圍術(shù)期心律失常的診斷與治療

圍術(shù)期心律失常(perioperativearrhythmia)圍術(shù)期心律失常的病因

術(shù)前存在的疾病或合并癥

麻醉用藥

電解質(zhì)異常

缺氧和CO2潴留

體溫降低

麻醉操作和手術(shù)刺激

再灌注心律失常圍術(shù)期心律失常的判斷

心律失常的嚴(yán)重程度

▲

心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素

圍術(shù)期常見的心律失常（ECG特點(diǎn)※）圍術(shù)期心律失常的治療

※

圍術(shù)期心律失常的治療原則

※

圍術(shù)期心律失常的治療方法概述一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)1、組成：負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞2、包括：竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維概述二、心肌細(xì)胞的生理特性1、自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性2、興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力3、傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能4、收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力概述三、心律失常(CardiacArrhythmia)

心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常圍術(shù)期疾病、麻醉、手術(shù)等→心律失常

→麻醉、手術(shù)期間密切監(jiān)測ECG變化

→及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理

→↓圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率概述四、心律失常的分類：根據(jù)產(chǎn)生原理（起源、傳導(dǎo)）

1、沖動(dòng)起源異常：（1）竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯（2）異位心律失常：

1）被動(dòng)性：①逸搏（房性、房室交界性、室性）

②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）

2）主動(dòng)性：①過早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）

②陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）

③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)概述四、心律失常的分類

2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾性房室分離（2）病理性：A、竇房傳導(dǎo)阻滯

B、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

C、房室傳導(dǎo)阻滯↗右束支

D、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯→左束支→左前分支

↘左后分支（3）房室間傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征

3、沖動(dòng)起源伴傳導(dǎo)失常：異位心律、反復(fù)心律、并行心律第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或并存病麻醉用藥電解質(zhì)異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激再灌注心律失常一、術(shù)前存在的疾病或并存癥1、心血管疾?。喝毖约鞍昴ば孕呐K病、心肌病、充血性心衰、高血壓病2、肺部疾?。篊OPD、哮喘、呼吸道梗阻、呼衰引起缺氧或高碳酸血癥3、內(nèi)分泌疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢4、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)高壓、腦血管意外、脊髓損傷一、術(shù)前存在的疾病或并存癥5、組織損傷：嚴(yán)重?zé)齻蚄+→心律失常（1）從創(chuàng)面丟失：大面積燒傷后早期大量滲出及創(chuàng)面溶痂

后滲出→體內(nèi)丟失鉀↑；（2）從腎臟丟失：燒傷后醛固酮分泌↑、利尿劑的使用、

水腫回吸收期出現(xiàn)多尿→鉀從腎臟排泄；（3）從消化道丟失：大面積燒傷后毒血癥、消化不良、腸

道感染→常發(fā)生嘔吐及腹瀉→大量鉀離子丟失；（4）鉀的需要量>補(bǔ)充量：燒傷進(jìn)入合成代謝后，需要大

量鉀離子，如果攝入不夠→易發(fā)生低血鉀一、術(shù)前存在的疾病或并存癥5、組織損傷：嚴(yán)重?zé)齻蚄+（1）低K+→靜息電位絕對值↓→心肌興奮性↑

→復(fù)極3期延緩出現(xiàn)超常期延長→各種期前收縮；（2）低K+→靜息電位絕對值↓→除極時(shí)鈉內(nèi)流速度

減慢→零相除極速度減慢、幅度變小→心肌傳導(dǎo)

性降低→房室傳導(dǎo)阻滯一、術(shù)前存在的疾病或并存癥6、術(shù)前治療藥：易誘發(fā)術(shù)中心律失常（1）洋地黃中毒→各種心律失常1）室早：洋地黃中毒最早心律失常表現(xiàn)，應(yīng)用小劑量洋地黃

也可發(fā)生。洋地黃治療過程中出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律

的室早往往是洋地黃中毒特有的表現(xiàn)；2）結(jié)性心律：包括結(jié)性心動(dòng)過速與房室分離；3）心室顫動(dòng)：多在靜脈注射快速洋地黃類藥物時(shí)發(fā)生（2）擬交感神經(jīng)藥→增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)→心律失常（3）利尿藥→電解質(zhì)紊亂→誘發(fā)心律失常

二、麻醉用藥

1、吸入全麻藥（1）氟烷①直接興奮β-R→心肌對兒茶酚胺敏感性↑

→異位節(jié)律興奮性↑→心肌室顫閾值↓→心律失常

→氟烷麻醉時(shí)禁用腎上腺素②氟烷→心動(dòng)過緩、折返性心律③合并CO2潴留→兒茶酚胺↑→室性心律失常④氟烷→抑制心肌→心力衰竭時(shí)不宜選用

二、麻醉用藥

1、吸入全麻藥（2）恩氟烷：心律變化較氟烷少，合用腎上腺素時(shí)發(fā)生室性心律失常少見→可用于心臟病患者（3）異氟烷：心律變化較恩氟烷略少（4）七氟烷和地氟烷：比較安全，不易誘發(fā)心律失常

二、麻醉用藥

2、靜脈麻醉藥（1）硫噴妥鈉→BP↓→反射性心動(dòng)過速（2）氯胺酮→交感神經(jīng)興奮→心動(dòng)過速（3）羥丁酸鈉→激活副交感神經(jīng)→HR↓（4）依托咪酯：對HR影響較小（5）丙泊酚：大劑量、快速→BP↓→反射性心動(dòng)過速

二、麻醉用藥

3、局麻藥

（1）抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性→降低心肌應(yīng)激性

→治療異位及快速型心律失常（2）過量→心血管抑制→心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（3）機(jī)制：局麻藥+鈉通道→干擾心肌內(nèi)鈣信號系統(tǒng)傳導(dǎo)+腎上腺素能受體→抑制cAMP的形成

→劑量依賴性心肌抑制（4）局麻藥C心血管毒性反應(yīng)

=3C致驚厥

二、麻醉用藥

3、局麻藥

（5）布比卡因：與鈉通道的結(jié)合最強(qiáng)1）無缺氧、低血壓和酸中毒，亞驚厥或驚厥劑量可同時(shí)

→心血管系統(tǒng)虛脫（中樞神經(jīng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性同時(shí)出現(xiàn)）2）心臟毒性強(qiáng)→意外入血→嚴(yán)重心臟毒性反應(yīng)

→P-R和Q-T間期延長、QRS波增寬、

AVB、結(jié)性心律、嚴(yán)重室性心律失常、甚至心臟驟停（6）羅哌卡因：心率、心肌收縮強(qiáng)度、房室傳導(dǎo)抑制較弱較少引起室性心律失常

二、麻醉用藥

4、肌松藥（1）琥珀膽堿1）刺激自主NAch-R

+竇房結(jié)、房室結(jié)、房室交界M-R

→HR↓（重復(fù)注射更易）2）長期洋地黃、缺O(jiān)2、CO2潴留、喉鏡刺激→室性心律失常3）燒傷、大面積肌肉損傷、某些神經(jīng)肌肉疾病、顱腦閉合傷、腎功能不全→琥珀膽堿

iv→細(xì)胞內(nèi)K+釋放過多→威脅生命心律失常，甚至心搏驟停

二、麻醉用藥

4、肌松藥（2）潘庫溴銨→抑制竇房結(jié)迷走N→交感N活動(dòng)↑→HR↑（3）大劑量阿曲庫銨→HR↑（4）筒箭毒堿具有神經(jīng)節(jié)阻滯和奎尼丁樣作用→HR↓（5）三碘季銨酚→類似阿托品作用、β受體興奮→HR↑三、電解質(zhì)異常1、原因：禁食水、大量液體出入、不合理補(bǔ)充、腎功能異常→電解質(zhì)紊亂2、血K+↓→心肌細(xì)胞靜息膜電位↓→動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極時(shí)間↓→異位起搏點(diǎn)自律性↑

→期前收縮、快速型心律失常、房室傳導(dǎo)異常3、血K+↑→心肌自律細(xì)胞動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極速度↓

→心肌細(xì)胞興奮性↓→緩慢性心律失常嚴(yán)重時(shí)心臟停搏4、血Mg2+↓→影響血K+和Ca2+代謝→各種心律失常

四、缺O(jiān)2和CO2潴留1、缺O(jiān)2→頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器→興奮腦干血管收縮中樞

→交感N傳出纖維活性↑→內(nèi)源性兒茶酚胺分泌↑

→心動(dòng)過速2、嚴(yán)重缺O(jiān)2→心動(dòng)過緩，甚至室性心律失常、室顫3、CO2→血管運(yùn)動(dòng)中樞→心肌應(yīng)激性↑→心律失常

五、體溫降低：直接抑制竇房結(jié)功能、減慢傳導(dǎo)、酸堿及電解質(zhì)改變

1、T<34℃→室性心律失常發(fā)生率↑

T<30℃→室顫閾值↓

2、T↓→HR↓，P-R、QRS、S-T、Q-T間期逐漸延長

3、降溫過程中，ECG變化規(guī)律（1）HR↓：>29℃呈直線下降，<29℃則緩慢下降（2）ECG各波段：逐漸加寬或延長（3）T波：由直立→低平、平坦、倒置（4）S-T段：無大改變（5）降溫過程中以早搏為最多見（尤室早）六、麻醉操作和手術(shù)刺激1、氣管插管、中心靜脈穿刺→心律失常2、膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門周圍操作、顱后窩及腦干手術(shù)、心臟手術(shù)（器械接觸心肌）

→期前收縮等各種心律失常3、心內(nèi)手術(shù)→各種傳導(dǎo)阻滯及房性或室性心律失常七、再灌注心律失常1、概念：冠狀動(dòng)脈再通后出現(xiàn)的心律失常2、原因：冠脈溶栓、搭橋及心臟術(shù)中心肌保護(hù)不佳

→心肌再灌注損害→再灌注心律失常（1）氧自由基對心肌的作用：氧自由基在正常情況下

有一小部分氧經(jīng)單價(jià)途徑還原為水，其中間產(chǎn)物

有超氧自由基、過氧化氫和羥自由基，它們對組

織細(xì)胞具有毒性作用；（2）局部心肌電生理異常：再灌注后缺血區(qū)域心肌恢

復(fù)供氧→存活的心肌加速走向壞死或心肌仍處于

非同步的病理狀態(tài)→易于形成折返性心率失常；七、再灌注心律失常2、原因：（3）局部心肌代謝異常：心肌缺血后→細(xì)胞內(nèi)ATP合成↓

→喪失排鈉轉(zhuǎn)鉀能力?；謴?fù)再灌注后超負(fù)荷的水、鈉、

鈣離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫、鈣鹽沉積

→細(xì)胞水腫、肌原纖維斷裂、線粒體腫脹、Ca2+超負(fù)荷

→心細(xì)胞膜損傷→發(fā)生再灌注心律失常3、表現(xiàn)：多再灌注后即刻~12h快速性自主心律及室早4、預(yù)后：多良性、無需處理

嚴(yán)重心律失常→及時(shí)處理第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素圍術(shù)期常見的心律失常

一、心律失常的嚴(yán)重程度

1、心律失常類型：HR極度增快、減慢或心律十分不規(guī)則

→顯著妨礙心臟排血功能、甚至停搏

2、血流動(dòng)力學(xué)改變情況（1）輕度竇緩、竇速、竇性心律不齊、偶發(fā)房早

→血流動(dòng)力學(xué)幾無影響、無明顯癥狀（2）房撲、房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、室速→CO↓↓（3）尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速→CO↓↓↓→不能維持生理需要（4）室顫→循環(huán)停止、死亡

3、心臟基礎(chǔ)功能狀態(tài)：器質(zhì)性改變→血流動(dòng)力學(xué)影響大

二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素（一）影響因素

心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的決定因素1、心率2、每搏量：心肌收縮力

左室充盈壓：前負(fù)荷、

舒張期充盈時(shí)間、

左室順應(yīng)性、

房室順序活動(dòng)等

→影響血流動(dòng)力學(xué)

（一）影響因素

1、HR（1）↓→SV↑→CO維持或接近正常，但<40bpm→CO↓（2）↑→SV↓，但乘積不變→CO仍正常（3）>150~180bpm→SV↓↓→CO↓→供血↓

↘心肌作功過度→心縮力↓→CO↓↓2、房室順序失調(diào)→影響心室充盈→CO↓（1）正常：心室舒張晚期-心房收縮（2）房室傳導(dǎo)時(shí)間明顯縮短或延長、心房心室收縮順序

失調(diào)、心房失去收縮能力→影響心室充盈→CO↓3、節(jié)律不規(guī)則→舒張期血液充盈與心室收縮不適應(yīng)→CO↓4、心室收縮順序異常（1）正常：心室收縮從心室部開始→向流出道發(fā)展（2）室早、室速、AVB→心室收縮順序異?！鶦O↓

（二）對血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重的心律失常1、房室傳導(dǎo)阻滯：心室率慢、房室順序失調(diào)（1）Ⅱ度Ⅱ型：心室率較慢→嚴(yán)重影響CO（2）Ⅲ度：<45bpm、房室順序失調(diào)→心室充盈受限心室自律點(diǎn)較高→心室收縮順序無異常自律點(diǎn)較低→心室收縮順序異?！鶦O↓↓（3）處理：心室起搏→心室率↑→血流動(dòng)力學(xué)明顯改善采用房室順序起搏效果更好2、陣發(fā)性室上速→心室率160~250bpm→心室快速充盈時(shí)間縮短、房室順序喪失→CO↓↓↓（二）對血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重的心律失常3、房顫（1）節(jié)律不整（2）心房收縮功能喪失（3）心室率：60~80bpm→心功可代償過快→CO↓↓，甚至誘發(fā)肺水腫4、室速→暈厥、休克、抽搐，甚至昏迷（1）心室率增快，可達(dá)130~200bpm（2）房室順序異常（3）心室收縮順序異常（二）對血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重的心律失常5、室撲、室顫（1）心室收縮功能喪失（2）心室收縮順序異常（3）心室率快：室撲-150~250bpm，節(jié)律規(guī)則

室顫-250~500bpm，不規(guī)則

→發(fā)作時(shí)心臟射血突然終止，心、腦、腎等

臟器血液灌注停止→緊急復(fù)蘇三、圍術(shù)期常見心律失常正常心電圖ECG：心電圖機(jī)處于標(biāo)準(zhǔn)記錄條件下，即走紙速度

25mm/s、靈敏度10mm/mV時(shí)記錄得出的值P波：由心房激動(dòng)產(chǎn)生。前一半

-右房，后一半

-左房

正常：波寬≤0.11s，最高幅度≤2.5mmQRS波群：反映左、右心室除極的電位變化過程

寬度代表全部心室肌激動(dòng)過程所需時(shí)間

正?！?.10sT波：代表心室激動(dòng)后復(fù)原時(shí)所產(chǎn)生的電位

在R波為主ECG中，T波不應(yīng)<1/10R波U波：T波之后，反映心肌激動(dòng)后電位與時(shí)間的變化

相當(dāng)于超常期，<0.3mV，明顯增高→血鉀過低P-R間期：從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的相隔時(shí)間

代表從心房激動(dòng)開始到心室開始激動(dòng)的時(shí)間

0.12~0.20s，心率快則P-R間期縮短S-T段：從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的一段

正常接近基線，與基線間距離≤0.05mmQ-T間期：從QRS波群開始到T波終結(jié)相隔的時(shí)間

代表心室肌除極和復(fù)極的全過程

正常情況下，Q-T間期時(shí)間≤0.4s正常心電圖

竇性心律：HR60~100bpmP波：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置

P-R間期0.12~0.20sP-P或R-R間期之差≤

0.12s（一）竇性心律失常

1、竇速：>100bpm（1）原因：生理-吸煙/濃茶/咖啡/飲酒/劇烈運(yùn)動(dòng)/激動(dòng)病理-發(fā)熱/甲亢/貧血/休克/心衰/腎上腺素/阿托品（2）特點(diǎn)：竇性P波、>100bpm、P-R正常、P-P不絕對勻齊（3）處理：

1）HR≤130bpm，BP尚正常→暫不處理

2）去除原因：疼痛、發(fā)熱、缺氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂

3）處理仍不好轉(zhuǎn)→β受體阻滯劑或維拉帕米

4）伴有心衰者→西地蘭ivSinustachycardiaSinustachycardia（一）竇性心律失常

2、竇緩：<60bpm（1）病因：顱內(nèi)壓↑，胃腸道反射→迷走N張力↑竇房結(jié)區(qū)組織損傷、缺血，電解質(zhì)、酸堿紊亂（2）特點(diǎn)：竇性P波、<60bpm、P-R正常、P-P間期不齊（3）處理：

1）嚴(yán)重或持久→血流動(dòng)力學(xué)變化→阿托品或異丙腎

2）反應(yīng)欠佳、且有明顯癥狀者→心臟起搏器SinusBradycardiaSinusBradycardia（一）竇性心律失常3、竇性停搏（1）病因：頸動(dòng)脈竇過敏、急性心梗、心肌炎、藥物中毒（2）特點(diǎn)：竇律伴長P-P間期（常>2s），與正常P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系，期間可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律（3）處理：短暫出現(xiàn)無臨床意義停搏過長→昏厥、阿-斯綜合征→處理同竇緩4、竇房阻滯：竇性激動(dòng)傳出受阻或延遲，病因、處理同竇緩（一）竇性心律失常

5、病竇綜合征（SickSinusSyndrome，SSS

）（1）概念：竇房結(jié)及其周圍組織器質(zhì)性病變→竇房結(jié)功能障礙→多種心律失常綜合征（2）病因：冠心病、心肌病、竇房結(jié)區(qū)退行性病變、甲減、藥物中毒→竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變→竇房結(jié)激動(dòng)形成失?；蚋]房傳導(dǎo)障礙→持久、顯著竇緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動(dòng)過緩

-過速綜合征（一）竇性心律失常

5、病竇綜合征（SickSinusSyndrome，SSS

）（2）特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯、

心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（3）處理：病情較重者→永久心臟起搏器并發(fā)心動(dòng)過速→加用抗快速心律失常藥物密切觀察：頭暈、黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足癥狀→阿-斯綜合征

→積極搶救（二）房性心律失常

1、房早：竇房結(jié)以外心房起搏點(diǎn)提前自發(fā)性除極→心律失常（1）病因：心肌炎、心肌缺血、心房中手術(shù)操作、精神緊張、煙酒茶過量（2）特點(diǎn)：①提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同②P-R間期>0.12s③P波后QRS波可有或無，正常或?qū)挻蠡微艽鷥旈g歇多不完全（3）處理：一般無需治療，或鎮(zhèn)靜劑、抗心律失常藥物頻發(fā)或癥狀明顯→心律平、異搏定（二）房性心律失常

2、房速：分為三種（1）陣發(fā)性：多為器質(zhì)性心臟病處理：受體阻滯劑、異搏定、心律平、胺碘酮無效→同步直流電復(fù)律（2）自律性：洋地黃中毒或嚴(yán)重心臟病→異位自律性增高（3）多源性：多見于慢阻肺和充血性心衰老年人處理：原發(fā)病，補(bǔ)充鉀、鎂鹽→抑制心動(dòng)過速異搏定、胺碘酮atrialtachycardia（二）房性心律失常

3、房撲（1）病因：風(fēng)心病、冠心病、肺心病、心肌病偶見于無心臟病者（2）特點(diǎn)：竇性P波消失，代之鋸齒狀波（F波），快速規(guī)則，250~350bpm，QRS波形時(shí)限多正常，室律不齊，有時(shí)呈不同比例心室傳導(dǎo)（3）處理：直流電復(fù)律終止房撲，最有效AtrialFlutterAtrialFlutter（二）房性心律失常4、房顫：心房肌纖維出現(xiàn)350~600bpm不協(xié)調(diào)、不規(guī)則顫動(dòng)（1）病因：多見于風(fēng)心病、缺血性心臟病、甲亢房缺、心包炎、慢性肺疾病、充血性心衰也常見急性缺氧、高碳酸血癥、腦血管意外亦可發(fā)生（2）特點(diǎn)：P波消失，代以大小不等、形態(tài)各異心顫動(dòng)波，一般QRS形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可出現(xiàn)寬大畸形QRS波AtrialFibrillationAtrialFibrillation（二）房性心律失常4、房顫（3）表現(xiàn)：心悸-感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快；體力疲乏或者勞累；眩暈-頭暈眼花或者昏倒；胸部不適-疼痛、壓迫或者不舒服；氣短-輕度體力活動(dòng)或休息時(shí)感覺呼吸困難；有些可無癥狀，但危害（血栓栓塞并發(fā)癥）仍存在。

（二）房性心律失常4、房顫（4）危害：1）血栓形成/栓塞：房顫→心房喪失收縮功能→血液易在心房內(nèi)淤滯→形成血栓血栓脫落→隨血液至全身各處→栓塞2）心率快和節(jié)律不整齊→病人感到心悸3）心房收縮功能喪失+長期心率增快→心力衰竭4）增加死亡率（是常人的2倍）（5）處理：1）藥物：ⅠA（奎尼?。?、ⅠC（普羅帕酮）、Ⅲ（胺碘酮）2）直流電復(fù)律（三）房室交界性心律失常

1、房室交界性期前收縮（1）房室交界區(qū)自律性↑→于竇性沖動(dòng)前提前發(fā)放沖動(dòng)（2）一般無需治療（三）房室交界性心律失常2、房室交界性逸搏及逸搏心律（1）病因：血鉀過高、洋地黃或奎尼丁中毒、竇房結(jié)或心房損傷或病變（2）特點(diǎn)：逸搏-一個(gè)較竇性周期更長的心室間歇之后出現(xiàn)一、二個(gè)起源于房室交界區(qū)的逸搏逸搏心律-出現(xiàn)連續(xù)多個(gè)逸搏（3）處理：治療病因，HR慢→異丙腎靜滴，必要時(shí)起搏器（三）房室交界性心律失常3、陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速（1）病因：洋地黃中毒、心肌炎、急性下壁心梗

→房室結(jié)區(qū)自律性↑（2）特點(diǎn)：QRS波形態(tài)正常，HR70~140bpm（3）處理：治療病因Junctionaltachycardia（四）室性心律失常

1、室早（1）病因：①器質(zhì)性心臟病→心室異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生激動(dòng)②正常人：機(jī)械、電和化學(xué)刺激或感染所誘發(fā)精神情緒緊張、煙酒茶過量而觸發(fā)（2）特點(diǎn)：①提早出現(xiàn)QRS-T波群，其前無與其有關(guān)的異位P波②QRS形態(tài)畸形，>0.12s③完全性代償間歇：期前收縮前后2個(gè)竇性P波間距

=正常P-P間距×2（四）室性心律失常

1、室早（3）處理：多無需治療①有癥狀→主要消除癥狀和誘因②有器質(zhì)性心臟病，室早復(fù)雜→積極控制室早、治療原發(fā)?、凼以缍?lián)律、三聯(lián)律、多源性室早、R-on-T→危重信號（四）室性心律失常

2、室性逸搏（1）病因：竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性↓

或有房室傳導(dǎo)阻滯（2）特點(diǎn)：室率緩慢，常<40bpm（3）處理：及時(shí)給予阿托品或異丙腎，嚴(yán)重→植入起搏器逸搏：當(dāng)竇房結(jié)因某種原因未能及時(shí)發(fā)出激動(dòng)或竇性

激動(dòng)傳導(dǎo)障礙時(shí)，低位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)暫時(shí)

控制整個(gè)心臟或一部分心臟的活動(dòng)，稱為逸搏。產(chǎn)生基礎(chǔ)：上級節(jié)律點(diǎn)不能按時(shí)到達(dá)，以至于下級節(jié)

律點(diǎn)的激動(dòng)得以成熟和發(fā)放。逸搏可來源

于心房、房室結(jié)和心室。由于房室結(jié)的自

律強(qiáng)度僅次于竇房結(jié)，故結(jié)性逸搏最常見。逸搏與早搏勻?qū)佼愇徊珓?dòng)二者區(qū)別：逸搏是晚發(fā)的、被動(dòng)的，

早搏是早發(fā)的、主動(dòng)的。逸搏是心臟一種保護(hù)性機(jī)制，本身無病理意義。就心律失常本身來講，逸搏與逸搏心律屬于無需

治療的心律失常，但應(yīng)對其病因采取治療措施。（四）室性心律失常

3、室速（1）病因：急性心梗、慢性缺血性心臟病、心肌病、風(fēng)心病、洋地黃中毒（2）特點(diǎn)：①連續(xù)3個(gè)或以上寬大畸形QRS波，>0.12s，其前無P波②頻率≥100bpm，一般100~280bpm③大多R-R間期規(guī)則④P波與QRS波之間無固定關(guān)系，呈房室分離⑤可見房室逆行傳導(dǎo)，有時(shí)可見心室奪獲和室性融合波（四）室性心律失常

3、室速（3）處理：立即靜注利多卡因、心律平、胺碘酮出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變→迅速直流電復(fù)律心室奪獲：室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。室性融合波：室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)下傳到達(dá)心室時(shí)，室性異位激動(dòng)已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正?；蚵远?，其出現(xiàn)率僅5%左右。

（四）室性心律失常

4、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

（1）病因：兒童和青少年多發(fā)，情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)藥物中毒如洋地黃過量嚴(yán)重低鉀和低鎂（2）特點(diǎn)：室速發(fā)作時(shí)，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)伴有頻率和振幅周期性改變可致阿-斯綜合征發(fā)作，甚至猝死（3）處理：避免情緒激動(dòng)，給予β-阻滯劑治療補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂利多卡因（四）室性心律失常

5、室撲和室顫

（1）病因：抗心律失常藥物中毒、嚴(yán)重心肌缺氧、缺血、電擊傷、預(yù)激綜合征伴快速室率的房顫各種疾病的臨終前（2）特點(diǎn)：①室撲：規(guī)則、快速、大正弦圖形，QRS和T波分辨不清頻率150~250bpm，持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)為室顫（四）室性心律失常

5、室撲和室顫

②室顫：QRS波及T波完全消失，代以形態(tài)不一、大小不同、極不規(guī)則的顫動(dòng)樣波形，頻率250~500bpm（3）處理：發(fā)作后→立即意識喪失、抽搐、呼吸停止甚死亡

→迅速電擊除顫、心肺復(fù)蘇（五）預(yù)激綜合征

1、概念：心房通過附加旁道提前激動(dòng)心室，或心室激動(dòng)反向提前激動(dòng)心房→快速性心律失常2、病因：多發(fā)于無器質(zhì)性心臟病，少數(shù)可發(fā)生于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脫垂及擴(kuò)張型心肌病3、特點(diǎn)：（1）P-R間期縮短，<0.12s，一般0.06~0.10s（2）QRS波增寬，>0.10s（3）出現(xiàn)預(yù)激波（QRS波起始部粗鈍，Delta波）（4）P-J間期恒定（約0.27s）（5）ST-T呈繼發(fā)性改變，與預(yù)激波方向相反（五）預(yù)激綜合征

1、概念：心房通過附加旁道提前激動(dòng)心室，或心室激動(dòng)反向提前激動(dòng)心房→快速性心律失常2、病因：多發(fā)于無器質(zhì)性心臟病，少數(shù)可發(fā)生于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脫垂及擴(kuò)張型心肌病3、特點(diǎn)：（1）P-R間期縮短，<0.12s，一般0.06~0.10s（2）QRS波增寬，>0.10s（3）出現(xiàn)預(yù)激波（QRS波起始部粗鈍，Delta波）（4）P-J間期恒定（約0.27s）（5）ST-T呈繼發(fā)性改變，與預(yù)激波方向相反（五）預(yù)激綜合征

4、注意：（1）合并快速心律失常，以陣發(fā)性室上速為主，少數(shù)為房顫，甚至演變成室顫（2）洋地黃和異搏定→易化旁路傳導(dǎo)→進(jìn)一步縮短旁路不應(yīng)期→禁止使用5、處理：（1）合并快速心律失?！穆善?、胺碘酮（2）合并室上速→射頻消融術(shù)（六）房室傳導(dǎo)阻滯

1、概念：房室交界區(qū)不應(yīng)期延長→房室間傳導(dǎo)延遲或阻斷阻滯部位-房室結(jié)、希氏束及其束支等不同水平2、病因：急性下壁心梗、病毒性心肌炎、急性風(fēng)濕熱、心肌病；嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒；低鉀和高鉀；傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，以及心臟手術(shù)損傷3、特點(diǎn)：Ⅰ度：①心律規(guī)則②每個(gè)P波均伴有正常波形的QRS波③P-R間期>0.20s，一般在0.24~0.40s1stDegreeAVBlock（六）房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅰ型：①房律規(guī)則，室律不規(guī)則，心室率<房率②QRS波正常③P-R間期進(jìn)行性延長至脫漏，以后周而復(fù)始④脫落前后的R-R間期<2倍前周期2ndDegreeAVBlockType1(Wenckebach)（六）房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型：①帶有多于一個(gè)的連續(xù)脫漏，而脫漏前P-R間期可不延長或略有延長，但保持固定②常一側(cè)束支完全阻滯而對側(cè)呈間斷性傳導(dǎo)中斷故QRS波增寬，若阻滯部位在希氏束QRS正常2ndDegreeAVBlockType2（六）房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度：P波與QRS波完全無關(guān)，可在心動(dòng)周期任何時(shí)間內(nèi)

P-R間期長短不等如在房室結(jié)→交界逸搏起搏點(diǎn)將啟動(dòng)心室除極約40~60bpm，QRS波形態(tài)正常如在結(jié)下水平→頻率<40bpm，QRS波增寬形態(tài)變異，可出現(xiàn)室性停搏3rdDegree(Complete)AVBlock（六）房室傳導(dǎo)阻滯

4、處理：（1）室率不慢→無需治療（2）室率過慢，或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙

→阿托品或異丙腎（3）必要時(shí)→心臟起搏（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常：Ca2+、K+（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常：Ca2+、K+第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則1、嚴(yán)重（惡性）心律失?！仨毩⒓?、緊急處理，如室顫、室撲、室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、多源室早、

R-on-T現(xiàn)象、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2、伴有對血流動(dòng)力學(xué)明顯影響→應(yīng)及時(shí)治療治療的同時(shí)分析病因或誘因，并設(shè)法消除誘因第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則3、血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，應(yīng)分析引起的病因和誘因（1）消除誘發(fā)因素：暫停手術(shù)操作解除氣道梗阻

改善通氣功能

糾正電解質(zhì)紊亂（2）然后/同時(shí)適當(dāng)糾治心律失常二、治療措施（一）常用抗心律失常藥物治療抗快速性心律失常藥物→快速性室上性、室性心律失常（1）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥：利多卡因、普羅帕酮；（2）Ⅱ類-β腎上腺素能受體阻滯藥：普萘洛爾、美托洛爾；（3）Ⅲ類-鉀通道阻滯藥：胺碘酮；（4）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓；（5）其他-洋地黃、腺苷、硫酸鎂等?？咕徛孕穆墒СＫ幬铮害履I上腺素能受體興奮藥M受體阻滯藥非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)藥（氨茶堿）第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療二、治療措施抗快速性心律失常藥物1、利多卡因

（1）適用：室性心律失常，如室早、室速或室顫尤適于急性缺血或心梗引起的（2）用法：1~2mg/kg，短期負(fù)荷量為200mg

維持劑量1~4mg/min

最大劑量800~1500mg/24h第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療2、普羅帕酮（1）適用：室上性和室性心律失常

伴有預(yù)激綜合征的快速心律失常（2）用法：小劑量（1~2mg/kg）開始

必要時(shí)可重復(fù)一次（3）不良反應(yīng)：加重心律失常惡化充血性心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、頭痛、多汗、嗜睡

胃腸：食欲減退、惡心、嘔吐及便秘

過快、過量→BP↓

3、維拉帕米

（1）適用：陣發(fā)性室上速、房顫、房撲（2）用法：2.5~5.0mg/20ml緩慢靜注，密切監(jiān)測ECG

根據(jù)HR、BP決定注速（3）不良反應(yīng)：惡心、頭暈、房室阻滯、竇性停搏、低BP（4）注意：房顫合并預(yù)激者禁用，不可與β阻滯藥合用

4、艾司洛爾

（1）適用：室上速（2）用法：0.5~1.0mg/kgiv，300~500μg/kg/minivgtt（3）不良反應(yīng)：劑量依賴性低血壓，停藥30min內(nèi)可恢復(fù)

5、普萘洛爾

（1）適用：各型期前收縮和心動(dòng)過速（2）用法：1~3mg稀釋后于10~20min緩慢靜注（3）注意：可致顯著竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭加重

6、美托洛爾

（1）適用：竇性心動(dòng)過速及房性心律失常（2）用法：5mg稀釋后緩慢iv，間隔5min可重復(fù)注射（3）注意：大劑量時(shí)有心血管抑制作用

7、胺碘酮（1）適用：難治房性和室性心律失常，對預(yù)激綜合征所致

QRS增寬型室上速、快速房顫有特效（2）禁忌：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭（3）用法：3mg/kg葡萄糖或生理鹽水稀釋，緩慢靜注（4）注意：引起竇緩，加重房室傳導(dǎo)阻滯引起肺炎和肺纖維化影響血漿中T3、T4水平→甲減

8、地爾硫卓

（1）適用：房顫伴快速心室率，與洋地黃類、β受體阻滯藥比較，控制心室率更快速、更有效（2）用法：片劑/膠囊，口服，起始劑量30mg/次，4次/日（3）不良反應(yīng)：發(fā)生率較低，低血壓、緩慢性心律失常等（4）注意：禁用于失代償性心力衰竭

9、三磷酸腺苷（ATP）

（1）適用：陣發(fā)性室上速且伴有心力衰竭（2）用法：10~40mg/次（一般20mg）快速靜注，無效則間隔2~5min后重復(fù)或加量（3）注意：室上速終止后可出現(xiàn)一過性竇緩、竇性停搏、不同程度房室傳導(dǎo)阻滯，一般不需處理

10、硫酸鎂

（1）機(jī)制：①補(bǔ)充或糾正細(xì)胞內(nèi)Mg2+→靜息膜電位↑

→不應(yīng)期↑→↓心肌自律性和傳導(dǎo)性

→阻止折返性心律失常②↑Na+-K+-ATP酶活性→阻止細(xì)胞內(nèi)鉀逸出、泵出鈉

→↓心肌興奮性、保持細(xì)胞內(nèi)鉀正常

→有利于維持心肌細(xì)胞電活動(dòng)的穩(wěn)定

10、硫酸鎂

（2）適用：有效治療室上性心動(dòng)過速

↓洋地黃中毒時(shí)室性心律失常發(fā)生率和死亡率低鉀性、頑固性心律失常特別有效迅速有效治療室速或尖端扭轉(zhuǎn)型室速（3）用法：1.0~2.5g/20~40ml葡萄糖，緩慢iv或2.5g+500ml葡萄糖ivgtt（4）不良反應(yīng)：血Mg