(gè)以上患者住院日延長(zhǎng),3個(gè)以上患者護(hù)理級(jí)別提高1～2人住院1～2人住院或3人以上暫時(shí)無(wú)法工作60～150萬(wàn)元RMB需外部協(xié)助處理2中度1～2個(gè)患者住院日延長(zhǎng)或護(hù)理級(jí)別提高1或2人需治療（不住院）1或2人需要治療休息6～60萬(wàn)元RMB初期可控制住1輕度無(wú)損傷、住院日延長(zhǎng)、護(hù)理級(jí)別提高無(wú)需治療僅應(yīng)急措施，無(wú)治療<6萬(wàn)元RMB輕微影響發(fā)生頻率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值等級(jí)說(shuō)明4

經(jīng)常frequent

常常發(fā)生或短期的（1年內(nèi)發(fā)生若干次）3

偶而occasional

或許會(huì)發(fā)生（1～2年內(nèi)發(fā)生若干次）2

不常uncommon

可能會(huì)發(fā)生（3～5年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)）1

罕見(jiàn)remote

不太會(huì)發(fā)生（6～30年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)）發(fā)生頻率嚴(yán)重度極為嚴(yán)重（4）嚴(yán)重（3）中等嚴(yán)重（2）輕度嚴(yán)重（1）經(jīng)常（4）161284偶爾（3）12964不常（2）8642罕見(jiàn)（1）4321FMEA危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分矩陣表（五）根據(jù)FMEA危害風(fēng)險(xiǎn)矩陣表評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)值（riskprioritynumber，RPN）風(fēng)險(xiǎn)值(RPN)=嚴(yán)重度×發(fā)生頻率步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2B：抽血用物準(zhǔn)備2B1標(biāo)本容器錯(cuò)誤核對(duì)不足144NNYN—步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2C：交叉血采集2C1身份辨識(shí)錯(cuò)誤網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題4416YYNN——儀器故障、手工4416YYNN——未執(zhí)行雙人核對(duì)4416YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)教育、檢查執(zhí)行率達(dá)100%2015.4.10金**2C2采集部位錯(cuò)誤知識(shí)不足144NNYN——2C3血量過(guò)少患者血難抽144NNYN——確認(rèn)不仔細(xì)111NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3A：血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)交接3A1送得不及時(shí)人員不夠428YNNY人力資源合理分配人力滿足工作需要2015.4.10邵**3A2血標(biāo)本與申請(qǐng)單不匹對(duì)申請(qǐng)單和血標(biāo)本未包好428YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)、教育、反饋血標(biāo)本與申請(qǐng)單匹對(duì)率達(dá)100%2015.4.10金**3A3標(biāo)本遺失標(biāo)本管理不善248YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)無(wú)標(biāo)本遺失2015.4.10邵**步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3B：輸血科接收核對(duì)3B1送錯(cuò)科室標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤144NNYN——打包錯(cuò)誤144NNYN——工人拿錯(cuò)144NNYN——3B2標(biāo)本容器破損存器質(zhì)量不好224NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本3C接收退回標(biāo)本3C1標(biāo)本退回遺失工人忘記248YNNY不退回血標(biāo)本血交叉標(biāo)本實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控2015.12.31陶**許**馮**3C2醫(yī)護(hù)不知曉備血狀態(tài)通過(guò)工人傳話忘記248YNNY無(wú)監(jiān)督248YNNY3C3反復(fù)送檢標(biāo)本影響標(biāo)本質(zhì)量浪費(fèi)人力臨床與輸血科溝通不暢248YNNY

（六）利用決策樹(shù)進(jìn)行分析（1）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值確認(rèn)問(wèn)題是否為關(guān)鍵點(diǎn)，RPN≥8分、嚴(yán)重度=4分、發(fā)生頻率=4分為失效模式。（2）確認(rèn)有無(wú)有效的控制方法阻止該失效模式的發(fā)生。（3）確認(rèn)該失效模式是否在缺乏控制措施的情況下也能被輕易察覺(jué)。（4）確認(rèn)是否進(jìn)行改進(jìn)。決策樹(shù)（decisiontree）分析RPN排名第1或RPN大于/等于8失效能否有效控制？該危害是否非常明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺(jué)？（可偵測(cè)程度）糾正措施停止否是是是是否否問(wèn)題點(diǎn)是否為關(guān)鍵點(diǎn)？否步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2B：抽血用物準(zhǔn)備2B1標(biāo)本容器錯(cuò)誤核對(duì)不足144NNYN—步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2C：交叉血采集2C1身份辨識(shí)錯(cuò)誤網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題4416YYNN——儀器故障、手工4416YYNN——未執(zhí)行雙人核對(duì)4416YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)教育、檢查執(zhí)行率達(dá)100%2015.4.10金**2C2采集部位錯(cuò)誤知識(shí)不足144NNYN——2C3血量過(guò)少患者血難抽144NNYN——確認(rèn)不仔細(xì)111NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3A：血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)交接3A1送得不及時(shí)人員不夠428YNNY人力資源合理分配人力滿足工作需要2015.4.10邵**3A2血標(biāo)本與申請(qǐng)單不匹對(duì)申請(qǐng)單和血標(biāo)本未包好428YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)、教育、反饋血標(biāo)本與申請(qǐng)單匹對(duì)率達(dá)100%2015.4.10金**3A3標(biāo)本遺失標(biāo)本管理不善248YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)無(wú)標(biāo)本遺失2015.4.10邵**步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3B：輸血科接收核對(duì)3B1送錯(cuò)科室標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤144NNYN——打包錯(cuò)誤144NNYN——工人拿錯(cuò)144NNYN——3B2標(biāo)本容器破損存器質(zhì)量不好224NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本3C接收退回標(biāo)本3C1標(biāo)本退回遺失工人忘記248YNNY不退回血標(biāo)本血交叉標(biāo)本實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控2015.12.31陶**許**馮**3C2醫(yī)護(hù)不知曉備血狀態(tài)通過(guò)工人傳話忘記248YNNY無(wú)監(jiān)督248YNNY3C3反復(fù)送檢標(biāo)本影響標(biāo)本質(zhì)量浪費(fèi)人力臨床與輸血科溝通不暢248YNNY（七）擬定改進(jìn)措施與評(píng)價(jià)

1.FMEA小組利用頭腦風(fēng)暴，列出控制措施。2.確定負(fù)責(zé)落實(shí)控制措施的人員、完成時(shí)間。3.確定測(cè)量指標(biāo)監(jiān)控新流程的有效性。步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2B：抽血用物準(zhǔn)備2B1標(biāo)本容器錯(cuò)誤核對(duì)不足144NNYN—步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性己控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)2采集標(biāo)本2C：交叉血采集2C1身份辨識(shí)錯(cuò)誤網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題4416YYNN——儀器故障、手工4416YYNN——未執(zhí)行雙人核對(duì)4416YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)教育、檢查執(zhí)行率達(dá)100%2015.4.10金**2C2采集部位錯(cuò)誤知識(shí)不足144NNYN——2C3血量過(guò)少患者血難抽144NNYN——確認(rèn)不仔細(xì)111NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3A：血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)交接3A1送得不及時(shí)人員不夠428YNNY人力資源合理分配人力滿足工作需要2015.4.10邵**3A2血標(biāo)本與申請(qǐng)單不匹對(duì)申請(qǐng)單和血標(biāo)本未包好428YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)、教育、反饋血標(biāo)本與申請(qǐng)單匹對(duì)率達(dá)100%2015.4.10金**3A3標(biāo)本遺失標(biāo)本管理不善248YNNY加強(qiáng)培訓(xùn)無(wú)標(biāo)本遺失2015.4.10邵**步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3運(yùn)轉(zhuǎn)標(biāo)本3B：輸血科接收核對(duì)3B1送錯(cuò)科室標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤144NNYN——打包錯(cuò)誤144NNYN——工人拿錯(cuò)144NNYN——3B2標(biāo)本容器破損存器質(zhì)量不好224NNYN——步驟三：流程步驟四：危害分析步驟五：行動(dòng)策略主流程子流程失效模式發(fā)生原因危險(xiǎn)分析決策樹(shù)分析改進(jìn)計(jì)劃成果評(píng)量完成日期負(fù)責(zé)人嚴(yán)重度發(fā)生率危機(jī)值危險(xiǎn)性已控制可偵測(cè)是否進(jìn)行改進(jìn)3轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本3C接收退回標(biāo)本3C1標(biāo)本退回遺失工人忘記248YNNY不退回血標(biāo)本血交叉標(biāo)本實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控2015.12.31陶**許**馮**3C2醫(yī)護(hù)不知曉備血狀態(tài)通過(guò)工人傳話忘記248YNNY無(wú)監(jiān)督248YNNY3C3反復(fù)送檢標(biāo)本影響標(biāo)本質(zhì)量浪費(fèi)人力臨床與輸血科溝通不暢248YNNY(八)項(xiàng)目改進(jìn)后再次評(píng)估結(jié)果

項(xiàng)目改進(jìn)后重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，確認(rèn)改進(jìn)前后效果。02FMEA執(zhí)行的基本步驟

方法二※

充分描述待分析的流程或者服務(wù)內(nèi)容（一）確定主題或項(xiàng)目（范圍與流程）舉例：減少災(zāi)難發(fā)生時(shí)正在手術(shù)且需要生命支持患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率輸血流程管理的FMEA分析（一）確定主題（1）氣管插管機(jī)械通氣是救治危重患者的一種呼吸支持療法，非計(jì)劃性拔管是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患者生命，導(dǎo)致患者死亡。（2）再次插管易致患者氣道損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加患者費(fèi)用、增加院內(nèi)感染。（3）2013年醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)選題重點(diǎn)（第64頁(yè)）。（二）組成團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員必須包括流程中牽涉到的每一個(gè)領(lǐng)域的代表，如果是跨科流程，就需要組成一個(gè)跨部門的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)由醫(yī)院管理職能科室牽頭組織。成員以7～9人為宜，最好不要超過(guò)10人，所有成員必須接受過(guò)FMEA培訓(xùn)。成立FMEA小組姓名職務(wù)職稱職責(zé)***組長(zhǎng)主管護(hù)師制定方案及計(jì)劃，督促各組員履行職責(zé),制定流程、標(biāo)準(zhǔn)，成果匯報(bào)。***協(xié)調(diào)員副主任醫(yī)師協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系，督促此項(xiàng)目工作進(jìn)展。協(xié)助制定流程、標(biāo)準(zhǔn)。***組員副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師統(tǒng)計(jì)匯總相關(guān)資料，并做好會(huì)議記錄

***組員主管護(hù)師有關(guān)氣管插管非計(jì)劃性拔管數(shù)據(jù)收集***組員護(hù)師制作各類圖表及PPT***組員護(hù)士進(jìn)行原因分析、措施落實(shí)、參與改進(jìn)（三）分析流程流程式FMEA，用圖表描述流程：

（1）團(tuán)隊(duì)成員一起將所有步驟用流程圖的方式列出來(lái)，并將每個(gè)步驟編號(hào)。（2）如果流程很復(fù)雜，按照優(yōu)先次序，找出焦點(diǎn)環(huán)節(jié)，列出子流程的編號(hào)。（3）小組對(duì)所有列出的步驟達(dá)成共識(shí)，以確保畫出的流程圖能正確地描述過(guò)程。根據(jù)FMEA的類型，使用不同的方式列出流程中或者系統(tǒng)中可能出現(xiàn)失效的步驟或項(xiàng)目。1.分析每一個(gè)流程中的每一個(gè)步驟，列出所有可能的失效模式。2.分析并列出每一個(gè)失效模式中可能的潛在原因。3.制定失效模式調(diào)查表。4.分析嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測(cè)度。（四）危害分析

A插管A1深度不夠A2管徑選擇不恰當(dāng)A3管道質(zhì)量不佳B固定C約束D日常監(jiān)護(hù)E拔管B1膠布不粘B2管道活動(dòng)度大B3刻度無(wú)法觀察B4管道固定方法欠妥不佳B1膠布不粘B2管道活動(dòng)度大B3刻度無(wú)法觀察B4管道固定方法欠妥不佳D1患者不配合D2未及時(shí)評(píng)估D3交接班未檢查D4專科技能差D5氣囊壓力監(jiān)測(cè)不到位D6管道不通暢（痰堵）E1拔管時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)FailureModeandEffectAnalysis案例——流程分析流程失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生頻率不易探測(cè)度RPNA插管A1深度不夠

插管前評(píng)估不到位、計(jì)算方法不正確

醫(yī)生插管技巧、插管后評(píng)估不到位

患者病情原因?qū)е吕щy插管A2管徑選擇不恰當(dāng)

管徑偏小A3管道質(zhì)量不佳

氣囊漏氣、破裂B固定B1膠布不粘

膠布質(zhì)量差

膠布長(zhǎng)度不夠

患者分泌物多B2管道活動(dòng)度大

患者無(wú)牙B3刻度無(wú)法觀察

膠布覆蓋刻度B4固定方法欠妥

沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)流程C約束C1約束不到位

約束帶的材質(zhì)不佳

約束部位不恰當(dāng)

放松約束時(shí)監(jiān)管不嚴(yán)

翻身時(shí)呼吸機(jī)管路整理不到位D日常監(jiān)護(hù)D1患者不配合

健康宣教不到位

病情原因患者躁動(dòng)D2未及時(shí)評(píng)估

鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)

喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)D3交接班未檢查

護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)D4專科技能差

新護(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)D5氣囊壓力監(jiān)測(cè)不到位

未每班測(cè)氣囊壓力、未及時(shí)關(guān)注氣囊充氣情況D6管道不通暢（痰堵）

濕化不到位

未及時(shí)吸痰

濕化灌未及時(shí)加水、溫度不適宜E拔管E1拔管時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)

對(duì)病情恢復(fù)評(píng)估不到位合計(jì)——降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算時(shí)必須考慮的因素包括:（1）嚴(yán)重度（Sev）：失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，1→10為不嚴(yán)重→非常嚴(yán)重（甚至導(dǎo)致患者死亡）；（2）發(fā)生可能性（Occ）：1→10為非常不可能發(fā)生→非?？赡馨l(fā)生；（3）偵測(cè)的可能性（Det）：失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能1→10為非?？赡鼙患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)→非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

①嚴(yán)重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值事件嚴(yán)重程度患者訪客員工設(shè)備設(shè)施火災(zāi)/毒物外泄8～10極嚴(yán)重死亡或永久性功能喪失，自殺，溶血性輸血反應(yīng)，手術(shù)部位差錯(cuò)，新生兒失竊或抱錯(cuò)死亡或3人以上住院死亡或3人以上住院>150萬(wàn)元RMB嚴(yán)重需撤離5～7嚴(yán)重永久性功能減弱,毀容,需要手術(shù)糾正,3個(gè)以上患者住院日延長(zhǎng),3個(gè)以上患者護(hù)理級(jí)別提高1～2人住院1～2人住院或3人以上暫時(shí)無(wú)法工作60～150萬(wàn)元RMB需外部協(xié)助處理2～4中度1～2個(gè)患者住院日延長(zhǎng)或護(hù)理級(jí)別提高1或2人需治療（不住院）1或2人需要治療休息6～60萬(wàn)元RMB初期可控制住1輕度無(wú)損傷、住院日延長(zhǎng)、護(hù)理級(jí)別提高無(wú)需治療僅應(yīng)急措施，無(wú)治療<6萬(wàn)元RMB輕微影響分值等級(jí)發(fā)生概率評(píng)分說(shuō)明10～9很經(jīng)常1/201年內(nèi)發(fā)生超過(guò)10次8～7經(jīng)常1/1001年內(nèi)發(fā)生若干次6～5不常1/2001～2年內(nèi)發(fā)生若干次4～2偶爾1/50003～5年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)1罕見(jiàn)1/100006～30年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)②發(fā)生頻率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)分值說(shuō)明非?？赡?～10

失敗原因幾乎無(wú)法發(fā)現(xiàn)很可能7～8

失敗發(fā)生后，一段時(shí)間內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有可能5～6

失敗發(fā)生后，最終執(zhí)行者檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)不太可能2～4

失敗發(fā)生后，至下一工作者可發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)1

失敗發(fā)生后，當(dāng)事者可及時(shí)發(fā)現(xiàn)③不易探測(cè)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)流程失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生頻率不易探測(cè)度RPNA插管A1深度不夠插管前評(píng)估不到位、計(jì)算方法不正確3.334.223.56醫(yī)生插管技巧、插管后評(píng)估不到位4.674.892.89患者病情原因?qū)е吕щy插管5.884.442.33A2管徑選擇不恰當(dāng)管徑偏小4.113.673.78A3管道質(zhì)量不佳氣囊漏氣、破裂5.002.671.67B固定B1膠布不粘膠布質(zhì)量差4.116.671.44膠布長(zhǎng)度不夠3.786.221.44患者分泌物多4.117.781.77B2管道活動(dòng)度大患者無(wú)牙5.897.672.56B3刻度無(wú)法觀察膠布覆蓋刻度3.446.782.22B4固定方法欠妥沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)流程4.336.784.67C約束C1約束不到位約束帶的材質(zhì)不佳5.787.332.22約束部位不恰當(dāng)6.337.332.56放松約束時(shí)監(jiān)管不嚴(yán)8.677.333.33翻身時(shí)呼吸機(jī)管路整理不到位8.677.004.22D日常監(jiān)護(hù)D1患者不配合健康宣教不到位3.786.225.22病情原因患者躁動(dòng)9.118.002.67D2未及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)7.228.115.00喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)7.228.225.56D3交接班未檢查護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)8.337.675.33D4專科技能差新護(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)7.678.566.33D5氣囊壓力監(jiān)測(cè)不到位未每班測(cè)氣囊壓力、未及時(shí)關(guān)注氣囊充氣情況6.005.674.67D6管道不通暢（痰堵）濕化不到位5.225.894.22未及時(shí)吸痰5.445.335.89濕化灌未及時(shí)加水、溫度不適宜5.228.443.56E拔管E1拔管時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)對(duì)病情恢復(fù)評(píng)估不到位4.786.564.67合計(jì)—————降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（riskprioritynumber，RPN）RPN計(jì)算公式：RPN=嚴(yán)重度(S)×發(fā)生頻率(O)×不易探測(cè)度(D)最低1×1×1=1最高10×10×10=1000RPN越高說(shuō)明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分，制定糾正和預(yù)防措施，跟蹤控制措施的實(shí)施情況，更新失效模式分級(jí)表。（五）計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值（riskprioritynumber，RPN）流程失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生頻率不易探測(cè)度RPNA插管A1深度不夠插管前評(píng)估不到位、計(jì)算方法不正確3.334.223.5650.03醫(yī)生插管技巧、插管后評(píng)估不到位4.674.892.8966.00患者病情原因?qū)е吕щy插管5.884.442.3360.83A2管徑選擇不恰當(dāng)管徑偏小4.113.673.7857.02A3管道質(zhì)量不佳氣囊漏氣、破裂5.002.671.6722.29B固定B1膠布不粘膠布質(zhì)量差4.116.671.4439.48膠布長(zhǎng)度不夠3.786.221.4438.86患者分泌物多4.117.781.7756.60B2管道活動(dòng)度大患者無(wú)牙5.897.672.56115.65B3刻度無(wú)法觀察膠布覆蓋刻度3.446.782.2251.78B4固定方法欠妥沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)流程4.336.784.67137.10C約束C1約束不到位約束帶的材質(zhì)不佳5.787.332.2294.60約束部位不恰當(dāng)6.337.332.56118.78放松約束時(shí)監(jiān)管不嚴(yán)8.677.333.33211.63翻身時(shí)呼吸機(jī)管路整理不到位8.677.004.22256.11D日常監(jiān)護(hù)D1患者不配合健康宣教不到位3.786.225.22122.73病情原因患者躁動(dòng)9.118.002.67194.59D2未及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)7.228.115.00292.77喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)7.228.225.56329.98D3交接班未檢查護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)8.337.675.33340.54D4?？萍寄懿钚伦o(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)7.678.566.33415.60D5氣囊壓力監(jiān)測(cè)不到位未每班測(cè)氣囊壓力、未及時(shí)關(guān)注氣囊充氣情況6.005.674.67158.87D6管道不通暢（痰堵）濕化不到位5.225.894.22129.75未及時(shí)吸痰5.445.335.89170.78濕化灌未及時(shí)加水、溫度不適宜5.228.443.56156.84E拔管E1拔管時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)對(duì)病情恢復(fù)評(píng)估不到位4.786.564.67146.44合計(jì)—————3830.08降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率（六）失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因選擇

將RPN值由高到低排序，選擇前幾位作為優(yōu)先改進(jìn)。排序失效模式潛在原因RPN改進(jìn)措施成果評(píng)量責(zé)任人完成時(shí)間1D4?？萍寄懿钚伦o(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)415.60對(duì)新入科護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)、夜班準(zhǔn)入培訓(xùn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核100%護(hù)士接受了?？婆嘤?xùn)劉曉蘭2014年3月2D3交接班未檢查護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)340.54①?gòu)椥耘虐啵ＷC每位護(hù)士分管患者不超過(guò)3人92%達(dá)到目標(biāo)劉曉蘭2014年4月②每月進(jìn)行規(guī)章制度培訓(xùn)并考核或提問(wèn)100%護(hù)士能知曉③護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員每月對(duì)患者保護(hù)性約束安全及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查95%達(dá)到目標(biāo)3D2未及時(shí)評(píng)估喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)329.98每日的喚醒時(shí)間由6:00改為8:00100%執(zhí)行劉曉蘭

2014年3月4D2未及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)292.77護(hù)理人員在患者鎮(zhèn)靜期間每小時(shí)一次鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～4分100%執(zhí)行陳麗華2014年3月表2RPN排序前5位的UEX風(fēng)險(xiǎn)因素與改進(jìn)計(jì)劃降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率（七）擬定改進(jìn)措施與評(píng)價(jià)

（1）FMEA小組利用頭腦風(fēng)暴，列出控制措施。（2）確定負(fù)責(zé)落實(shí)控制措施的人員、完成時(shí)間。（3）確定測(cè)量指標(biāo)監(jiān)控新流程的有效性。排序失效模式潛在原因RPN改進(jìn)措施成果評(píng)量責(zé)任人完成時(shí)間1D4?？萍寄懿钚伦o(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)415.60對(duì)新入科護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)、夜班準(zhǔn)入培訓(xùn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核100%護(hù)士接受了專科培訓(xùn)劉曉蘭2014年3月2D3交接班未檢查護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)340.54①?gòu)椥耘虐?，保證每位護(hù)士分管患者不超過(guò)3人92%達(dá)到目標(biāo)劉曉蘭2014年4月②每月進(jìn)行規(guī)章制度培訓(xùn)并考核或提問(wèn)100%護(hù)士能知曉③護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員每月對(duì)患者保護(hù)性約束安全及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查95%達(dá)到目標(biāo)3D2未及時(shí)評(píng)估喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)329.98每日的喚醒時(shí)間由6:00改為8:00100%執(zhí)行劉曉蘭

2014年3月4D2未及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)292.77護(hù)理人員在患者鎮(zhèn)靜期間每小時(shí)一次鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～4分100%執(zhí)行陳麗華2014年3月表2RPN排序前5位的UEX風(fēng)險(xiǎn)因素與改進(jìn)計(jì)劃降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)原因?qū)嵤┣皩?shí)施后t值p值D4專科技能差新護(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)415.60±270.10178.89±250.122.3230.027D3交接班未檢查護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)340.54±112.05105.11±122.333.9730.001D2未及時(shí)評(píng)估喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)329.98±154.5030.56±45.995.7480.000D2未及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不不恰當(dāng)292.77±104.0055.33±77.295.5420.000表3改進(jìn)措施實(shí)施前后排序前5位的UEX風(fēng)險(xiǎn)因素RPN比較（分,n=9）（八）項(xiàng)目改進(jìn)后再次評(píng)估結(jié)果：項(xiàng)目改進(jìn)后重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，確認(rèn)改進(jìn)前后效果

謝謝大家！案例——輸血流程管理的FMEA分析（一）確定主題背景：2010年西安交大第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術(shù)時(shí)，對(duì)其輸入了200毫升AB型血液，導(dǎo)致病人出現(xiàn)溶血反應(yīng)，經(jīng)過(guò)48小時(shí)的搶救，患者被救回，但是給患者及其家屬身心造成了巨大傷害。審慎院內(nèi)：患者輸血流程管理，環(huán)節(jié)多，涉及的部門多，一旦出錯(cuò)容易對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果。為此，特進(jìn)行FMEA分析，以明確關(guān)鍵的控制措施，防范可能發(fā)生的各種意外事件。四、應(yīng)用案例（二）成立小組FEMA小組編號(hào)：2015001起始日期：2015.4.1結(jié)束日期：2015.12.31組長(zhǎng)：***組員：***、***、***、***、***、***、