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文檔簡介

第五章腎系病證

腎藏精,為人體生長、發(fā)育、生殖之源,生命活動之根,故稱先天之本。由于腎所藏之

精是機體生長、發(fā)育和生殖的主要物質(zhì)基礎(chǔ),因此腎的藏精功能減退,不僅可因精關(guān)不固而

致遺精、早泄,還可由于精氣不足而影響機體的生殖能力,導(dǎo)致陽痿、不育。

腎主水液,在調(diào)節(jié)人體水液平衡方面起著極為重要的作用。若腎中精氣的蒸騰氣化失司,

可導(dǎo)致水液的運化障礙,出現(xiàn)水腫、癖閉等病證;腎與膀胱相通,若腎與膀胱的氣化失司,

水道不利,可導(dǎo)致小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛的淋證。

根據(jù)腎的生理功能和病機變化特點,我們將水腫、癖閉、淋證、陽痿、遺精、早泄等歸

屬于腎系病證。

此外,腎與其他臟腑的關(guān)系也非常密切,腎陰虧虛,水不涵木,肝陽上亢,可致眩暈;

腎水不足,陰不濟陽,虛火上越,心腎不交,可致心悸、不寐;腎不納氣,氣不歸原,可致

哮喘;腎陽虛衰,火不暖土,可致五更泄瀉;腎精虧損,腦髓失充,可致健忘、癡呆,依據(jù)

其病證整體相關(guān)性,分別隸屬于各個臟腑系統(tǒng)。臨證時,應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián),隨證處理。

第一節(jié)水腫

水腫是體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為特

征的一類病證。

本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”,并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”。《靈樞?水

脹》對其癥狀作了詳細的描述,如“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時

咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其

候也?!敝劣谄洳∫虿C,《素問?水熱穴論》指出:“勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),

內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為的腫”?!?故其本在腎,其

末在肺。”《素問?至真要大論》又指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾”??梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》時代,對

水腫病的發(fā)病已認識到與肺、脾、腎有關(guān)。對于水腫的治療,《素問?湯液醪醴論》提出“平

治于權(quán)衡,去荒陳坐……開鬼門,潔凈府”的治療原則,這一原則,一直沿用至今。漢代張

仲景對水腫的分類較《內(nèi)經(jīng)》更為詳細,在《金匱要略?水氣病脈證并治》以表里上下為綱,

分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。該書又根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候?qū)⑺[分

為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則:“諸有水者,

腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈?!碧拼鷮O思邈對于水腫的認識續(xù)有闡發(fā),在

《備急千金要方?水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽,并指出水腫有五不治。唐代以后,對

水腫的分類、論治繼有發(fā)展。宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。《濟生方?水腫門》

說:“陰水為病,脈來沉遲,色多青白,不煩不渴,小便澀少而清,大腹多泄……陽水為病,

脈來沉數(shù),色多黃赤,或煩或渴,小便赤澀,大便多閉。”這一分類法,區(qū)分了虛實兩類不

同性質(zhì)的水腫,為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ)。對于水腫的治療,嚴用和又倡導(dǎo)溫脾

暖腎之法,在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了補法。此后,《仁齋直指方?虛腫方論》創(chuàng)用

活血利水法治療瘀血水腫。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門?水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說,對水

腫的認識日趨成熟。

水腫是多種疾病的一個癥狀,包括西醫(yī)學(xué)中腎性水腫、心性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良

性水腫、功能性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等。本節(jié)論及的水腫主要以腎性水腫為主,包

括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫,是以腹水為主癥,屬

于鼓脹范疇。其他水腫的辨治,可以參照本節(jié)內(nèi)容。

【病因病機】

水腫一證,其病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦,

形成本病的機理為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦氣化不利。

一、病因

1.風(fēng)邪襲表

風(fēng)為六淫之首,每夾寒夾熱,風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪,侵襲肺衛(wèi),肺失通調(diào),風(fēng)水相搏,發(fā)為

水腫。此即《景岳全書?腫脹》篇所言:“凡外感毒風(fēng),邪留肌膚,則亦能忽然浮腫。”

2.瘡毒內(nèi)犯

肌膚患癰瘍瘡毒,火熱內(nèi)攻:損傷肺脾,致津液氣化失常,發(fā)為水腫?!稘?水腫》

云:“年少血熱生瘡,變?yōu)樗?,腫滿,煩渴,小便少,此為熱腫?!闭侵高@種病因而言。

3.外感水濕

久居濕地,冒雨涉水,濕衣裹身時間過久,水濕內(nèi)侵,困遏脾陽,脾胃失其升清降濁之

能,水無所制,發(fā)為水腫。正如《醫(yī)宗金鑒?水氣病脈證》曰:“皮水,外無表證,內(nèi)有水

濕也?!?/p>

4.飲食不節(jié)

過食肥甘,嗜食辛辣,久則濕熱中阻,損傷脾胃;或因生活饑僮,營養(yǎng)不足,脾氣失養(yǎng),

以致脾運不健,脾失轉(zhuǎn)輸,水濕壅滯,發(fā)為水腫。如《景岳全書?水腫》篇所言:“大人兒

素無脾虛泄瀉等證,而忽而通身浮腫,或小便不利者,多以飲食失節(jié),或濕熱所致。”

5.稟賦不足,久病勞倦

先天稟賦薄弱,腎氣虧虛,膀胱開合不利,氣化失常,水泛肌膚,發(fā)為水腫?;蛞騽诰?/p>

過度,縱欲無節(jié),生育過多,久病產(chǎn)后,損傷脾腎,水濕輸布失常,溢于肌膚,發(fā)為水腫。

二、病機

水不自行,賴氣以動,水腫一證,是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。具體而言,水腫發(fā)

病的基本病理變化為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎,

而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。肺主一身之氣,有主治節(jié)、通調(diào)水道、

下輸膀胱的作用。風(fēng)邪犯肺,肺氣失于宣暢,不能通調(diào)水道,風(fēng)水相搏,發(fā)為水腫。脾主運

化,有布散水精的功能。外感水濕,脾陽被困,或飲食勞倦等損及脾氣,造成脾失轉(zhuǎn)輸,水

濕內(nèi)停,乃成水腫。腎主水,水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞欲,損及腎

臟,則腎失蒸化,開闔不利,水液泛濫肌膚,則為水腫。誠如《景岳全書?腫脹》篇指出:

“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標

在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則

水無所主而妄行?!?/p>

由于致病因素及體質(zhì)的差異,水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分,并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。

陽水屬實,多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成,病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜,多由飲

食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致,病位在脾、腎。陽水遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,正氣漸衰,

脾腎陽虛,或因失治、誤治,損傷脾腎,陽水可轉(zhuǎn)為陰水。反之,陰水復(fù)感外邪,或飲食不

節(jié),使腫勢加劇,呈現(xiàn)陽水的證候,而成本虛標實之證。其次,水腫各證之間亦互有聯(lián)系。

陽水的風(fēng)水相搏之證,若風(fēng)去濕留,可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。

水濕浸漬證由于體質(zhì)差異,濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化,寒濕傷及脾陽,則變?yōu)?/p>

脾陽不振之證,甚者脾虛及腎,又可成為腎陽虛衰之證。濕從熱化,可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證。

濕熱傷陰,則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外,腎陽虛衰,陽損及陰,又可導(dǎo)致陰陽兩虛之證。

最后,水腫各證,日久不退,水邪塞阻經(jīng)隧,絡(luò)脈不利,瘀阻水停,則水腫每多遷延不愈。

水腫轉(zhuǎn)歸,一般而言,陽水易消,陰水難治。陽水患者如屬初發(fā)年少,體質(zhì)尚好,臟氣

未損,治療及時,則病可向愈。此外,因生活饑饃、飲食不足所致水腫,在飲食條件改善后,

水腫也可望治愈。若先天稟賦不足,或它病久病,或得病之后拖延失治,導(dǎo)致正氣大虧,肺、

脾、腎三臟功能嚴重受損,后期還可影響到心、肝,則難向愈。若水邪壅盛或陰水日久,脾

腎衰微,水氣上犯,則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。若病變后期,腎陽衰敗,氣化不行,濁

毒內(nèi)閉,是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào),脾失健運,腎失開闔,致膀胱氣化無權(quán),可見

小便點滴或閉塞不通,則是水腫轉(zhuǎn)為犍閉。若陽損及陰,造成肝腎陰虛,肝陽上亢,則可兼

見眩暈之證。

【診查要點】

一、診斷要點

1.水腫先從眼瞼或下肢開始,繼及四肢全身。

2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫;甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥;更嚴重者可

見尿閉或尿少,惡心嘔吐,口有穢味,鼻蚓牙宜,頭痛,抽搐,神昏澹語等危象。

3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫瘢以及久病體虛病史。

二、病證鑒別

1.水腫與鼓脹

二病均可見肢體水腫,腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露,

四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫,繼及全身,

面色曉白,腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚

于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

2.水腫陽水和陰水

水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急,每成于數(shù)日之間,

腫多由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,兼有寒熱等表

證,屬表、屬實,一般病程較短,《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類。陰水病因多為飲食

勞倦,先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢,腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,

腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥,屬里、屬虛或虛實夾雜,病程較長,《金

匱要略》之正水、石水多屬此類。

三、相關(guān)檢查

水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能(包括血漿蛋白)、心電圖、肝

腎B超。如懷疑心性水腫可再查心臟超聲、胸片,明確心功能級別。腎f生水腫可再查24

小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補體c3、c4、免疫球蛋白、抗核抗體、雙鏈DNA抗體、

SM抗體、T3、T4、FT3,、FT4。腎穿刺活檢有助于明確病理類型,鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟

疾病。

【辨證論治】

一、辨證要點

水腫病證首先須辨陽水、陰水,區(qū)分其病理屬性。陽水屬實,由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)

致水氣的潴留;陰水多屬本虛標實,因脾腎虛弱,而致氣不化水,久則可見瘀阻水停。其次

應(yīng)辨病變之臟腑,在肺、脾、腎、心之差異。最后,對于虛實夾雜,多臟共病者,應(yīng)仔細辨

清本虛標實之主次.

二、治療原則

發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則,具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽

水以祛邪為主,應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐,同時配合清熱解毒、理氣化濕等法;陰水當以扶正

為主,健脾溫腎,同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者,則當兼顧,或

先攻后補,或攻補兼施。

三、證治分類

(一)陽水

1.風(fēng)水相搏證

眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來勢迅速,多有惡寒,發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利等

癥。偏于風(fēng)熱者,伴咽喉紅腫疼痛,舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者,兼惡寒,咳喘,舌苔

薄白,脈浮滑或浮緊。

證機概要:風(fēng)邪襲表,肺氣閉塞,通調(diào)失職,風(fēng)遏水阻。

治法:疏風(fēng)清熱,宣肺行水。

代表方:越婢加術(shù)湯加減。本方有宣肺清熱、祛風(fēng)利水之功效,主治風(fēng)水夾熱之水腫證。

常用藥:麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺;白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水;石

膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。'

風(fēng)寒偏盛,去石膏,加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒;若風(fēng)熱偏盛,可加連翹、桔梗、板

藍根、鮮蘆根,以清熱利咽,解毒散結(jié);若咳喘較甚,可加杏仁、前胡,以降氣定喘;如見

汗出惡風(fēng),衛(wèi)陽已虛,則用防己黃黃湯加減,以益氣行水;若表證漸解,身重而水腫不退者,

可按水濕浸漬證論治。

2.濕毒浸淫證

眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,尿少色赤,身發(fā)瘡痍,甚則潰爛,惡風(fēng)發(fā)熱,舌質(zhì)紅,

苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。

證機概要:瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停。

治法:宣肺解毒,利濕消腫。

代表方:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。前方宣肺利尿,治風(fēng)水在表之水腫;后

方清解熱毒,治瘡毒內(nèi)歸之水腫。二方合用共起宣肺利水,清熱解毒之功,主治癰瘍瘡毒或

乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。

常用藥:麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水;銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、

紫背天葵清熱解毒。

膿毒甚者,當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒;濕盛糜爛者,加苦參、土茯苓;風(fēng)盛者,

加白鮮皮、地膚子;血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;大便不通,加大黃、芒硝;癥見尿痛、尿

血,乃濕熱之邪下注膀胱,傷及血絡(luò),可酌加涼血止血之品,如石韋、大薊、養(yǎng)菜花等。

3.水濕浸漬證

全身水腫,下肢明顯,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶,納呆,泛惡,苔白膩,

脈沉緩,起病緩慢,病程較長。

證機概要:水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽不振。

治法:運脾化濕,通陽利水。

代表方:五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水;后方通陽利水,燥濕運脾。兩方合

用共起運脾化濕,通陽利水之功,主治水濕困遏脾陽,陽氣尚未虛損,陽不化濕所致的水腫。

常用藥:桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水;蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果

燥濕健脾;桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。

外感風(fēng)邪,腫甚而喘者,可加麻黃、杏仁宣肺平喘;面腫,胸滿,不得臥,加蘇子、孳

蕩子降氣行水;若濕困中焦,脫腹脹滿者,可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。

4.濕熱壅盛證

遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸皖痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié),舌紅,苔黃

膩,脈沉數(shù)或濡數(shù)。

證機概要:濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯,氣滯水停。

治法:分利濕熱。

代表方:疏鑿飲子加減。本方功用瀉下逐水,疏風(fēng)發(fā)表,主治水濕壅盛,表里俱病的陽

水實證。

常用藥:羌活、秦充、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風(fēng)解表,發(fā)汗消腫,使在表之

水從汗而疏解;豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫;商陸、檳榔、

生大黃通便逐水消腫。

腹?jié)M不減,大便不通者,可合己椒防黃丸,以助攻瀉之力,使水從大便而泄;若腫勢嚴

重,兼見喘促不得平臥者,加尊茄子、桑白皮瀉肺利水;若濕熱久羈,亦可化燥傷陰,癥見

口燥咽干,可加白茅根、蘆根,不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。

(二)陰水

1.脾陽虛衰證

身腫日久,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù),脫腹脹悶,納減便澹,面色不華,神疲乏

力,四肢倦怠,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。

證機概要:脾陽不振,運化無權(quán),土不制水。

治法:健脾溫陽利水。

代表方:實脾飲加臧。本方功效健運脾陽,以利水濕,適用于脾陽不足伴有濕困脾胃的

水腫。

常用藥:干姜、附子、草果、桂枝溫陽散寒利水;白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健

脾補氣;茯苓、澤瀉、車前子、木瓜利水消腫;木香、厚樸、大腹皮理氣行水。

氣虛甚,癥見氣短聲弱者,可加人參、黃黃以健脾益氣;若小便短少,可加桂枝、澤瀉,

以助膀胱氣化而行水。

又有水腫一證,由于長期飲食失調(diào),脾胃虛弱,精微不化,而見遍體浮腫,面色萎黃,

晨起頭面較甚,動則下肢腫脹,能食而疲倦乏力,大便如?;蚯澹”惴炊?,舌苔薄膩,脈

軟弱,與上述水腫不同。此由脾氣虛弱,氣失舒展,不能運化水濕所致。治宜益氣健脾,行

氣化濕,不宜分利傷氣,可用參苓白術(shù)散加減。浮腫甚,大便油薄,可加黃芭、桂枝益氣通

陽,或加補骨脂、附子溫腎助陽。并適當注意營養(yǎng),可用黃豆、花生佐餐,作為輔助治療,

多可調(diào)治而愈。2.腎陽衰微證

水腫反復(fù)消長不已,面浮身腫,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量減少或反多,腰酸冷痛,

四肢厥冷,怯寒神疲,面色觥白,甚者心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿,舌質(zhì)淡胖,苔白,

脈沉細或沉遲無力。

證機概要:脾腎陽虛,水寒內(nèi)聚。

治法:溫腎助陽,化氣行水。

代表方:濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸溫補腎陽,真武湯溫陽利水,二方合用

適用于腎陽虛損,水氣不化而致的水腫。

常用藥:附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽;白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便;

牛膝引藥下行。

小便清長量多,去澤瀉、車前子,加菟絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主,

表情淡漠,動作遲緩,形寒肢冷,治以溫補腎陽為主,方用右歸丸加減。病至后期,因腎陽

久衰,陽損及陰,可導(dǎo)致腎陰虧虛,出現(xiàn)腎陰虛為主的病證,如水腫反復(fù)發(fā)作,精神疲憊,

腰酸遺精,口渴干燥,五心煩熱,舌紅,脈細弱等。治當滋補腎陰為主,兼利水濕,但養(yǎng)陰

不宜過于滋膩,以防傷害陽氣,反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎虛肝旺,

頭昏頭痛,心慌腿軟,肢瞄者,加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程纏

綿,反復(fù)不愈,正氣日衰,復(fù)感外邪,證見發(fā)熱惡寒,腫勢增劇,小便短少,此為虛實夾雜,

本虛標實之證,治當急則治標,先從風(fēng)水論治,但應(yīng)顧及正氣虛衰一面,不可過用解表藥,

以越婢湯為主,酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥,扶正與祛邪并用。

3.瘀水互結(jié)證

水腫延久不退,腫勢輕重不一,四肢或全身浮腫,以下肢為主,皮膚瘀斑,腰部刺痛,

或伴血尿,舌紫暗,苔白,脈沉細澀。

證機概要:水停濕阻,氣滯血瘀,三焦氣化不利。

治法:活血祛瘀,化氣行水。

代表方:桃紅四物湯合五苓散。前方活血化瘀,后方通陽行水,適用于水腫兼夾瘀血者

或水腫久病之患者。

常用藥:當歸、赤芍、川茸、丹參養(yǎng)血活血;益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活

血通絡(luò);桂枝、附子通陽化氣;茯苓、澤瀉、車前子利水消腫。

全身腫甚,氣喘煩悶,小便不利,此為血瘀水盛,肺氣上逆,可加孽茄子、川椒目、澤

蘭以逐瘀瀉肺;如見腰膝酸軟,神疲乏力,乃為脾腎虧虛之象,可合用濟生腎氣丸以溫補脾

腎,利水腫;對氣陽虛者,可配黃黃、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。

對于久病水腫者,雖無明顯瘀阻之象,臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥,

以加強利尿消腫的效果。

【預(yù)防調(diào)護】

避免風(fēng)邪外襲,病人應(yīng)注意保暖;感冒流行季節(jié),外出戴口罩,避免去公共場所;居室

宜通風(fēng);平時應(yīng)避免冒雨涉水,或濕衣久穿不脫,以免濕邪外侵。注意調(diào)攝飲食。腫勢重應(yīng)

予無鹽飲食,輕者予低鹽飲食(每日食鹽量3~4克),若因營養(yǎng)障礙而致水腫者,不必過于

忌鹽,飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì),清淡易消化。勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

水腫病人長服腎上腺糖皮質(zhì)激素者,皮膚容易生座瘡,應(yīng)避免抓搔肌膚,以免皮膚感染。

對長期臥床者,皮膚外涂滑石粉,經(jīng)常保持干燥,并定時翻身,以免褥瘡發(fā)生,加重水腫的

病情。每日記錄水液的出入量。若每日尿量少于500毫升時,要警惕痛閉的發(fā)生。此外,患

者應(yīng)堅持治療,定期隨訪。

【結(jié)語】

水腫是指體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為

特征的一類病證。病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。

形成本病的機理為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開合,三焦氣化不利。臨床辨證以陰陽為綱,

分清病因、病位,還須注意寒熱、虛實的錯雜與轉(zhuǎn)化。治療方法,陽水應(yīng)發(fā)汗、利水、或攻

逐,以祛邪為主,同時配合清熱解毒、健脾理氣等法;陰水當溫腎健脾,以扶正為主,同時

配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者,或先攻后補,或攻補兼施,須視證的

性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢而靈活應(yīng)用。各種治法中尤應(yīng)慎用攻逐法,以免傷正。一般而言,陽

水易消,陰水難治。由于瘡毒內(nèi)侵及飲食不足所致水腫,治療得當,水腫可望治愈。若陰水

日久,導(dǎo)致正氣大虧,肺、脾、腎三臟功能嚴重受損,則難向愈,且常易轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格、癱閉、

胸痹、心悸、眩暈等證。

【臨證備要】

L提高臨診辨證能力:水腫病證,病因繁雜,病理變化復(fù)雜多變,累及臟腑眾多,因此,

正確辨證尤為重要。掌握不同病因致病特點,以及不同臟腑病損的證候特征,有利于提高臨

床辨證能力。一般而言,水腫頭面為主,惡風(fēng)頭痛者,多屬風(fēng);水腫下肢為主,納呆身重者,

多屬濕;水腫而伴有咽痛浸赤者,多屬熱;因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者,多屬瘡毒。若水

腫較甚,咳喘較急,不能平臥者,病變部位多在肺;水腫日久,納食不佳,四肢無力,苔膩

身重者,病變部位多在脾;水腫反復(fù),腰膝酸軟,耳鳴眼花者,病變部位多在腎;水腫下肢

明顯,心悸怔忡,胸悶煩躁,甚則不能平臥者,病變部位多在心。對于幾個病因夾雜,多個

臟腑同病者,須結(jié)合病史及水腫病機傳變規(guī)律綜合分析。

2.正確使用攻下逐水法:攻下逐水法是治療陽水的一種方法,即《內(nèi)經(jīng)》“去荒陳荃”

之意。只宜用于病初體實腫甚,正氣尚旺,用發(fā)汗、利水法無效,癥見全身高度浮腫,氣喘,

心悸,腹水,小便不利,脈沉而有力者。使用該法,宜抓住時機,以逐水為急,使水邪從大

小便而去,可用十棗湯治療,但應(yīng)中病即止,以免過用傷正。俟水退后,即行調(diào)補脾胃,以

善其后。病至后期,脾腎兩虧而水腫甚者,逐水峻藥應(yīng)慎用。

3.活血化瘀利水法的應(yīng)用:水與血生理上皆屬于陰,相互倚行,互宅互生。病理狀態(tài)下,

水病可致血瘀,瘀血可致水腫。水腫日久,水濕停積,一則久病入絡(luò),氣機不利,血流不暢,

成為瘀血。二則臟腑陽氣受損,血失溫運而水液滯留。對于此類水腫,單純采用發(fā)汗、利水、

行氣、溫陽之法,往往水腫難除,如化瘀得當,則水腫自消。因此應(yīng)用活血化瘀利水法,往

往是提高水腫療效的重要環(huán)節(jié)。臨證選方,對濕熱瘀積之水腫,可選用三妙丸合血府逐瘀湯,

以清熱利濕,祛瘀利水。對寒濕瘀結(jié)之水腫,可用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯,以散寒除

濕,逐瘀消腫。氣虛陽微,瘀水交阻之水腫,用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃茂,以溫陽益

氣,通瘀利水。肝腎陰虛之水腫,方用六味地黃丸合桃紅四物湯加雞血藤、桑寄生,以滋陰

養(yǎng)血,化瘀行水。

4.慎用腎毒性藥物:水腫病久,脾腎多虛,分清泌濁功能失司,濕濁、水毒、瘀血內(nèi)停,

西醫(yī)檢查大多伴有腎功能下降。對于此類病人,若因治療它病,而使用抗生素等藥物時,須

考慮到藥物對腎臟的毒副作用,做到合理選擇品種,合理調(diào)整劑量及用藥時間。此外,近年

研究發(fā)現(xiàn),含有馬兜鈴酸的中藥如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性,對

水腫病人應(yīng)避免大劑量、長時間使用,詳見“癮閉”節(jié)。

5.及時治療水腫的嚴重變證:水腫諸型,久治不愈,或誤治失治,都可發(fā)展成脾腎衰敗,

或濕濁蘊結(jié)不泄,氣機逆亂的各種嚴重變證。若不及時救治,均可危及生命。臨證應(yīng)不失時

機,力挽危局。水腫的嚴重變證主要有:①水毒內(nèi)阻,胃失和降:本證多由濕熱壅塞及通降

受阻發(fā)展而來。癥見神昏嗜睡,泛惡嘔吐,口有尿味,不思納食,小便短少,甚或二便不通,

舌苔濁膩,脈細數(shù)。治宜通腑泄?jié)?,和胃降逆。方用黃連溫膽湯加大黃、石菖蒲。②水凌心

肺,陽氣衰微:本證多由陽虛水泛發(fā)展而來。癥見心悸胸悶,喘促難臥,咳吐清涎,手足腫

甚,舌淡胖,脈沉細而數(shù)。治宜通陽泄?jié)?,溫振心陽。方用真武湯合黑錫丹。③虛風(fēng)擾動,

神明不守:本證是由腎精內(nèi)竭、肝風(fēng)內(nèi)動發(fā)展而來。癥見頭暈頭痛,步履漂浮,肢體微顫等。

治宜息風(fēng)潛陽,補元固本。方用大補元煎合羚角鉤藤湯。④邪毒內(nèi)閉,元神渙散:本證多由

各型陰水遷延不愈發(fā)展而來。癥見神昏肢冷,面色晦滯,泛惡口臭,二便不通,肌蒯牙宣,

舌紅絳,苔焦黃,脈細數(shù)。治宜清熱解毒,通竅泄?jié)?。方用安宮牛黃丸或紫雪丹口服,大黃

煎液保留灌腸。

【醫(yī)案選讀】

病案一

薛二小姐復(fù)病寒熱漸退,面浮肢腫,大腹脹滿,稍有咳嗽,舌苔微黃,脈象濡滑。因飲

食不節(jié),脾弱欠運,水谷之濕蘊于募原,水濕不得從膀胱下出也,還慮增劇。姑擬開鬼門,

潔凈府,使水濕內(nèi)外分消。

川桂枝五分炒黃苓八分連皮苓四錢地枯蘿三錢生熟以仁各三錢豬苓三錢福澤瀉一錢五

分枯碧竹三錢陳廣皮一錢大腹皮二錢水炙桑皮二錢光杏仁三錢淡姜皮五分冬瓜子皮各三錢

二診復(fù)病寒熱以退,面浮肢腫,胸悶納少,舌苔灰黃,脈象濡數(shù)。因飲食不慎,濕熱內(nèi)

阻,脾胃運化失常,今宜疏運分消。

清水豆卷四錢連皮苓四錢陳皮一錢生熟以仁各三錢大腹皮二錢通草八分地枯蘿三錢枯

碧竹三錢杜赤豆一兩炒谷麥芽各三錢冬瓜子皮各三錢

三診面浮肢腫,漸見輕減,胸悶,納谷不香,蒂丁下墜。蘊濕痰熱未除,肺胃肅運無權(quán),

再擬肅運分消。

連皮苓四錢生儀仁四錢光杏仁三錢大貝母三錢甜甘草八分澤瀉一錢五分陳廣皮一錢大

腹皮二錢藏青果一錢水炙桑葉皮各一錢五分冬瓜子皮各三錢

(沈仲理主編.丁甘仁臨證醫(yī)集?腫脹.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社.2000)

病案二

李某,男,42歲。1982年12月12日就診,住院號60090?

患者于1982年2月因發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)全身高度浮腫,24小時尿蛋白定量7.56g,'血

漿蛋白濃度明顯降低,白、球蛋白之比為1.2:2.1,診斷為慢性腎炎腎病型。外院用大量強

的松、環(huán)磷酰胺、潘生丁、肝素、左旋咪嗖等西藥治療近9個月,未能見效,乃于12月12

日收住本院?;颊呙嫔珶o華,精神委頓,胸悶腹脹,遍身高度水腫,按之沒指,呼吸不利,

難以平臥,腹脹大,叩之聲實,陰囊呈高度水腫,伴有嚴重胸水、腹水征。舌質(zhì)淡,脈沉細

而澀。按氣虛陽衰,水濕泛濫論治,并加用西藥速尿、肝素等治療,冀脾旺清升,陽運陰消。

不料經(jīng)治2周,水腫毫不減退,且伴惡心嘔吐,食欲不振,血液檢查3P試驗呈強陽性,白、

球蛋白之比為141.4,總膽固醇670mg%,尿纖維蛋白降解產(chǎn)物21Ug/ml,血液呈高凝狀

態(tài)。此乃氣虛無力運行,血液凝澀成瘀,改用益氣活血化瘀法,同時停用西藥,觀察療效.

處方:黃黃30g,丹參30g,赤芍15g,桃仁20g,紅花10g,川牛膝20g,益母草60g。

另:水蛭粉4.5g,溫開水送下,日服2次。

上方服3劑后水腫明顯減退,1周后陰囊水腫消失,惡心、嘔吐亦除,納食漸增,復(fù)查

尿纖維蛋白降解產(chǎn)物下降為10.7口g/ml,24小時尿蛋白定量下降為4.45g,病情好轉(zhuǎn),于6

月9日出院,繼續(xù)門診治療。

(田元祥等編.內(nèi)科疾病名家驗案評析?泌尿系統(tǒng)疾病.中國中醫(yī)藥出版社.2000)

病案三

徐某,女,6歲半。初診:1965年12月25日。

3個月前腹部生瘡界,繼則面目浮腫,低熱逗留。尿檢有蛋白、紅細胞,住某醫(yī)院診斷

為急性腎炎,治療好轉(zhuǎn)出院。不久,癥狀復(fù)又出現(xiàn),于12月25日來診。當時食欲不振,小

便黃赤。

診查:舌質(zhì)偏絳,苔淡黃,脈細。尿檢:紅細胞(++),白細胞(++)。

辨證:瘡毒內(nèi)攻,濕熱蘊于腎經(jīng)而發(fā)。

治法:疏達清里,佐以滲利濕熱。

處方:凈麻黃0.9g連翹3g飯赤豆(杵)12g青蒿9g炒生地4.5g云茯苓9g鮮蘆根90g玉

米須15g生草梢1.5g血余炭(包)4.5g

二診:12月30日。癥狀減輕,納谷得增。守原意,原方生地改12g,,

三診:1966年1月8日。精神好轉(zhuǎn),胃納較香,小便轉(zhuǎn)清,惟左側(cè)乳蛾腫痛。尿檢:

紅細胞少許,白細胞0?2。風(fēng)熱為患,治以清咽解毒,滲利濕熱為法。

處方:黑玄參4.5g麥門冬9g玉桔梗2.4g炒牛替9g濟銀花4.5g生及米4.5g南沙參9g

鮮蘆根60g荷葉4.5g玉米須15g血余炭(包)4.5g

上方調(diào)治半月,癥狀消失,尿檢正常。

(張小萍等編.中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精選?腎膀胱病證.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社.2001)

【文獻摘要】

《金匱要略?水氣病脈證并治》:“風(fēng)水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)。皮水,其脈

亦浮,外證時腫,按之沒指,不惡風(fēng),其腹如鼓,不渴,當發(fā)其汗。正水,其脈沉遲,外證

自喘。石水,其脈自沉,外證腹?jié)M不喘

《備急千金要方?水腫》:“一、面腫蒼黑,是肝敗不治;二、掌腫無紋理,是心敗不治;

三、腰腫無紋理,是肺損不治;四、陰腫不起者,是腎敗不治;五、臍滿反腫者,是脾敗不

《丹溪心法。水腫》:''水腫因脾虛不能制水,水漬妄行,當以參、術(shù)補脾,使脾氣得實,

則自健運,自能升降運動其樞機,則水自行?!?/p>

《景岳全書?水腫》:“腫脹之病,原有內(nèi)外之分。驗之病情,則惟在氣水二字足以盡之。

故凡治此癥者,不在氣分,則在水分,能辨此二者而知其虛實,無余蘊矣。病在氣分,則當

以治氣為主;病在水分,則當以治水為主。然水氣本為同類,故治水者,當兼理氣,以水行

氣亦行也。此中玄妙,難以盡言?!?/p>

《醫(yī)門法律?水腫》:“經(jīng)謂之二陽結(jié)謂之消,三陰結(jié)謂之水?!幷撸肿闾幤?/p>

肺二臟也。胃為水谷之海,水病莫不本之于胃,經(jīng)乃以屬之脾肺者,何耶?使足太陰脾足以

轉(zhuǎn)輸水精于上,手太陰肺足以通調(diào)水道于下,海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣,結(jié)而不行,后

乃胃中之水日蓄,浸灌表里,無所不到也。是則脾肺之權(quán),可不伸耶?然其權(quán)尤重于腎,腎

者,胃之關(guān)也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關(guān)門大開,水直下而為消,腎氣從陰則

闔,陰太盛則關(guān)門常闔,水不通為腫。經(jīng)又以腎本肺標,相輸俱受為言,然則水病,以脾、

肺、腎為三綱矣。”

第二節(jié)淋證

淋證是指以小便頻數(shù)短澀,淋瀝刺痛,小腹拘急引痛為主癥的病證。

淋之名稱,始見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問?六元正紀大論》稱本病為“淋”、“淋1^”。淋者,

淋瀝不盡,如雨淋而下;網(wǎng),通秘,不通之意也。指出了淋證為小便淋瀝不暢,甚或閉阻不

通之病證。漢代張仲景在《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”,將其

病機歸為“熱在下焦”,并在《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治》中對本病的癥狀作

了描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?!闭f明淋證是以小便淋瀝不爽,尿

道刺痛為主癥?!吨胁亟?jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同,提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、

虛、實八種,乃為淋證臨床分類的雛形。隋唐時期,許多醫(yī)家對淋證的分類及病機又有了進

一步的認識。巢元方在《諸病源候論?諸淋病候》中對淋證的病機進行了高度概括,他指出:

“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?!边@種以腎虛為本,膀胱熱為標的淋證病機分析,成為多

數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)。巢氏在歸納了淋證病機共性的同時;還對諸淋各自不同的

病機特性進行了探討,如:“熱淋者,三焦有熱,氣搏于腎,流入于胞而成淋也”,“石淋者,

淋而出石也,腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石,腎虛為熱所乘”,“膏淋者……此腎虛不

能制于肥液”。唐宋時期,淋證的分類更趨完善。唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸

納為石、氣、膏、勞、熱五淋,宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。上述兩

種五淋所指的內(nèi)容,其差異在于血淋與熱淋的有無,但六種淋證均為臨床常見者。明清時期,

對淋證辨證論治的認識,又有很大的提高。張景岳在《景岳全書?淋濁》中提出:淋證初起,

雖多因于熱,但由于治療及病情變化各異,又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導(dǎo)“凡

熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補,陽氣不固者宜溫補命門”的治療原則。清?尤

在涇在《金匱翼?諸淋》中說:“初則熱淋、血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏、如砂、如石

也?!闭f明各種淋證可相互轉(zhuǎn)化,或同時存在。并且強調(diào)治療石淋、膏淋要“開郁行氣,破

血滋陰”,對臨床確有指導(dǎo)意義。至此,對淋證的認識日趨全面。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染,泌尿道結(jié)核,尿路結(jié)石,

急、慢性前列腺炎,乳糜尿以及尿道綜合征等病,凡是具有淋證特征者,均可參照本節(jié)內(nèi)容

辨證論治。

【病因病機】

淋證的病因可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病四個方面。

其主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。

一、病因

1.外感濕熱

因下陰不潔,穢濁之邪從下侵入機體,上犯膀胱,或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒

等它臟外感之熱邪傳人膀胱,發(fā)為淋證。

2.飲食不節(jié)

多食辛熱肥甘之品,或嗜酒太過,脾胃運化失常,積濕生熱,下注膀胱,乃成淋證。正

如嚴用和《濟生方?淋閉論治》云:“此由飲酒房勞,或動役冒熱,或飲冷逐熱,或散石發(fā)

動,熱結(jié)下焦,遂成淋閉;亦有溫病后,余熱不散,霍亂后,當風(fēng)取涼,亦令人淋閉?!闭?/p>

是說明了淋證的發(fā)病多由濕熱而致。其濕熱可來源于外感,亦可由飲食不當而自生。

3.情志失調(diào)

情志不遂,肝氣郁結(jié),膀胱氣滯,或氣郁化火,氣火郁于膀胱,導(dǎo)致淋證?!夺t(yī)宗必讀?淋

證》言:''婦女多郁,??砂l(fā)為氣淋和石淋?!鼻宕恶T氏錦囊秘錄?雜證大小合參》說:“《內(nèi)

經(jīng)》言淋,無非濕與熱而己;然有因忿怒,氣動生火者。”說明情志不節(jié)亦是淋證的病因之

0

4.稟賦不足或勞傷久病

稟賦不足,腎與膀胱先天畸形,或久病纏身,勞傷過度,房事不節(jié),多產(chǎn)多育,或久淋

不愈,耗傷正氣,或妊娠、產(chǎn)后脾腎氣虛,膀胱容易感受外邪,而致本病。

二、病機

淋證的成因雖有內(nèi)、外因之分,但其基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。

其病位在膀胱與腎。腎者主水,維持機體水液代謝。膀胱者州都之官,有貯尿與排尿功能。

兩者臟腑表里相關(guān),經(jīng)脈相互絡(luò)屬,共主水道,司決瀆。當濕熱等邪蘊結(jié)膀胱,或久病臟腑

功能失調(diào),均可引起腎與膀胱氣化不利,而致淋證。由于濕熱導(dǎo)致病理變化的不同,及累及

臟腑器官之差異,臨床上乃有六淋之分。若濕熱客于下焦,膀胱氣化不利,小便灼熱刺痛,

則為熱淋;若膀胱濕熱,灼傷血絡(luò),迫血妄行,血隨尿出,以至小便澀痛有血,乃成血淋;

若濕熱久蘊,熬尿成石,遂致石淋;若濕熱蘊久,阻滯經(jīng)脈,脂液不循常道,小便渾濁不清,

而為膏淋;若肝氣失于疏泄,氣火郁于膀胱,則為氣淋;若久淋不愈,濕熱留戀膀胱,由腑

及臟,繼則由腎及脾,脾腎受損,正虛邪弱,遂成勞淋;若腎陰不足,虛火擾動陰血,亦為

血淋;若腎虛下元不固,不能攝納精微脂液,亦為膏淋;若中氣不足,氣虛下陷,膀胱氣化

無權(quán),亦成氣淋。可見淋證的發(fā)生除膀胱與腎外,還與肝脾相關(guān)聯(lián)。其病理因素主要為濕熱

之邪。

淋證的病理性質(zhì)有實、有虛,且多見虛實夾雜之證。初起多因濕熱為患,正氣尚未虛損,

故多屬實證。但淋久濕熱傷正,由腎及脾,每致脾腎兩虛,而由實轉(zhuǎn)虛。如邪氣未盡,正氣

漸傷,或虛體受邪,則成虛實夾雜之證。常見陰虛夾濕熱,氣虛夾水濕等。因此淋證多以腎

虛為本,膀胱濕熱為標。淋證雖有六淋之分,但各種淋證間存在著一定的聯(lián)系。表現(xiàn)在轉(zhuǎn)歸

上,首先是虛實之間的轉(zhuǎn)化。如實證的熱淋、血淋、氣淋可轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋。反之虛證的

勞淋,亦可能兼夾實證的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡,正氣已傷,處于實證向虛證的

移行階段,則表現(xiàn)為虛實夾雜的證候。此外在氣淋、血淋、膏淋等淋證本身,這種虛實互相

轉(zhuǎn)化的情況也同樣存在。而石淋由實轉(zhuǎn)虛時,由于砂石未去,則表現(xiàn)為正虛邪實之證。其次

是某些淋證間的相互轉(zhuǎn)換或同時并見。前者如熱淋轉(zhuǎn)為血淋,熱淋也可誘發(fā)石淋。后者如在

石淋的基礎(chǔ)上,再發(fā)生熱淋、血淋,或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。在虛證淋證的各種證型之間,

則可表現(xiàn)為彼此參差互見,損及多臟的現(xiàn)象。

淋證的預(yù)后往往與其類型及病情輕重有關(guān)。初起者,病情尚輕,治療得當,多易治愈。

但熱淋、血淋有時可發(fā)生熱毒入血,出現(xiàn)高熱神昏等重篤證候。若病久不愈,或反復(fù)發(fā)作,

不僅可轉(zhuǎn)為勞淋,甚則轉(zhuǎn)變成水腫、痛閉、關(guān)格等證,或腎虛肝旺,成為頭痛、眩暈。石淋

因結(jié)石過大,阻塞水道亦可成水腫、播閉、關(guān)格。膏淋日久,精微外泄,可致消瘦乏力,氣

血大虧,終成虛勞病證。

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1.小便頻數(shù),淋瀝澀痛,小腹拘急引痛,為各種淋證的主癥,是診斷淋證的主要依據(jù)。

但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征,確定不同的淋證類型。

2.病久或反復(fù)發(fā)作后,常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等.

3.多見于己婚女性,每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。

二、病證鑒別

1.淋證與痛閉

二者都有小便量少,排尿困難之癥狀,但淋證尿頻而尿痛,且每日排尿總量多為正常,

癖閉則無尿痛,每日排尿量少于正常,嚴重時甚至無尿。誠如《醫(yī)學(xué)心悟?小便不通》所說:

“癖閉與淋證不同,淋則便數(shù)而莖痛,耀閉則小便點滴而難出?!钡遍]復(fù)感濕熱,??刹?/p>

發(fā)淋證,而淋證日久不愈,亦可發(fā)展成癖閉。

2.血淋與尿血

血淋與尿血都有小便出血,尿色紅赤,甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。

尿血多無疼痛之感,雖亦間有輕微的脹痛或熱痛,但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍,故

一般以痛者為血淋,不痛者為尿血。

3.膏淋與尿濁

膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似,但后者在排尿時無疼痛滯澀感,可資鑒別。即如《臨

證指南醫(yī)案?淋濁》所言:“大凡痛則為淋,不痛為濁?!?/p>

4.六種淋證

六種淋證均有小便頻澀,滴瀝刺痛,小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現(xiàn)。

熱淋起病多急驟,小便赤熱,漫時灼痛,或伴有發(fā)熱,腰痛拒按。石淋以小便排出砂石為主

癥,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯,小便艱澀

疼痛,尿后余瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋證見小便渾濁如米潛水或滑膩如膏脂。勞淋小

便不甚赤澀,溺痛不甚,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發(fā)。

三、相關(guān)檢查

淋證患者一般可先查尿常規(guī)。如尿中自細胞增多為主,多考慮泌尿道感染及炎癥,可作

中段尿細菌培養(yǎng)、尿亞硝酸鹽試驗等.此外,疑及泌尿道結(jié)核,應(yīng)查尿沉渣找結(jié)核桿菌,做

結(jié)核菌素試驗等??紤]為前列腺炎可能者,可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查。疑為

非感染性膀胱炎者,可查膀胱鏡。尿中紅細胞增多為主者,多見于泌尿道結(jié)石、膀胱癌,應(yīng)

查泌尿道B超,靜脈腎盂造影,腹部平片,尿中找脫落細胞,做膀胱鏡等。尿渾濁懷疑乳糜

尿者應(yīng)查尿乙醛試驗,必要時淋巴管造影攝片檢查。各項檢查無異常者,多為尿道綜合征。

【辨證論治】

一、辨證要點

淋證有六淋之分,證情有虛有實,且多虛實夾雜,各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。臨床辨證首先

應(yīng)別六淋之類別,其次,須辨證候之虛實,虛實夾雜者,須分清標本虛實之主次,證情之緩

急,最后須辨明各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾.

二、治療原則

實則清利,虛則補益,為淋證的基本治則。具體而言,實證以膀胱濕熱為主者,治宜清

熱利濕;以熱灼血絡(luò)為主者,治以涼血止血;以砂石結(jié)聚為主者,治以通淋排石;以氣滯不

利為主者,治以利氣疏導(dǎo)。虛證以脾虛為主者,治以健脾益氣;以腎虛為主者,治宜補虛益

腎。同時正確掌握標本緩急,在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者,又當通補兼施,審其

主次緩急,兼顧治療。

三、證治分類

1.熱淋

小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛,溺色黃赤,少腹拘急脹痛,或有寒熱,口苦,嘔惡,或有腰

痛拒按,或有大便秘結(jié),苔黃膩,脈滑數(shù)。

證機概要:濕熱蘊結(jié)下焦,膀胱氣化失司。

治法:清熱利濕通淋。

方藥:八正散加減。本方有清熱解毒,利濕通淋功能,適用于濕熱熏蒸下焦之熱淋。

常用藥:瞿麥、篇蓄、車前子、滑石、草薜利濕通淋;大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁

清熱解毒。

伴寒熱、口苦、嘔惡者,可加黃苓、柴胡以和解少陽;若大便秘結(jié)、腹脹者,可重用生

大黃、枳實以通腑泄熱;若陽明熱證,加知母、石膏清氣分之熱:若熱毒彌漫三焦,用黃連

解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒;若氣滯者,加青皮、烏藥;若濕熱傷陰者去大黃,加

生地黃、知母、白茅根以養(yǎng)陰清熱。

2不淋

尿中夾砂石,排尿澀痛,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突發(fā),一

側(cè)腰腹絞痛難忍,甚則牽及外陰,尿中帶血,舌紅,苔薄黃,脈弦或帶數(shù)。

證機概要:濕熱蘊結(jié)下焦,尿液煎熬成石,膀胱氣化失司。

治法:清熱利濕,排石通淋。

代表方:石韋散加減。本方清熱利濕,排石通淋,適用于各種石淋。

常用藥:瞿麥、篇蓄、通草、滑石清熱利濕通淋;金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋排石

化石;穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血軟堅;青皮、烏藥、沉香理氣導(dǎo)滯。

腰腹絞痛者,加芍藥、甘草以緩急止痛;若尿中帶血,可加小薊草、生地黃、藕節(jié)以涼

血止血,去山甲、王不留行;小腹脹痛加木香、烏藥行氣通淋;伴有瘀滯,舌質(zhì)紫者,加桃

仁、紅花、炮山甲、皂角刺,加強破氣活血,化瘀散結(jié)作用。石淋日久,證見神疲乏力,少

腹墜脹者,為虛實夾雜,當標本兼顧,補中益氣湯加金錢草、海金沙、冬葵子益氣通淋;腰

膝酸軟,腰部隱痛者,加杜仲、續(xù)斷、補骨脂補腎益氣;形寒肢冷,夜尿清長,加巴戟肉、

肉歡蓉、肉桂以溫腎化氣;舌紅,口干,腎陰虧耗者,配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養(yǎng)腎陰。

伴有濕熱見癥時,參照熱淋治療。絞痛緩解,多無明顯自覺癥狀,可常用金錢草煎湯代

茶。若結(jié)石過大,阻塞尿路,腎盂嚴重積水者,宜手術(shù)治療。

3.血淋

小便熱澀刺痛,尿色深紅,或夾有血塊,疼痛滿急加劇,或見心煩,舌尖紅,苔黃,脈

滑數(shù)。

證機概要:濕熱下注膀胱,熱甚灼絡(luò),迫血妄行。

治法:清熱通淋,涼血止血。

代表方:小薊飲子加減。本方清熱通淋,涼血止血,用于濕熱熾盛,損傷血絡(luò)而致的血

淋。

常用藥:小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草涼血止血;木通、生草梢、山桅、滑石清熱瀉

火通淋;當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草通絡(luò)止血.

有瘀血征象,加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血;若出血不止,可加仙鶴草、琥珀粉以收

斂止血;若久病腎陰不足,虛火擾動陰血,癥見尿色淡紅,尿痛澀滯不顯著,腰膝酸軟,神

疲乏力者,宜滋陰清熱,補虛止血,用知柏地黃丸加減;腎陰虧耗嚴重者,加熟地黃、麥冬、

鱉甲、旱蓮草滋養(yǎng)腎陰;若久病脾虛氣不攝血,癥見神疲乏力,面色少華者,用歸脾湯加仙

鶴草、澤瀉、滑石益氣養(yǎng)血通淋。

4.氣淋

郁怒之后,小便澀滯,淋瀝不宣,少腹脹滿疼痛,苔薄白,脈弦。

證機概要:氣機郁結(jié),膀胱氣化不利。

治法:理氣疏導(dǎo),通淋利尿。

代表方:沉香散加減。本方用于肝郁氣滯的氣淋。

常用藥:沉香、青皮、烏藥、香附疏肝理氣;石韋、滑石、冬葵子、車前子利水通淋。

少腹脹滿,上及于脅者,加川楝子、小茴香、廣郁金以疏肝理氣;兼有瘀滯者,加紅花、

赤芍、益母草活血化瘀行水。

5.膏淋

小便渾濁,乳白或如米冷水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮狀凝塊物,或混有血液、

血塊,尿道熱澀疼痛,尿時阻塞不暢,口干,苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈濡數(shù)。

汪機概要:濕熱下注,阻滯絡(luò)脈,脂汁外溢。

治法:清熱利濕,分清泄?jié)帷?/p>

代表方:程氏革薜分清飲加減。本方清利濕熱,分清泄?jié)?,用于濕熱下注的膏淋?/p>

常用藥:草薛、石菖蒲、黃柏、車前子清熱利濕;飛廉、水娛蚣、向日葵心分清泌濁;

蓮子心、連翹心、丹皮、燈心清心泄熱。

小腹脹,尿澀不暢,加臺烏藥、青皮疏利肝氣;伴有血尿,加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血

止血;小便黃赤,熱痛明顯,加甘草梢、竹葉、通草清心導(dǎo)火;兼肝火者,配龍膽草、山桅

瀉肝清火,導(dǎo)熱下行;病久濕熱傷陰,加生地、麥冬、知母滋養(yǎng)腎陰。

膏淋病久不己,反復(fù)發(fā)作,淋出如脂,澀痛不甚,形體日見消瘦,頭昏無力,腰膝酸軟,

舌淡,苔膩,脈細無力,此為脾腎兩虛,氣不固攝,用膏淋湯補脾益腎固澀。偏于脾虛中氣

下陷者,配用補中益氣湯。偏于腎陰虛者,配用七味都氣丸。偏于腎陽虛者,用金匱腎氣丸

加減。伴有血尿者加仙鶴草、阿膠補氣攝血。夾瘀者,加參三七、當歸活血通絡(luò)。

6.勞淋

小便不甚赤澀,溺痛不甚,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發(fā),腰膝酸軟,神疲乏力,

病程纏綿,舌質(zhì)淡,脈細弱。

證機概要:濕熱留戀,脾腎兩虛,膀胱氣化無權(quán)。

治法:補脾益腎。

代表方:無比山藥丸加減。本方健脾益腎,用于久淋造成脾腎兩虛的勞淋。

常用藥:黨參、黃黃、懷山藥、蓮子肉補氣健脾;茯苓、蕙飲仁、澤瀉、扁豆衣化濕利

水;山茱萸、菟絲子、英實、金櫻子、煨牡蠣益腎固攝.

中氣下陷,癥見少腹墜脹,尿頻澀滯,余瀝難盡,不耐勞累,面色胱白,少氣懶言,舌

淡,脈細無力,可用補中益氣湯加減。若腎陰虛,舌紅苔少,加生熟地黃、龜板滋養(yǎng)腎陰;

陰虛火旺,面紅煩熱,尿黃赤伴有灼熱不適者,可用知柏地黃丸滋陰降火;低熱者,加青蒿、

鱉甲清虛熱養(yǎng)腎陰;腎陽虛,加附子、肉桂、鹿角片\巴戟天等溫補腎陽。

【預(yù)防與調(diào)護】

1.注意外陰清潔,不憋尿,多飲水,每2?3小時排尿一次,房事后即行排尿,防止穢

濁之邪從下陰上犯膀胱。婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生,以免虛體受邪。

2.養(yǎng)成良好的飲食起居習(xí)慣,飲食宜清淡,忌肥膩辛辣酒醇之品。

3.避免縱欲過勞,保持心情舒暢,以提高機體抗病能力。

【結(jié)語】

淋證是以小便頻數(shù)、淋瀝刺痛、小腹拘急引痛為主癥的疾病。根據(jù)病因和癥狀特點不同,

可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證。淋證的基本病機為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與

膀胱氣化不利。病理因素為濕熱。病位在膀胱與腎。病理性質(zhì)初病多實,久則轉(zhuǎn)虛,或虛實

夾雜。辨證時首辨淋證類別,再審證候虛實,三別標本緩急。初起濕熱蘊結(jié),膀胱氣化失司

者屬實,治以清熱利濕通淋;病久脾腎兩虧,膀胱氣化無權(quán)者屬虛,治宜培補脾腎;虛實夾

雜者,宜標本兼治。并根據(jù)各個淋證的特征,或參以止血,或輔以行氣,或配以排石,或佐

以泄?jié)岬?。淋證的預(yù)后,熱淋、血淋、石淋初起,病情輕者一般預(yù)后良好,若處理不當可致

熱毒入營血;或久淋不愈,脾腎兩虛,發(fā)為勞淋;甚者脾腎衰敗,成為水腫、癖閉、關(guān)格;

或腎虛肝旺,成為頭痛、眩暈;或石阻水道,出現(xiàn)水氣上凌心肺等重證。膏淋久延可致消瘦

乏力,氣血兩虛之證。

【臨證備要】

1.掌握復(fù)雜病證的辨證論治:淋證是內(nèi)科常見病證,臨床病人病情復(fù)雜多樣。同一患者

??砂l(fā)生數(shù)種淋證并存,虛實夾雜,甚或兼夾消渴、水腫、癖閉等證。辨證時,既要掌握淋

證共性,又要熟悉各淋證的特征,通過病因分析,虛實判別,正確分辨各種淋證兼夾、轉(zhuǎn)化。

應(yīng)用實驗室檢查作為輔助,明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。

2.正確采用急則治標、緩則治本的治療原則:如勞淋兼夾熱淋,勞淋為本,熱淋為標正

虛為本,濕熱為標,考慮濕熱已上升為主要矛盾,診療時應(yīng)以治熱淋為急務(wù),采用清熱解毒、

利尿通淋之治則,待濕熱已清,轉(zhuǎn)以扶正為主。另一方面,如有對本證影響不大的兼證存在

時,還應(yīng)抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言,石淋是病因,屬本證,血淋是石淋的兼證,

屬標證,如若血淋不嚴重,不上升為主要矛盾時,治療仍應(yīng)以排石通淋為主,止血為輔。只

有做到本證除,才能達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治

療的關(guān)鍵。

3?正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之說:淋證的治法,古有忌汗、忌補之說,如《金

匱要略。消渴小便不利淋病脈證并治》說:“淋家不可發(fā)汗。”《丹溪心法.淋》說:“最不可

用補氣之藥,氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛?!彬炛R床實際,未必都是如

此。淋證往往有畏寒發(fā)熱,此并非外邪襲表,而是濕熱熏蒸,邪正相搏,或因濕熱郁于少陽

所致,發(fā)汗解表,自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱,陰液常感不足,而辛散發(fā)表,用之不當,

不僅不能退熱,反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā),或淋家新感外邪,癥見惡寒發(fā)熱、

鼻塞流涕、咳嗽咽痛者,仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱,陰液不足,即

使感受寒邪,亦容易化熱,宜避免辛溫之品。至于淋家忌補之說,是指實熱之證而言,諸如

脾虛中氣下陷,腎虛下元不固,自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之,不必有所禁忌。

4.治療當博采古今有效方藥:在淋證治療中,應(yīng)博采古今有效之方法。對熱淋,其主要

病理因素是濕熱,但在臨床,還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者,治療上以八正散為基礎(chǔ)方外,

還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。對石淋的治療,使用利水通淋、排石消堅的中藥外,

加用行氣活血、化瘀軟堅中藥,療效更佳。實驗研究表明:穿山甲片、王不留行、當歸、桃

仁等中藥具有使結(jié)石變脆的藥理作用;大黃、川苗、牛膝可增強輸尿管蠕動,促進結(jié)石排出。

因此對于石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象者,可在石韋散的基礎(chǔ)上配以理氣活血化瘀之品。

【醫(yī)案選讀】

病案一

朱某,女,32歲,工人。

1983年7月因左腎結(jié)石,于某院切開取石。1988年以來自覺腰腹部疼痛并出現(xiàn)血尿,

經(jīng)腹部平片檢查診為左腎復(fù)發(fā)結(jié)石1.1cmX1.5cm。同年10月住某院行碎石治療2次,拍片

復(fù)查,結(jié)石已碎解,呈顆粒狀,但未排出。當月轉(zhuǎn)中醫(yī)結(jié)石專科門診治療。閱片見左腎區(qū)散

在的結(jié)石并腎盂積水。近月來腎絞痛發(fā)作,腰腹脹痛,時有刺痛,小便澀滯不暢,膿血尿,

有時尿痛,舌質(zhì)稍紫,有瘀點,脈弦澀。證屬氣滯血瘀,以理氣化瘀,通淋排石治之。

金錢草30克,海金沙30克,三棱12克,莪術(shù)12克,琥珀末6克,乳香6克,沒藥6

克,懷牛膝15克,蜂房30克,青陳皮各10克,桃杏仁各10克,穿山甲12克,石韋30

克,白芷2克。

服8劑后,諸癥消失,經(jīng)復(fù)查平片結(jié)石陰影消失。囑其飲淡茶水,并服用防石湯。

(田元祥等編.內(nèi)科疾病名家驗案評析?腎石病.中國中醫(yī)藥出版社.2000)

病案二

陳某,女,28歲,門診號:72/109008c初診:1973年4月24日。

患乳糜尿已7月余,尿渾,赤白相雜,甚則如膏,頭暈,腰酸乏力,脈虛弦,舌淡紅。

尿檢:蛋白(++),紅細胞(++++),找到脂肪滴。脾腎兩虛,濕熱下注,膀胱氣化失司,脂液

制約無權(quán),下流則成膏淋。擬調(diào)補脾腎而化濕熱。

黨參12克黃黃12克炒白術(shù)9克粉革薜12克炒知柏各6克制熟地15克小薊草30克茜

草12克墨旱蓮12克威喜丸(分吞)9克15齊I」。

二診:5月10日。小便渾濁已減,有不爽感,頭暈、腰酸較輕,脈沉細,舌紅潤。濕

熱漸化未清,仍應(yīng)前法出入。

黨參12克黃黃12克炒白術(shù)9克制熟地15克懷山藥12克粉草薜12克小薊草30克墨

旱蓮15克澤瀉12克益母草15克威喜丸(分吞)9克14齊上

三診:5月19日。尿清,頭暈腰酸亦減,脈弦細苔薄,膏淋已瘞,尿檢:蛋白陰性,

紅細胞未見,脂肪滴未見。仍宜培補脾腎以善后。

黨參15克黃茂12克炒白術(shù)9克制熟地15克懷山藥12克山萸肉9克枸杞子9克潼白

美藜各9克菟絲子12克威喜丸(分吞)9克7齊上

(張小萍等編.中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精選?腎膀胱病證.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社.2001)

【文獻摘要】

《中藏經(jīng)?論淋瀝小便不利》:“五臟不通,六腑不和,三焦痞澀,營衛(wèi)耗失?!傲?/p>

者,腹臍中隱痛,小便難,其痛不可忍,須臾,從小便中下如砂石之類。虛傷真氣,邪熱漸

增,結(jié)聚而成砂。又如似水煮鹽,火大水少,鹽漸成石之類?!且粫r而作也,蓋遠久乃

發(fā),成即五歲,敗即三年,壯人五載,禍必至矣。宜乎急攻。八淋之中,惟此最危?!?/p>

《金匱翼?諸淋》:“清熱利小便,只能治熱淋、血淋而已。其膏、砂、石淋,必須開郁

行氣,破血滋陰方可?!?/p>

《張氏醫(yī)通?淋》:“石淋,須清其積熱,滌其砂石,宜麥冬、木通、冬葵子、滑石、車

前子、連翹、瞿麥、知母。又加味葵子茯苓散,專治石淋之圣藥J”勞淋,有脾腎之分。勞

于脾者,宜補中益氣湯加車前、澤瀉;勞于腎者,宜六味湯加麥冬、五味子血淋,須看

血色,分冷熱。色鮮紫者為實熱,以生牛膝為主,兼用車前子、山桅、生地、犀角、桃仁、

藕節(jié);血虛而熱者,用生地、黃茶、阿膠、柏葉;若色淡者,屬腎與膀胱虛冷也,宜六味丸

加肉桂;若尺脈沉弦而數(shù)者,必有蓄瘀,宜犀角地黃加紫荒、牛膝。燥利耗氣之類禁用?!?/p>

“氣淋,宜沉香、肉桂、茯苓、澤瀉,佐以木通、瞿麥、葵子、山桅、石韋。實則氣滯不通,

臍下妨悶,服利藥不效者,沉香降氣,四磨湯選用?!薄案嗔埽缇愠?,小便阻塞,欲出不

能而痛,宜茯苓、秋石、海金沙、澤瀉、滑石;如不甚痛者,須固澀其精,宜鹿角霜、灰蓉、

菟絲子、蓮須、熒實、山藥,或桑蝶峭、菟絲子等份,蜜丸,服后,以六味地黃丸合聚精丸

調(diào)補?!薄盁崃埽瑹┛室?,宜導(dǎo)赤散加黃苓;躁熱不渴,宜滋腎丸,或淡竹葉煎湯調(diào)辰砂益

元散?!?/p>

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