上消化道出血等內(nèi)科12個(gè)病種縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑

一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表現(xiàn)。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26），血的防治共識(shí)（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)輸2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥物。3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；等自身抗體檢查；DIC相關(guān)檢查；感染性疾病篩查（需輸血（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，必要時(shí)通知病危。2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。3.對(duì)有活動(dòng)性出血或出血量較大的患者，必要時(shí)應(yīng)置入胃管進(jìn)行胃內(nèi)冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。30mmHg，或心率>120次/分。（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)（3）維生素C、維生素B6促進(jìn)粘膜修復(fù)及止吐藥物的6.生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素：必要時(shí)選用。7.必要時(shí)可以選用止血藥；中醫(yī)中藥治療。（1）系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭(zhēng)取在出血（2）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時(shí)可出院繼續(xù)觀察。2.恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析。1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?，建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊?，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.入院后72小時(shí)內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢二、上消化道出血臨床路徑表單病情簽名簽名適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）日□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書□仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能播的常見病相關(guān)指標(biāo)）□胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）住院第2天□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血□仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□監(jiān)測(cè)血色素變化□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□保留胃管記量（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□保留胃管記量（必要時(shí)）□建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估病情簽名簽名□已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程□觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食□繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能□仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程住院第4-10天□上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院□通知患者及其家屬今天出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)□將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)/一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□抑酸藥□既往用藥□開始進(jìn)流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）□針對(duì)上消化道出血的病因治療（必要時(shí)）□止血藥（必要時(shí)）□根據(jù)病情，酌情復(fù)查血常規(guī)□記24小時(shí)出入量□上腹部CT（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者飲食□出院帶藥□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,261.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,262.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：腹部CT（增強(qiáng)）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌（七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液（血2.必要時(shí)置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，（3）必要時(shí)生長(zhǎng)抑素及其類似物靜脈輸入。（1）經(jīng)過積極內(nèi)科治療72小時(shí)仍有活動(dòng)性出根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。（2）積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。（1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。（1）所有患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑達(dá)6–8（2）幽門螺桿菌感染者須完成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽門螺桿（4）門診隨訪，鼓勵(lì)改變生活方式，戒煙酒，健康飲（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.已經(jīng)開始進(jìn)食，一般情況良好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。第一診斷為□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血同意書、搶救同意書住院第2天□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院常規(guī)檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫病情簽名簽名□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□胸片、心電圖、腹部超聲□靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)）□靜脈或口服給予止血藥（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□血型、輸血前檢查（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□保留胃管記量（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)）□靜脈或口服給予止血藥（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□保留胃管記量（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)血色素變化□宣教（潰瘍病的知識(shí)）住院第3天□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，制定后續(xù)治療方案□了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動(dòng)性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青霉素皮試□恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥□決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食□住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□開始進(jìn)流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）□抗幽門螺桿菌治療（必要時(shí)）□靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)病情簽名簽名□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者飲食病情簽名簽名□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情變化□住院醫(yī)師完成病程記錄□觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認(rèn)出血已止，病情穩(wěn)定□病情不穩(wěn)定者必要時(shí)復(fù)查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實(shí)仍有活動(dòng)性出血者須轉(zhuǎn)入其他路徑□根據(jù)一般狀況和進(jìn)食情況決定能否出院□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□流食、半流食□抗幽門螺桿菌治療（必要時(shí)）□根據(jù)患者病情復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)□觀察患者情況□心理與生活護(hù)理住院第8天□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及可□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)□治療幽門螺桿菌藥物（必要時(shí)，療程10□調(diào)整生活方式□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)用致潰（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)平穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對(duì)癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體），必要時(shí)輸血，根據(jù)情況必要時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5.出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（5）必要時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；（七）選擇用藥。（1）活動(dòng)性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索），（2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉），（3）必要時(shí)生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入或靜滴。3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或外科2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。適用對(duì)象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）住院日期：——年——月——日出院日期：——年——月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10日病情變異記錄護(hù)士簽名簽名□完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□評(píng)估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測(cè)生命體征□禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可使用生長(zhǎng)抑素，出血量大時(shí)可輸血支持□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）□可冰鹽水+去甲腎上腺素口服□生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理病情簽名住院第2天□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□監(jiān)測(cè)糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動(dòng)性出血□如有活動(dòng)性大出血，考慮請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出路徑□PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）□冰鹽水+去甲腎上腺素口服□基本生活和心理護(hù)理□觀察生命體征和臨床癥狀□觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測(cè)血色素及大便潛血變化□等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)性可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑□若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食□PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□基本生活和心理護(hù)理□對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食□觀察腹部體征、監(jiān)測(cè)血色素和大便潛血□觀察藥物療效和不良反應(yīng)□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估□對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行□基本生活和心理護(hù)理簽名□逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄如果患者可以出院□通知患者及家屬今日出院如：堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊急情況處理等□交待藥物治療療程及觀察事宜□合并幽門螺桿菌感染者停藥3個(gè)月復(fù)查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除□完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者病情簽名簽名□基本生活和心理護(hù)理□出院帶藥：參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨 2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨 1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp（幽門螺桿菌）藥物、對(duì)癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（七）胃鏡檢查。1.入院前未行胃鏡檢查者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶2.檢查前禁食、禁水、禁止口服藥物6-8小時(shí)。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法（療程為1－2周抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-82.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。4.中醫(yī)中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸、三九（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-4000元。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）病情變異護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫（如大出血、穿孔、?！醪檠矸勖赋庖认傺住跹?、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT□協(xié)助患者及家屬辦理入□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教情，簽署胃鏡檢查同意書□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備□完成三級(jí)查房記錄□行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢□觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并價(jià)有無Hp感染□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服□基本生活和心理護(hù)理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄護(hù)士簽名簽名住院第4天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估□對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑□基本生活和心理護(hù)理住院第5-7天□上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C或□將出院記錄的副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□出院帶藥（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無黃疸）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限33.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。（2）維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療；（3）藥物治療:抑酸及粘膜保護(hù)治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時(shí)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可3.小腸營(yíng)養(yǎng)管治療：對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用小腸（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。2.根據(jù)患者病情及醫(yī)院開展項(xiàng)目可選擇檢查項(xiàng)目：AFP、CEA自身免疫標(biāo)志物測(cè)定（ANA、ENA、IgG（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。（七）選擇用藥。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高高水平，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）□詢問病史和體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和體要□觀察患者腹部癥狀和體征□觀察患者腹部癥狀和體征□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)診□明確急性胰腺炎的診斷□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄估療□與其他急腹癥鑒別□完成查房記錄工□完善常規(guī)檢查□對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和作預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教□注意患者排便情況□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□抑酸治療□抑制胰腺分泌藥物或胰酶□抑制胰腺分泌藥物或胰重□抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑抑制劑酶抑制劑□如有感染征象給予抗菌藥物治療□如有感染征象給予抗菌藥□急性膽源性胰腺炎給予點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：物治療抗菌藥物治療囑酶、凝血功能、血?dú)夥治鑫?、血淀粉酶、脂肪酶□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片□若B超提示胰周積液，且□可選擇檢查：血型及RH因子、病情無緩解行腹部增強(qiáng)CT腫瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志掃描物測(cè)定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理排便次數(shù)□基本生活和心理護(hù)理□對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□進(jìn)行入院宣教和健康宣教（疾病病情住院第5-7天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估腹痛緩解可酌情給予清流食、有條件醫(yī)院給予小腸營(yíng)養(yǎng)管治療□對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)□觀察進(jìn)食后患者病情的變化□低脂低蛋白流質(zhì)飲食□急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)□基本生活和心理護(hù)理□對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教住院第8-16天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院□監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清□對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教□觀察小腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)后及進(jìn)食后患者病情的變化□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的□一個(gè)月后復(fù)查腹部超聲□基本生活和心理護(hù)理□對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教□對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜簽名簽名一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造其中2、3、4項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階5.中醫(yī)中藥治療。如三九胃泰顆粒等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間二、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：適用對(duì)象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，完成□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄主□完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作重□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)□質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)□質(zhì)子泵抑制劑，必要加用促動(dòng)力藥、粘膜保點(diǎn)加用促動(dòng)力藥、粘膜保時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡定用藥方案）囑□血、尿、大便常規(guī)+潛血□完成胸片、心電片□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素病情病情簽名簽名□觀察患者病情變化2.住院第4天指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)）住院第5-6天□繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng)事項(xiàng)療效觀察事宜□有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果頁、出院證明書等□出院帶藥：治療療程8-者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡或正規(guī)治療無效患者，需□□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素常規(guī)護(hù)理□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□宣教：出院后飲食、起居注意事宜病情1.1.護(hù)士簽名簽名2.2.一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南》及《美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南》及《美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化2000mg，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過前一日尿量加500ml為(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgbid，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（2）保護(hù)肝細(xì)胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。（4）補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（3）腹水檢查：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。（2）腹水病原學(xué)檢查;（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-7500元。適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）時(shí)間住院第1天□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□制訂初步治療方案□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫病情簽名醫(yī)師簽名□血、尿、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功□腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖□必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT□健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□記錄入院時(shí)患者體重和腹圍□感染科科護(hù)理常規(guī)□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄時(shí)間住院第時(shí)間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天病情簽名簽名□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕調(diào)整藥物劑量）□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）□根據(jù)病情需要下達(dá)□酌情復(fù)查：肝、腎功、電解質(zhì)□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為刺術(shù)□根據(jù)病情需要下達(dá)□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量2.□上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫事項(xiàng)及隨診時(shí)間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案及血電解質(zhì)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社,2006年12月出版）、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010年）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組，2010）。1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。4.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組，1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到介入標(biāo)準(zhǔn)者予經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)（支架成形術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)）治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院后的檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能;2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：同型半胱氨酸、1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素及華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。普通肝素：生理鹽水48ml+肝素2ml，4ml/小時(shí)泵入72低分子肝素：5000u，12小時(shí)一次，臍周皮下注射。華法令：華法令首劑6mg，次日3mg，第三日晨取血，根據(jù)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度調(diào)整用量。要求凝血酶原時(shí)間（PT）和活動(dòng)度（AT）維持在15%-25%(或20%-30%，門診病人則25%-35%)，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)值2-3。開始時(shí)應(yīng)每天查凝血功能，穩(wěn)定后每周查1次，若連續(xù)數(shù)周均穩(wěn)定，可每月復(fù)查一次。華法令維持量約1-3mg。（2）對(duì)于非心源性TIA患者，以下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。（3）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標(biāo)劑量（4）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為12.抗血小板聚集藥物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡（1）對(duì)于非心源性栓塞性TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防TIA復(fù)（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物，但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。（1）TIA如果有動(dòng)脈硬化證據(jù)，LDLC≥100mg/dl(2.6mol/L),無冠心病史，推薦強(qiáng)化降脂他丁治療減少卒中，使LDL-C降低50或?qū)⒛繕?biāo)水平設(shè)定為﹤70mg/dl(1.8mol/L)。（2）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察；老年如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良（3）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。4.腦細(xì)胞代謝劑：胞二磷膽堿0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺5.中成藥治療：如丹參川芎嗪、丹紅等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住4.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）病情變異記錄護(hù)士簽名□詢問病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱□初步診斷，確定藥物治療□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□完成首次病程記錄和病歷記錄□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥物糖、血脂、凝血功能□胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸部血管超聲□根據(jù)情況可選擇：同型半胱氨酸、超聲心動(dòng)圖、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□觀察患者病情變化住院第2天□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查□觀察患者病情變化住院第3天□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)介入科會(huì)診□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察患者病情變化簽名病情變異記錄護(hù)士簽名簽名住院第4-12天□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□有介入指征者介入治療□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察患者病情變化住院第8-13天□通知患者及其家屬明天出院項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□觀察患者病情變化住院第9-14天□再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血(ICD-l0:161)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)頭痛，伴礙，并伴有局灶癥狀和體征者。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.一般治療:臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目:2.根據(jù)患者具體情況，可選擇的檢查項(xiàng)目:心肌酶譜、血脂，骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者如呼吸、循環(huán)功能不全，多臟器功2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5000元左右。二.腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□詢問病史及體格檢查□檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降□氣道管理，預(yù)防誤吸□控制體溫，可予物理和藥物□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并□合理使用脫水藥物□早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□根據(jù)病情安排相關(guān)會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)心肌酶譜、凝血功能□根據(jù)病情選擇：血脂、骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)□根據(jù)病情下達(dá)病危通知□根據(jù)病情決定神經(jīng)外科會(huì)診□入院宣教及護(hù)理評(píng)估住院第2天□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達(dá)□入院宣教及護(hù)理評(píng)估住院第3天□主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達(dá)□入院宣教及護(hù)理評(píng)估診療工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4-12天□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖□根據(jù)病情需要下達(dá)□通知患者及家屬明日出院項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)住院第14-21天（出□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)，出院后治療和家庭保健□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時(shí)可考慮去骨瓣減（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)給予物理和藥（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以（六）住院后檢查的項(xiàng)目。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血脂、（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時(shí)，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。8.防治應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。2.監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5000元。二、腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：性別：——年齡：——住院號(hào)：住院第1天（門診或急診室到病□詢問病史及體格檢查□檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降□控制體溫，可予物理和藥物降溫□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□合理選擇治療方案及應(yīng)用各類長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能□根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱MRI□根據(jù)病情下達(dá)病危通知住院第2天□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達(dá)住院第3天□主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□入院宣教及護(hù)理評(píng)估病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4-6天□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖□必要時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI□根據(jù)病情需要下達(dá)住院第7-13天□通知患者及家屬明日出院事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)住院第8-14天（出院）□再次向患者及家屬介紹出院后治療和家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學(xué)》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。1.急性或亞急性起病，病前1-3周有/無病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性5.腰穿檢查腦脊液壓力正常或升高，白細(xì)胞輕中度增高，和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學(xué)》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。輕癥3-4周，重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者6-8周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.就診時(shí)或治療過程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，余進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；（6）腦脊液病原學(xué)檢查。腦脊液常規(guī)、生化、蛋白定（1）血?dú)夥治觯ㄖ匕Y）、腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢（2）并發(fā)其他感染的患者，行分泌物或排泄物細(xì)菌/真（3）診斷有疑問者檢測(cè)血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。①成人：阿昔洛韋10-15mg/kg.d，每日2-3次，最大劑量為每8小時(shí)按體表面積500mg/平方米。③對(duì)阿昔洛韋過敏者禁用，脫水或已有肝、腎功能不（2）推薦病毒唑肌肉注射或靜脈滴注：10mg/kg，分2次肌肉注射或靜脈滴注。連用不超過7日。②孕婦禁用，對(duì)本品過敏者禁用，有嚴(yán)重貧血、肝功①更昔洛韋靜脈滴注：更昔洛韋每次5mg/kg體重，每品或阿昔洛韋過敏者禁用，腎功能減退者劑量應(yīng)酌減。2.滲透性脫水利尿藥物：根據(jù)腦水腫程度選擇相應(yīng)脫水強(qiáng)度的脫水藥物劑量。甘露醇、甘油果糖、速尿和β-七葉3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用，據(jù)病情調(diào)整用量。魯米那鈉肌注，丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉口4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。地塞米松：10-20mg/d，每日1次，靜脈滴注，7天，后改為強(qiáng)的松30-50mg/d，每日1次口服，病情穩(wěn)定甲潑尼龍：重癥時(shí)采用沖擊療法：500-1000mg/次，1次/日，靜脈滴注，連用3天，后改為強(qiáng)的松30-50mg/d，對(duì)腎上腺素皮質(zhì)激素類藥物過敏者，嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性靜脈炎，活動(dòng)性肺結(jié)核。5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果用藥。6.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。（九）變異及原因分析?；颊叱霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：輕癥8000-10000元；重癥20000-40000元。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）□詢問病史及體格檢查□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□初步確定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉□頭顱CT（平掃+增強(qiáng)）或頭顱MRI□腰穿、腦脊液化驗(yàn)檢查（首次或復(fù)查）□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□嚴(yán)密觀察患者病情變化及時(shí)與患者家屬溝通要□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通要□患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異診常的檢查療□病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科工評(píng)估，并制訂康復(fù)計(jì)劃作□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄及相關(guān)檢查結(jié)果□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄相關(guān)檢查結(jié)果□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑病情簽名簽名□三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄及相關(guān)檢查結(jié)果□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□通知患者及其家屬明天出院項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)服藥□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）病情記錄護(hù)士簽名簽名□詢問病史及常規(guī)體格檢查□昏迷患者特殊查體及昏迷量表評(píng)分□向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知□簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書□評(píng)估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時(shí)間□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□必要時(shí)向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果□特級(jí)護(hù)理□糖皮質(zhì)激素◎地塞米松◎甲潑尼龍□記錄24小時(shí)出入量□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□留置胃管□血肝腎功能、血糖、血脂、電解□腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥跣碾姳O(jiān)護(hù)□頭顱CT（平掃+增強(qiáng)）或頭顱七葉皂苷鈉□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□向家屬交待重癥病房各項(xiàng)制度及注意事項(xiàng)□嚴(yán)密觀察患者病情變化□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療方法□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)護(hù)理護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前住院第3-7天□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□氣管切開或拔管評(píng)估□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□氣管插管拔管或氣管切開□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治霭磿r(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前□三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□鼻胃（腸）管拔管評(píng)估□抗癲癇藥物方案調(diào)整□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□必要時(shí)行相關(guān)檢查除外其他原因引起□特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特