慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎定義：慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜貨深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病臨床上較為常見，常以耳內(nèi)簡短或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降和為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時科引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。病因1急性炎癥遷延不愈急性化膿性中耳炎為獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力羥，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見原因。咽鼓管功能異常咽鼓管功能異常呆滯乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)癥有一定的關(guān)系，在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良居多。病變嚴(yán)重，深達(dá)骨質(zhì)急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨質(zhì)及骨膜，組織破壞嚴(yán)重。鄰近器官病變鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大，慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體抵抗力下降急性傳染病，合并有慢性疾病，或營養(yǎng)不良及貧血等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，使急性中耳炎易演成慢性。聽力下降：患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合型聽力損失，聽力下降的程度可性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。耳部流膿：間歇性或持續(xù)性，急性感染時流膿發(fā)作或感染增多，黏液性質(zhì)為黏性或黏膿性，長期不清理可有臭味，炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等收到外傷時可有血性分泌物。

臨床變現(xiàn)耳鳴：部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)，部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，將穿孔修補(bǔ)后耳鳴可消失。眩暈：一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作出現(xiàn)迷路被破壞時，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈病理生理

本病的病歷變化輕重不一。輕者，病變主要位于中鼓室的黏膜層，稱單純型，表現(xiàn)為鼓室黏膜的充血、水中，有炎性細(xì)胞浸潤，并以中性粒細(xì)胞為主的滲出物。病變重者，黏膜可以出現(xiàn)增生、肥厚，若粘骨膜破壞，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍、乳突甚至巖尖骨質(zhì)都可以發(fā)生骨瘍，形成慢性骨炎，則局部克勝場肉芽或息肉，病變遷延不愈，稱骨瘍型。骨膜邊緣型穿孔或中耳黏膜破壞后，病變長期不愈者，有些局部發(fā)生鱗狀上皮化生或同事有纖維組織增生，形成膽脂瘤組織、粘連或產(chǎn)生硬化病變。膽脂瘤型：膽脂瘤并非真性腫瘤，而為一充滿脫落角化上皮和膽固醇結(jié)晶的囊性結(jié)構(gòu)，持續(xù)性耳聾，膿液有異臭，鼓膜穿孔常在松弛部，聽力損害較重骨瘍型：組織破壞將廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、骨環(huán)及鼓竇均可被破壞，并常伴肉芽組織形成。耳漏常為持續(xù)性，膿液粘稠，有臭味，有時耳漏為弄血性，多魏鼓膜緣性大穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽組織。單純型：病變矯情，耳漏常為間歇性，膿液常為黏液膿性，無臭味，聽力損害不多不嚴(yán)重，為輕度傳導(dǎo)性耳聾。鼓膜緊張部有中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，鼓室內(nèi)一般無肉芽組織或膽脂瘤樣物質(zhì)診斷及鑒別要點慢性化膿性中耳炎包括鼓膜穿孔，中耳腔的活動性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長時間。感染時膿液可很多并流出耳道，或很少僅可耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見于咽鼓管功能不佳的患者，聽力下降是常見的癥狀。按照傳統(tǒng)的中耳炎分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須結(jié)合聽力學(xué)檢查，影像學(xué)檢查等，對病變的類型做出明確診斷。鑒別要點單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿間歇性，粘液或黏膿性，無臭持續(xù)性，膿性，間斷血絲，臭持續(xù)性或間歇性，膿性，有“豆腐渣樣”，惡臭鼓膜及穿孔緊張部有中央性穿孔，鼓室黏膜水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，灰白色麟屑狀或豆腐渣樣，骨性外耳道后上壁可塌陷鑒別要點單純型骨瘍型膽脂瘤型聽力輕度傳導(dǎo)性聾較重的傳導(dǎo)性聾或混合性聾聽力損失可輕可重，晚期可為混合型聾或感音神經(jīng)性聾并發(fā)癥一般無并發(fā)癥可有常引起乳突X線攝片或顳骨CT無骨質(zhì)破壞顧都去可有邊緣硬化或模糊的透光區(qū)，有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，銳利，呈膽脂瘤陰影輔助檢查1.耳鏡檢查：鼓膜穿孔大小不等，分為中央型和邊緣型兩種。2.聽力檢查：變現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合型或感音神經(jīng)性聽力下降。

顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影響學(xué)檢查，可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個部位及病變的范圍。3.影像學(xué)檢查疾病治療治療原則控制感染、通常引流、清除病灶、恢復(fù)聽力、清楚病因病因治療積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病藥物治療根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感藥物，輕者可局部用藥，可采用3%過氧化氫溶液清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥，如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。手術(shù)治療乳突切除術(shù)：單純?nèi)橥磺谐g(shù)、改良乳突根治術(shù)、乳突切除伴鼓室成形術(shù)。1.單純?nèi)橥磺谐g(shù)：指通過磨開鼓竇及乳突，清楚鼓竇、鼓竇入口及乳突期房內(nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流2.改良乳突根治術(shù)：指切除術(shù)外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予以處理。3.乳突切除伴鼓室成形術(shù)：指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽骨鏈重建和鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。單純型的治療以局部用藥為主，流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形術(shù)。急性發(fā)作時全身應(yīng)用抗生素。應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇用藥1.抗生素水溶液或抗生素與糖皮質(zhì)激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，復(fù)方利福平滴耳液，3%潔霉素液等。用于鼓室黏膜充血，水腫，有膿或黏液膿時。2.酒精或甘油制劑，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，可用于黏膜炎癥已逐漸消退，中耳潮濕者。3.粉劑，如硼酸粉，氯霉素粉等，僅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳骨瘍型的治療

引流通暢者，以局部用藥為主。但應(yīng)注意定期復(fù)查曉得肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼，肉芽較大，燒灼無效者，可用鑰匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。手術(shù)最好在顯微鏡下進(jìn)行，看清肉芽或息肉根部后，用杯狀鉗小心咬除，忌用暴力撕拉。對根部位于鼓室后上方的肉芽不應(yīng)盲目撕拉。引流不暢，保守治療無效，或已有并發(fā)癥者，行乳突手術(shù)。膽脂瘤型的治療一旦確診，原則上應(yīng)及時性乳突手術(shù)。上鼓室沖洗等保守療法，目前基本上已棄用，僅對個別的上鼓室小膽脂瘤并在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。乳突手術(shù)的目的：徹底清除病變組織：包括鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)所有的膽脂瘤、肉芽、息肉及病變的骨質(zhì)和黏膜等。保存原有的聽力過增進(jìn)聽力：術(shù)中要盡可能保留健康組織，特別是與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨。殘余鼓膜、咽鼓管及鼓室黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上重建傳音結(jié)構(gòu)。盡可能求得一干耳。局部用藥注意事項用藥前，應(yīng)徹底清洗外耳道及鼓室外的膿液，可用3%雙氧水好硼酸水沖洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。含氨基糖甙類抗生素的滴耳劑或各種溶液，用于中而拒不可引起內(nèi)耳中毒，忌用。水溶液易經(jīng)小穿孔進(jìn)入中耳為其優(yōu)點，但亦流出，甘油制劑比較粘稠，接觸時間久，卻不易通過小穿孔。粉劑宜