門診病歷模板-20210324022833

門診病歷模板20210324022833一、基本信息患者姓名：________性別：_______年齡：_______就診日期：2021年03月24日就診時(shí)間：02:28:33就診科室：________就診醫(yī)生：________二、主訴患者本次就診的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，如：“患者因咳嗽、發(fā)熱3天就診，伴有頭痛、乏力。”三、現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者本次發(fā)病的經(jīng)過，包括起病時(shí)間、病情發(fā)展、治療經(jīng)過等。例如：“患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，伴有少量白色粘痰。隨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴有頭痛、乏力等癥狀。曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，給予退熱藥物治療，但癥狀未明顯緩解?！彼?、既往史患者既往患病史，包括傳染病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。例如：“患者既往體健，無傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，無藥物過敏史?！蔽?、體格檢查1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般情況：神志、精神、面色、體態(tài)等。3.五官：視力、聽力、口腔、鼻腔等。4.呼吸系統(tǒng)：肺部聽診、呼吸音等。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、心臟雜音等。6.消化系統(tǒng)：腹部觸診、肝臟、脾臟等。7.泌尿系統(tǒng)：腎臟、膀胱等。8.神經(jīng)系統(tǒng)：意識、肌力、反射等。六、輔助檢查根據(jù)患者病情，進(jìn)行必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸部X線等。檢查結(jié)果需詳細(xì)記錄。七、初步診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，給出初步診斷。如：“初步診斷：上呼吸道感染?！卑恕⒅委熞庖娽槍Τ醪皆\斷，提出治療方案，包括藥物治療、生活注意事項(xiàng)等。例如：“1.抗病毒治療：奧司他韋75mg，口服，每日兩次；2.對癥治療：退熱藥物、止咳藥物；3.注意休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通?！本拧⑨t(yī)生簽名請就診醫(yī)生在文檔末尾簽名確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。如：“就診醫(yī)生：”門診病歷模板20210324022833十、隨診計(jì)劃根據(jù)患者病情及治療反應(yīng)，制定隨診計(jì)劃，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。例如：“患者需于3天后復(fù)診，觀察病情變化及藥物療效。如癥狀加重或持續(xù)不緩解，請及時(shí)就診?！笔?、健康教育向患者提供針對性的健康指導(dǎo)，幫助其改善生活習(xí)慣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。例如：“1.加強(qiáng)鍛煉，提高免疫力；2.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感冒患者；3.合理膳食，保證充足睡眠?！笔?、注意事項(xiàng)提醒患者治療期間需注意的事項(xiàng)，以確保治療安全有效。例如：“1.服藥期間禁止飲酒；2.退熱藥物使用時(shí)注意間隔時(shí)間，避免過量；3.注意觀察藥物不良反應(yīng)，如有異常，請及時(shí)就診?！笔⒓覍俸炞质?、備注如有其他需要記錄的信息，可在備注欄填寫。例如：“患者近期有外出旅游史，需關(guān)注流行病學(xué)史。”門診病歷模板20210324022833十六、后續(xù)治療建議針對患者的具體情況，提出后續(xù)治療的建議，以便患者了解治療方向。例如：“建議患者治療后，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，定期進(jìn)行健康體檢，以預(yù)防類似疾病的發(fā)生。如有慢性咳嗽、咳痰等癥狀，建議到呼吸內(nèi)科進(jìn)一步檢查。”十七、緊急聯(lián)系方式為患者提供緊急情況下的聯(lián)系方式，確?；颊吣軌蛟谛枰獣r(shí)及時(shí)聯(lián)系到醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如：“如遇緊急情況，請撥打我院急救電話：，或直接聯(lián)系就診醫(yī)生：張醫(yī)生，電話：139?！笔?、患者滿意度調(diào)查鼓勵(lì)患者對本次就診體驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)，以便我們不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。例如：“請您在離開前填寫滿意度調(diào)查表，您的意見對我們非常重要，我們將竭誠為您服務(wù)?！笔拧⒈Ｃ軛l款向患者說明病歷信息的保密性，保護(hù)患者隱私。例如：“本院承諾對您的個(gè)人信息及病歷內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)您同意，不會(huì)向第三方透露?！倍?、病歷歸檔注明病歷的歸檔流程，確保病歷資料的安全和完整。例如：“本病歷將由門診護(hù)士統(tǒng)一收集，按照規(guī)定流程歸檔保存，以便于日