中醫(yī)電子病歷材料模板

首次病程記錄

****年**月*日

患者［姓名］，［性別］，［年的］,以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴，于****年科月**

日**時(shí)**分由以“消渴”之診斷收入院。

現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于3個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下

降約3kg,未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來(lái)診，門(mén)診查危機(jī)血糖12.1mmol/L,

心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無(wú)發(fā)熱及惡心、

嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻

量多，夜眠欠佳6

既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/1平素口服

“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mnHg左右;否認(rèn)“危心病”病史，無(wú)肝炎、

結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

查體：

體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓:/mmHg

神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈

沉細(xì)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑；無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；無(wú)

肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙

瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無(wú)異常分泌物；

口唇無(wú)發(fā)縉；伸舌居中，咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸

動(dòng)脈樗動(dòng)正常，氣管居中；甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)地正常，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)良好，

未聞血管雜音。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩

擦音；心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率**次/分，未聞及額外心音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病

理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)

腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)

自如，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動(dòng)脈將

動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:32.7kg/m20

輔助檢查：隨機(jī)血糖：12.1mmol/L

心電圖示：竇性心律，正常心電圖

中醫(yī)辨病辯證依據(jù)；患者以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴入院，現(xiàn)癥見(jiàn)；口渴多

飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿須量多，夜眠欠佳，舌質(zhì)

暗，苔白，脈沉細(xì)，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不

節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見(jiàn)口渴多飲，氣

虛運(yùn)血無(wú)力而見(jiàn)血瘀，故見(jiàn)下肢麻涼，舌脈均為上述病機(jī)之征。此病病位在肺、胃、

腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣F月兩虛為本，血瘀為標(biāo)。

中醫(yī)饕別診斷：此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見(jiàn)口渴多飲，但后者

多見(jiàn)發(fā)熱、惡心等外感表證，故可結(jié)合舌脈鑒別。

西醫(yī)診斷依據(jù)；

1、病史：既往“高血壓病”病史近5年。

2、癥狀：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。

3、查體：Bp160/100mmHg,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI：

32.7kg/m20

4、輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。

西醫(yī)鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無(wú)酮癥酸中毒

傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。

中醫(yī)診斷：消渴

氣陰兩虛兼血瘀

西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

2.3級(jí)高血壓病極高危

診療計(jì)劃：

1、內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、血壓。

2、完善相關(guān)檢查。

3、中醫(yī)治則：益氣赤陰、活血化瘀

方藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。

黃芭15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克

熟地15克茯苓15克山藥15克澤瀉15克

山茱萸15克五味子10克

上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。上方日一

劑水煎，早晚兩次溫服。

4、予靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配

合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，用藥詳見(jiàn)醫(yī)囑。

5、調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)。

6、囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。

7、向患者及家屬交代病情及相關(guān)收費(fèi)。

住院醫(yī)師：

****年**月*日**：**責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄

患者［姓名］，［性別］性，［年齡］,以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴，以“消渴”之

診斷收入院。

神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈

沉細(xì)。血壓：160/1OOmmHg,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:

32.7kg/m20輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。

既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg,平素口服“依那普

利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史°

依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩

虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷；1、2型糖尿病，2、3級(jí)高血壓病，極高危。

治療以益氣養(yǎng)陰、活血化痰為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)

張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、

節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)；囑患者隨身攜帶糖果、息心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。

根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和

治療方案，同時(shí)提出如下查房意見(jiàn)：

1、因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣

陰兩虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力而致血痰之消渴諸癥。本證當(dāng)與陰虛火旺之瘦病相鑒別，二

者都可見(jiàn)口渴多飲，但后者兼見(jiàn)頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大，故可資蓼別。

2、此患者年老久病，建議予眼底、動(dòng)脈血管超聲檢查。

3、治療上仍予賴脯胰島素控制血糖，同時(shí)予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀類(lèi)藥

物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，做好心腦血管病的一級(jí)預(yù)防。

責(zé)任主治醫(yī)師：

****年**月*曰**:**

患者輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)示：白細(xì)胞*1(T9/L,紅細(xì)胞*10\2/L：尿常規(guī)

示；尿糖，尿蛋白，白細(xì)胞，尿隱血；生化示；葡萄糖rmol/L,膽固醇mmol/L,

甘油三脂mmoI/L,低密度脂蛋白膽固醉mmoI/L,尿素氮，肌肝ummol/L,鉀

mmol/L;血流變示：項(xiàng)偏高；余未見(jiàn)明顯異常。予口服，繼續(xù)鞏固治療。

住院氐師：

****年**月*日*主任醫(yī)師查房記錄

患者［姓名］，［性別］性，［年齡］,以“口渴多飲3個(gè)月”為主講,以“消渴”之

診斷收入院。

神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈

沉細(xì)。血壓：160/1OOmmHg,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫城,低，BMI：

32.7kg/m20輔助檢查；隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示；竇性心律,正常心電圖。生

化示：葡萄糖&1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L,

既往“高血壓病”病史近5年,血壓最高可達(dá)180/110mmHg,平素口服“依那普

利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史，

依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩

虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、2型猴尿病，2、3級(jí)高血壓病，極高危。

治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)

張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降承治療，調(diào)攝起居、

節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)。

根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，劉大山主任醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療

方案，同時(shí)提出如下查房意見(jiàn)：

1、此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。

病因?yàn)樗伢w陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過(guò)程注意標(biāo)本

兼顧。

2、調(diào)整中藥方劑，加用黃芭、黃精藥量，以增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，予黃黃50g,黃精50g,

余藥同前。

3、根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷為：血脂異常。

主任醫(yī)師：

入院記錄

姓名：［姓名］出生地：遼寧

性別：［性別］現(xiàn)住址：

年齡：［年齡］單位：

民族：入院時(shí)間：

婚況：記錄時(shí)間：

職業(yè)：病史陳述者：患者及家屬

發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：可靠

主訴：口渴多飲3個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于3個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下

降約3kg,未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來(lái)診，門(mén)診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L,

心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無(wú)發(fā)熱及惡心、

嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大使正常，尿頻

量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180〃10mmHg,平素口服

“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右;否認(rèn)“冠心病”病史，無(wú)肝炎、

結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。

個(gè)人史；出生于鐵嶺市，并長(zhǎng)期居住，未到過(guò)其他有流行病和傳染病的地區(qū)；無(wú)

吸煙及酗酒史；否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)

冶游史。

月經(jīng)史：

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。

家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病病史。

以上病史屬實(shí)并對(duì)病史負(fù)責(zé)患者或代理人簽字；

體格檢查

體溫：36.5℃脈搏：7c次/分呼吸：18次/分血壓：160/1OOmmHg

一般情況：

神電；神志清憑形態(tài)：形體適中，體位自如

語(yǔ)聲：明晰有力氣息：平穩(wěn)

舌象：舌質(zhì)暗，苔白氣味：無(wú)特殊氣味

脈象：沉細(xì)

皮膚黏膜及淋巴結(jié)：全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，無(wú)

皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭部及其器官：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。眉毛

無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，

無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間震對(duì)光反射正常。耳

廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流

涕及出血?？诖綗o(wú)發(fā)給，舌質(zhì)淺紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫

大。

頸部；雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常捋動(dòng)，氣管居中，甲

狀腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。

胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，元畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整,

靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度

均等，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅

音。無(wú)胸膜摩擦音。心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率70次/分，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)

未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。

心臟相對(duì)濁音界如下：

右(cm)肋間左(cm)

2.0II3.0

2.5III6.0

2.5IV7.0

V8.0

注：左鎖中線與前正中線距離約8cm。

腹部:腹平軟，雙側(cè)對(duì)稱(chēng),腹式呼吸存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)

皮疹及色素沉著，無(wú)瘢痕及疝。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，

麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

腸鳴音正常,4次/分，未聞及血管雜音。

肛門(mén)及外生殖器：患者拒絕肛門(mén)及外生殖器檢查

脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢

關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹,雙下肢無(wú)水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

專(zhuān)科情況：患者［姓名］，［性別］，［年齡］,以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴入院，癥

見(jiàn)：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠

欠佳查體；160/100mmHg,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:

32.7kg/m2o

輔助檢查：

隨機(jī)血糖：12.1mmol/L;

血常規(guī)：

尿常規(guī)：

肝功能；

腎功能：

胸DR示：

胸CT示：

頭MRI示:

腹部超聲示：

心電圖：竇性心律，正常心電圖。

四診摘要：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻

量多，夜眠欠佳，神志清楚，語(yǔ)言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：消渴

氣陰兩虛兼血瘀

西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病

燎尿病周?chē)窠?jīng)病變

2.3級(jí)高血壓病極高危

住院醫(yī)師：

確定診斷：

中醫(yī)診斷：消渴

氣陰兩虛兼血瘀

西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

2.3級(jí)高血壓病極高危

確診醫(yī)師：

確診日期：****年**月**

日

補(bǔ)充診斷：

中醫(yī)診斷：

西醫(yī)診斷：

補(bǔ)充醫(yī)師：***

補(bǔ)充日期：****年**月**

日修正診斷:

中醫(yī)診斷:

西醫(yī)診斷:

修訂醫(yī)師:***

修訂日期：****年**月**

日

首次病程記錄

2012年02月7日11:00

患者,女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年

02月7日9時(shí)30分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院。

現(xiàn)病史：患者“輾尿病”病史10余年，2年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療，

后來(lái)眼瞼每天浮腫，同時(shí)伴乏力、下肢輕度水腫，除用降糖藥外，未用過(guò)其他藥物。

近5天來(lái)雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：眼瞼、面部浮腫,

雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來(lái)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏迷。

既往史；“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認(rèn)

肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防柒種史不詳。

過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

查體：

T:36.2℃P:90次/分R:16次/分BP:160/100mmHg

患者神清語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌

紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚包澤正常，彈性好，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑；無(wú)皮疹及出血

點(diǎn)；無(wú)肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無(wú)壓

痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無(wú)異常分泌

物；口唇發(fā)綺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸動(dòng)脈樽動(dòng)正常，

頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。質(zhì)地正常，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)良

好，木聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，木聞及干濕羅音，

無(wú)胸膜摩擦音；心界不大，心尖稗動(dòng)正常，心音純，律整，心率90次/分，未聞?lì)~外

心音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音：腹平軟，腹壁靜脈無(wú)

曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴

音正常；脊柱呈生理性彎曲，冰突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢浮

腫、無(wú)靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/

m2.

輔助檢查：空腹血糖；尿量白;1+0

中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲

乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥

因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液,

故口渴多飲：脾虛運(yùn)化失司水濕內(nèi)停，漫溢肌膚，故見(jiàn)水腫：氣虛則神疲懶言：氣

虛鼓動(dòng)無(wú)力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)

數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。

中醫(yī)鑒別診斷：須與水腫之陽(yáng)水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天

因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病

較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、病史：“糖尿病”病史10余年

2、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫?？诳识囡嫞α?，懶言。

2

3、查體：眼瞼，雙下肢水腫，BMI：22.35Kg/me

西醫(yī)饕別診斷：當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別，前者好發(fā)于中老年，常見(jiàn)于病

程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、

腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。

中醫(yī)診斷：消渴病腎病

氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎病

2、2級(jí)高血壓病極高危

診療計(jì)劃：

1、內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)白妥白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)血壓。

2、完善相關(guān)入院檢查。

3、中醫(yī)治則：滋腎固精、益腎培元。

方藥：四君子湯合二至丸加減：

黃芭20g沙參15g生地20g枸杞子15g

白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g

當(dāng)歸15g旱蓮草15g

上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。

4、予中藥制劑丹參注射液0.4克加入0.9%氯化鈉注射液250nli中每日1次靜點(diǎn)以

活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0,5小時(shí)皮下注射以控制

血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血壓。

5：調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)。

6、囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發(fā)生。

7、向患者及家屬交待病情及相關(guān)收費(fèi)。

住院醫(yī)師；

2012年02月08日08:00

今日查房，患者一般狀態(tài)尚可，種清語(yǔ)明，查體合作，常規(guī)處置，待輔助檢查結(jié)果

回報(bào)后，迸一步?jīng)Q定治療方案C

住院氐師：

2012年02月08日09:30貢任主治醫(yī)師查房記錄

患者朱啟華，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于

2012年02月7日9時(shí)30分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院。

患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。

既往“糖尿病”病史10余克，平素口服降糖藥，血糠控制情況不祥。

輔助檢查：空腹血糖：尿蛋白：1+°

依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎病

（氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷：1、糊尿病腎?。?、2級(jí)高血壓極高危。

治療：治療以滋腎固精、益譯培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，

予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml氯化鈉注射液中每日1次靜點(diǎn)以活血化瘀、改

善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時(shí)皮下注射以控制血糖，依那普

利片10毫克每日1次口服以控制血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量運(yùn)動(dòng)。

囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，吳麗娜責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見(jiàn)：

1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌

紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參；證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛，

復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久捉氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾

虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，泛溢譏膚，故見(jiàn)水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，

水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病

機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。

2、本癥當(dāng)須與水腫之陽(yáng)水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所

致臟腑虧損，發(fā)病線.慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急，

病程較短。

3、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建

議加入豬苓、車(chē)前子、益母草三味。方劑如下：

黃甕20g沙參15g生地20g枸杞子15g

白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g

當(dāng)歸15g旱蓮草15g車(chē)前子15g豬苓15g

益母草15g

方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓬草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地滋陰涼血、

當(dāng)歸補(bǔ)血活血、黃花補(bǔ)氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補(bǔ)肝野，豬苓、車(chē)前子、

益母草利水消腫。本方用藥的要點(diǎn)在于方中以黃英、四君子湯補(bǔ)氣。沙參、枸杞子

旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎、豬茶、車(chē)前子、益母草利水滲濕。

4、雙足中藥熏洗，具體方劑如下：

紅花20g桂枝20g遺骨草15g白芥子20、英術(shù)20g

紅花活血通經(jīng)，才去瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，透骨草袪風(fēng)除濕，活血療，白芥子

通絡(luò)止痛，莪術(shù)破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。

煎后大約40℃水溫，雙足浸泡20分鐘。

主治醫(yī)師：2012年02月08日

09：30

遵照責(zé)任主治醫(yī)師查房意見(jiàn)：在原方中加入豬苓、車(chē)錢(qián)子、益母草3味，增加利

尿消腫的功效，方劑如下：

黃芭20g沙參15g生地20g枸杞子15g

白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g

當(dāng)歸15g旱蓬草15g車(chē)前子15g豬苓15g

益母草15g

上方1劑水煎,早、晚2次服。

雙足中藥熏洗，具體方劑如下：

紅花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、

莪術(shù)20g

上方水煎，取汁5000毫升，待水溫至40℃時(shí)，浸泡熏洗20分鐘。

住院醫(yī)師：

2012年02月08日14:00

血常規(guī)：白細(xì)胞：4.68義10人紅細(xì)胞:4.57X10I2/L,中性粒細(xì)胞百分比：58.9%,

淋巴細(xì)胞百分比:33.5%,血小板:204X109/L,血紅蛋白：136g/L0

尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白：1+。

血脂：膽固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mnol/L,高密度脂蛋白：1.13mmol/L,

低密度脂蛋白：2.21mmol/L.

血糖:11.54mmol/L<>

腎功：尿索鼠：5.48mmol/L,肌肝:46.7pmol/L,尿酸:466.0口moI/L,脫抑

素:0.7mg/L.

離子：鉀：4.76mmol/L,鈉：142.9mmol/L,氯：106.2mmol/L,鈣：2.27mmol/L,

肝功：谷氮酰氨基轉(zhuǎn)移降：33.OU/L,堿性磷酸酶：94U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移悔:

22.OU/L.

肝炎八項(xiàng)：正常

甲功五項(xiàng)：三碘甲狀腺氨酸：3.860pg/mL,四碘甲狀腺氨酸；1.310ng/dL,促甲

狀腺激素：1.254ulU/mL,甲狀腺過(guò)氧化酶抗體：0.0101U/mL,甲狀腺球蚤自抗體：

3.740IU/mL.

胸部CT:未見(jiàn)異常。

住院醫(yī)師；

2012年02月09日15:00

今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測(cè)血壓為140/90mmHg,予頭痛寧膠囊3粒每日3

次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、當(dāng)歸、仿風(fēng)、全竭。無(wú)麻平抑肝陰、

祛風(fēng)通絡(luò)：首烏補(bǔ)益精血當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)：防風(fēng)勝濕止痛：全蝎通絡(luò)止痛。全方共奏

活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛之功。

住院醫(yī)師；

2012年02月（0日15:30

今日查房，患者晨起空腹血舫11.8mmol/L,早餐后2小時(shí)血糖11.2mmo"L,午餐

后2小時(shí)血糖15.5mmol/L,將甘舒森30R劑量調(diào)終為改為早12單位，晚12單位餐前0.5

小時(shí)皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

住院醫(yī)師：

2012年02月12日08:00主任查房記錄

患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天"為主訴，于2012年

02月7日9時(shí)30分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院°

患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。

既往“糖尿病”病史10余有，平素口服降糖藥，血糖控制恃況不祥。

輔助檢查：空腹血糖：