肝性腦病病人的護(hù)理

肝性腦病病人的護(hù)理

hepaticencephalopathy,HE1教學(xué)目標(biāo)①知道肝性腦病的誘因和臨床表現(xiàn)。②知道肝性腦病的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)。③能為肝性腦病病人提供全面準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。

2嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常、昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥概念3肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴(yán)重膽道感染病因妊娠期急性脂肪肝4發(fā)病機(jī)理兩個(gè)主要病理基礎(chǔ)各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能↓側(cè)支循環(huán)形成來自腸道的毒性代謝產(chǎn)物→未被肝臟解毒、清除，經(jīng)側(cè)支入體循環(huán)，透過血腦屏障→腦部→大腦功能紊亂。5氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝

1、氨的形成●

胃腸道：產(chǎn)氨4g/天氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨

骨骼肌和心肌：運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+

大部分：尿素尿素酶NH3

小部分：蛋白質(zhì)細(xì)菌NH3pH<6pH>661、氨的形成2、氨的清除：

肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎

-酮戊二酸+NH3

ATP

谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP

谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量。

氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝7清除減少：

生成過多：

肝功能衰竭時(shí)清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)

二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因氨中毒學(xué)說8誘因：

攝入過多的含氮食物：高蛋白飲食

低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加。

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。

感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。

低血糖：腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。

其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。氨中毒學(xué)說9三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用

干擾腦的能量代謝ATP減少，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。

谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)，缺少則使大腦抑制增加。氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。氨中毒學(xué)說10蛋白質(zhì)在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸在腸道分解氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用11

臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）

輕度的性格改變和行為異常應(yīng)答尚準(zhǔn)確、語速減慢撲翼（擊）樣震顫

病理反射多陰性腦電圖多正常

二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常定向力和理解力減退、言語不清、書寫障礙、晝睡夜醒、“精神病”肌張力增高，腱反射亢進(jìn)撲翼樣震顫、腦電圖特征性改變12

三期（昏睡期）

昏睡和精神錯(cuò)亂：可以喚醒，神志不清、幻覺，撲翼樣震顫，腦電圖波異常。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒：各種反射消失，腦電圖明顯異常。

13臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計(jì)算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷14臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳?516實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血氨增高：正?？崭寡?0-70ug/dl。腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波。簡易智力測驗(yàn)：數(shù)字連接，畫圖等。CT檢查急性發(fā)病者：腦水腫征象慢性發(fā)病者：腦萎縮征象17

診斷要點(diǎn)1、嚴(yán)重肝病或廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán)形成2、精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功能損害或血氨增高5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變18治療要點(diǎn)

1.消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病

①②③④···2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

飲食：減少停止蛋白質(zhì)攝入灌腸和導(dǎo)瀉：清除腸內(nèi)積食、積血或其它含氮物抑制腸道細(xì)菌生長

甲硝唑：0·2g4次天新霉素：2-4g天19灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液使腸內(nèi)pH值5.0～6.0利于NH3排出禁用肥皂水灌腸急性門體分流性腦病者首選66.7%乳果糖500ml灌腸導(dǎo)瀉硫酸鎂：口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖：30～60g/d，分三次口服，小劑量開始調(diào)整到每日排便2～3次，糞便PH5～6為宜乳梨醇：療效與乳果糖相同，30～45g/d，分三次服201）降氨藥：谷氨酸鈉（鉀）：與游離氨結(jié)合→谷氨酰胺精氨酸：促進(jìn)尿素的合成→降低血氨2）糾正氨基酸代謝紊亂的藥物：支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液→恢復(fù)正氮平衡3）人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌注可清除血氨3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除4、對癥治療5、肝移植糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫21主要護(hù)理診斷/問題

1、急性意識(shí)障礙與未經(jīng)肝臟解毒的有毒代謝產(chǎn)物引起大腦功能紊亂有關(guān)

2、照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)22

護(hù)理措施

一般護(hù)理

1、合理飲食

昏迷：無蛋白、高熱量、高維生素飲食神志清醒：逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，20g/d，增加10g/3－5d，以碳水化合物和植物蛋白為好，脂肪少用。2、加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持專人護(hù)理

訓(xùn)練定向能力注意病人安全尊重病人不宜用VitB6，因其在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚绊懚喟瓦M(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳遞遞質(zhì)。23

護(hù)理措施3、病情觀察

注意早期征象：性格，行為，記憶力，理解力加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測并作記錄定期復(fù)查肝、腎功能，電解質(zhì)的變化4、消除和避免誘因

保持大便通暢慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物注意保持水和電解質(zhì)的平衡

預(yù)防感染

積極控制上消化道出血

防止輸液過多避免發(fā)生低血糖

24護(hù)理措施5、昏迷病人的護(hù)理6、用藥護(hù)理谷氨酸鉀：肝腎綜合癥、尿少、尿閉慎用以防血鉀過高。谷氨酸鈉：嚴(yán)重水腫、腹水、心力衰竭腦水腫時(shí)慎用。精氨酸：滴速不宜過快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。乳果糖：輕瀉－每日排便2～3次；產(chǎn)氣較多,易出現(xiàn)腹脹、腹痛惡心、嘔吐,也可引起電解質(zhì)紊亂，宜從小劑量開始。

新霉素：引起聽力和腎功