頭暈的診斷流程建議3

頭暈診斷流程建議及治療

中華內(nèi)科雜志2009,4

頭暈診斷流程建議專家組背景歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.頭暈的概念眩暈特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334頭暈的診斷病史最重要historyisking結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況正確引導(dǎo)和問詢癥狀“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈診斷：病史要點(diǎn)患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）

大量錯(cuò)誤診斷的源頭！LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478診斷與鑒別診斷要點(diǎn)全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134頭暈的主要病因

前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160不同臨床單位就診患者的病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科專病門診專病門診急診N=1001022222125年齡，歲46--4847眩暈54464550BPPV161217-VN44101其他10967中樞性10474偏頭痛1------非特異1010----精神性1692111暈厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因8919101989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析

Brandt2005加拿大多倫多大學(xué)

神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%812例患者的病因分析前庭周圍前庭中樞仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VNHowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground

雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ姷陌Y狀,但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods

在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來自全科門診(n=2),急診(n=4)和?？崎T診(n=6).用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.Results

周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.嚴(yán)重病因相對(duì)少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.

SouthMedJ2000，93(2)病因 范圍% 平均%前庭周圍性

BPPV 4-44 16

前庭神經(jīng)元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中樞性

卒中 0-20 6

腫瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障礙 2-26 16

過度換氣 0-24 4非前庭非精神性

暈厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 14頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?/p>

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

椎基底動(dòng)脈供血不足：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)。推薦后循環(huán)缺血（梗死/TIA）

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?/p>

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

椎基底動(dòng)脈供血不足：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)。推薦后循環(huán)缺血（梗死/TIA）

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)

血流速度快=VBI？TCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。半規(guī)管/耳石前庭核深感覺視覺動(dòng)眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)癥狀區(qū)分前庭周圍性和中樞性周圍性“一致性”前庭綜合癥Romberg陽性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無垂直眼震發(fā)生有潛伏期嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動(dòng)加重癥狀嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應(yīng)下降中樞性“不一致性”Romberg陽性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周圍性眩暈多沒有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無力、共濟(jì)失調(diào)區(qū)分前庭周圍性和中樞性眩暈常見病因周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓眩暈：老年綜合癥24%社區(qū)老年人有超過1月的頭暈危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)焦慮1.69抑郁1.36聽力下降1.27平衡障礙1.34>4藥物1.30體位低血壓1.31MI史1.31Tinetti,AnnInternMed2000眩暈時(shí)程時(shí)間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED

Sudden(起病)是慢，逐漸Positional是無Intensity嚴(yán)重不定Nausea/Diaphoresis頻繁少見Nystagmus旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear(hearingloss)可有無Duration發(fā)作性持續(xù)性CNSsigns無多有周圍性中樞性Carvalhoetal.CTU,2004重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病頭暈診斷流程不是分類不同方法：按照時(shí)間：秒，分，小時(shí)，天，周/月按照發(fā)作頻度：?jiǎn)未危磸?fù)按照伴隨癥狀：耳蝸，神經(jīng)系統(tǒng)按照誘因：自發(fā)，體位誘發(fā)推薦診斷流程按照主訴和主要癥狀適合非?？漆t(yī)師意識(shí)喪失暈厥，癲癇，顱內(nèi)病變EKG，影像真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡，體位血壓，EKG,心血管就診年輕人：體位血壓，精神性CNS癥狀體征癥狀體征時(shí)程5-10分鐘：TIA持續(xù)：中樞性眩暈、MS體位誘發(fā)Dix-Hallpike征

BPPV聽力減退耳鳴前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無檢查正常失衡不穩(wěn)感視覺異常構(gòu)音異常感覺異常神經(jīng)科評(píng)估CT/MRI排除腦干病變，小腦病變，血管病突然發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)感惡心嘔吐耳鳴神經(jīng)系統(tǒng)聽力前庭檢查進(jìn)行性聽力減退排除聽神經(jīng)瘤排除BPPV,MD,迷路炎頭暈伴暈厥神經(jīng)和心血管檢查EKG排除心律失常，血管迷走功能紊亂治療病因精神科轉(zhuǎn)診模糊癥狀應(yīng)激，緊張焦慮，抑郁頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽覺癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎--發(fā)熱NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動(dòng)脈偏頭痛腫瘤卒中--+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+--頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（