《微創(chuàng)冠脈搭橋手術質量控制規(guī)范》-征求意見稿

1XX/TXXXXX—XXXX微創(chuàng)冠脈搭橋手術質量控制規(guī)范本文件規(guī)定了微創(chuàng)冠脈搭橋手術的適應癥與禁忌癥、手術注意事項、手術操作要求和術后治療要求。本文件適用于對患者進行左胸小切口微創(chuàng)搭橋手術的醫(yī)生、麻醉師及護理人員，上述醫(yī)務人員應按照本規(guī)范，對左胸小切口微創(chuàng)搭橋手術進行質量控制，提升手術成功率，減少手術并發(fā)癥。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1微創(chuàng)小切口搭橋手術minimallyinvasivecardiacsurgery-coronaryarterybypassgraft切口位于左胸前區(qū)，采用心臟不停跳的方式進行的單支或多支冠狀動脈旁路移植手術。3.2乳內動脈internalthoracicartery一般指胸廓內動脈，是胸前壁內面的一對動脈干。3.3大隱靜脈greatsaphenousvein起于足背靜脈弓內側端，經(jīng)內踝前方，沿小腿內側緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內側髁后方約2cm處，進入大腿內側部，與股內側皮神經(jīng)伴行，逐漸向前上，在恥骨結節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔，匯入股靜脈，其匯入點稱為隱股點。3.4橈動脈radialartery是肱動脈的終支之一，較尺動脈稍小。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ACT：激活全血凝固時間（ActivatedCoagulationTime）CT：計算機斷層掃描（ComputedTomography）ECMO：體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation）EF：射血分數(shù)（EjectionFractions）FEV：最大呼氣量（ForcedExpiratoryVolume）FVC：用力肺活量（ForcedVitalCapacity）2XX/TXXXXX—XXXXIABP：主動脈球囊反搏（Intra-aorticBalloonPump）5手術適應癥與禁忌癥5.1手術適應癥患者在接受微創(chuàng)冠脈搭橋手術前，應接受術前評估，明確手術適應癥與手術禁忌癥。微創(chuàng)搭橋手術的適應癥包括：a)冠脈造影顯示三個主要冠脈分支（前降支、回旋支及右冠狀動脈狹窄大于70%）或左主干狹窄大于50%，伴有心肌缺血發(fā)作的患者；b)冠脈三個主要分支狹窄大于90%。5.2手術絕對禁忌癥5.2.1原則微創(chuàng)搭橋手術絕對禁忌癥包括常規(guī)開胸搭橋手術禁忌癥及左胸微創(chuàng)搭橋手術獨有禁忌癥，對于存在5.2.2和5.2.3情況的患者，不應行左胸小切口微創(chuàng)搭橋手術。5.2.2微創(chuàng)冠脈搭橋手術絕對禁忌癥微創(chuàng)冠脈搭橋手術絕對禁忌癥應包含以下事項：a)嚴重胸廓畸形、左側胸腔既往手術病史、左側結核性胸膜炎病史，胸腔嚴重粘連患者；b)擬同期接受其他體外循環(huán)心臟停跳手術患者。5.2.3常規(guī)開胸搭橋手術禁忌癥常規(guī)開胸搭橋手術禁忌癥應包含以下事項：a)左心功能嚴重受損，射血分數(shù)低于30%且經(jīng)過核素或核磁共振評估顯示無存活心肌；b)靶血管嚴重彌漫病變，血管直徑小于1mm；c)高齡、惡性腫瘤晚期、惡液質及未控制嚴重全身感染等情況，無法耐受手術。5.3手術相對禁忌癥5.3.1原則除絕對禁忌癥外，存在左胸微創(chuàng)搭橋手術的相對禁忌癥的患者，不建議接受微創(chuàng)冠脈搭橋手術，應在充分準備情況下，視患者具體情況慎重選擇微創(chuàng)搭橋手術。5.3.2微創(chuàng)搭橋手術相對禁忌癥微創(chuàng)搭橋手術相對禁忌癥應包含以下事項：a)心功能低下：射血分數(shù)小于30%，但經(jīng)評估存在存活心肌，心臟明顯擴大，左室舒張末徑大于60mm；b)肺功能不全：經(jīng)肺功能檢查評估，F(xiàn)EV1占預計值70%以下且FEV1/FVC＜50%，且不吸氧情況下氧分壓低于60mmHg；c)升主動脈嚴重鈣化，或直徑大于45mm，預計對于升主動脈需要進行吻合的患者。6手術注意事項6.1術前評估3XX/TXXXXX—XXXX接受微創(chuàng)搭橋手術的患者，應接受與常規(guī)開胸搭橋手術相同的術前評估項目，應進行6.1.1，6.1.2和6.1.3的特定檢查。6.1.1外周血管超聲應接受股動靜脈、髂血管及下腔靜脈等部位的超聲檢查，以評估手術中是否具備建立外周體外循環(huán)或置入ECMO條件。6.1.2胸部CT評估接受小切口微創(chuàng)搭橋手術患者，術前應通過胸部CT評估胸廓情況、定位心臟位置、肺部病變及主動脈情況。6.1.3肺功能評估應接受血氣分析評估，如患者心絞痛癥狀穩(wěn)定，應常規(guī)接受肺功能檢查評估。6.2術前準備應遵醫(yī)囑接受與傳統(tǒng)開胸搭橋手術相同的術前準備（見6.2.1），還應做呼吸道準備和血液制品準備術前準備工作。6.2.1基礎準備擬行左胸小切口微創(chuàng)搭橋手術患者，術前準備應與常規(guī)開胸搭橋手術相同，包括但不限于：藥物調整、合并癥處理、患者宣教及皮膚清理等內容。6.2.2呼吸道準備微創(chuàng)搭橋手術患者術前應進行呼吸道準備工作，包括但不限于：戒煙、氧氣吸入、借助呼吸功能鍛煉器進行呼吸功能鍛煉及吹氣球訓練等內容。6.2.3血液制品準備擬接受左胸小切口微創(chuàng)搭橋手術，應為搭橋患者預計準備不少于2個單位的單支懸浮紅細胞，預計多支搭橋患者應準備不少于4個單位單支懸浮紅細胞。血漿及血小板準備的規(guī)格與數(shù)量，原則上同常規(guī)開胸搭橋手術相同。6.3麻醉準備與手術麻醉6.3.1常規(guī)手術麻醉準備微創(chuàng)搭橋手術患者麻醉準備，應與常規(guī)開胸搭橋手術麻醉準備工作相同，還應進行包括監(jiān)測、氣道及鎮(zhèn)痛等方面特殊準備工作。6.3.2術中監(jiān)測對于微創(chuàng)搭橋手術，預計進行多支搭橋手術的患者，術前應放置漂浮導管或經(jīng)食道超聲，以便于進行術中監(jiān)測工作。6.3.3單肺通氣準備4XX/TXXXXX—XXXX接受微創(chuàng)搭橋手術患者，麻醉插管應采用雙腔氣管插管或帶封堵器的單腔氣管插管，為術中單肺通氣創(chuàng)造條件。6.3.4手術鎮(zhèn)痛微創(chuàng)搭橋手術應采用左胸肋間切口，術中對肋骨牽拉力度較大的，應針對肋間切口進行鎮(zhèn)痛，包括但不限于：肋間神經(jīng)局部麻醉、豎脊肌鎮(zhèn)痛、椎旁鎮(zhèn)痛及肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵置入等方式。7手術操作要求7.1體位與切口選擇應采用左胸肋間切口，手術應采用仰臥位，左側15°墊高。切口一般位于第5或第4肋間，依據(jù)胸部CT或胸片心尖位置確定切口，使得心尖位于切口正中，切口長度一般為8~10cm。7.2乳內動脈獲取應采用直視、胸腔鏡輔助或機器人輔助方式獲取乳內動脈，電刀或超聲刀游離左側或雙側乳內動脈，應用鈦夾或超聲刀閉合乳內動脈各分支，獲取乳內動脈，建議采用僅帶伴行靜脈及脂肪的半骨骼化獲取或全骨骼化獲取。獲取乳內動脈長度，建議遠端達到乳內動脈分叉處，近端游離至心包返折以上靠近無名靜脈處或第1肋間，確保乳內動脈長度滿足冠狀動脈吻合需要。7.3大隱靜脈獲取大隱靜脈獲取方式應與常規(guī)開胸搭橋手術相同。7.4橈動脈獲取橈動脈獲取方式、抗痙攣策略應與常規(guī)開胸搭橋手術相同。7.5橋血管近端吻合7.5.1主動脈近端吻合計劃將橋血管近端吻合于升主動脈的患者，術前應通過胸部CT排除升主動脈鈣化、斑塊及擴張等病變。主動脈近端吻合時應保證主動脈顯露清晰，便于操作。建議剔除主動脈前方胸腺阻滯，于主動脈右側進行心包懸吊，將手術床頭抬高并向左側傾斜，通過心表穩(wěn)定器將左室流出道向左下壓，通過上述操作使得主動脈靠近切口。應用電刀分離主動脈與肺動脈間隔，便于針對主動脈進行部分阻斷。微創(chuàng)搭橋的主動脈吻合，應借助鏈式側壁鉗對主動脈進行部分阻斷，主動脈阻斷前，應控制血壓收縮壓小于90mmHg，防止操作過程中阻斷鉗脫落。主動脈部分阻斷后，應確保血壓心率穩(wěn)定，收縮壓維持在70~90mmHg之間，心率與阻斷前相比無明顯變化。部分阻斷升主動脈后，應用打孔器在主動脈阻斷區(qū)域進行打孔，借助長柄顯微針持，應用6-0Prolene線逆時針將橋血管連續(xù)吻合于升主動脈。7.5.2乳內動脈Y型橋與I型橋應進行多支搭橋手術的患者，術前評估發(fā)現(xiàn)升主動脈存在鈣化、斑塊及擴張等病變時，宜將橋血管近端吻合于乳內動脈中段或遠端，形成Y型或I型復合橋。7.5.3腋動脈近端吻合5XX/TXXXXX—XXXX針對主動脈病變患者，除采用Y型橋和I型橋策略外，可將橋血管近端吻合于腋動脈。進行腋動脈吻合時，在左鎖骨下方中外1/3向外做3cm橫切口，游離暴露腋動脈，應用6-0prolene線將大隱靜脈近端吻合于腋動脈，將大隱靜脈通過第1肋間置入胸腔內，大隱靜脈血管沿胸壁走行至主動脈弓部起始處，然后沿心臟左緣向對角支、回旋支方向走行。7.6遠端靶血管顯露與吻合7.6.1心臟前壁冠狀動脈吻合心臟前壁冠狀動脈主要為前降支。從心尖處倒T型切開心包，應用懸吊線牽拉左右兩側心包，將前降支拉近切口方向。借助心表固定器局部固定心臟，直視下完成橋血管與前降支吻合。7.6.2心臟側壁冠狀動脈吻合心臟側壁冠狀動脈主要為對角支、中間支及回旋支。在進行心臟側壁血管吻合時，應通過心包懸吊來實現(xiàn)冠狀動脈顯露，可借助壓腸板顯露側壁心包，于左肺靜脈上、下方、心膈角各懸吊一針心包，通過牽拉使得心臟側壁靠近切口，借助心表固定器局部固定心臟，直視下完成橋血管與側壁冠狀動脈吻合。7.6.3心臟下壁冠狀動脈吻合心臟下壁冠狀動脈主要為后降支、左室后支及右冠狀動脈主干。在進行心臟下壁血管吻合時，于心臟膈面深方懸吊心包，通過牽拉使得心臟下壁冠狀動脈靠近切口，借助心表固定器局部固定心臟，直視下完成橋血管與側壁冠狀動脈吻合。7.7外周體外循環(huán)與機械輔助裝置應用指征患者術中如出現(xiàn)冠狀動脈顯露困難，循環(huán)不穩(wěn)定情況時，宜進行于股動脈置入IABP，或經(jīng)股動靜脈進行外周體外循環(huán)或ECMO輔助。通過機械循環(huán)輔助裝置及外周體外循環(huán)幫助完成微創(chuàng)搭橋手術。7.8手術止血與切口縫合冠狀動脈旁路移植術后，魚精蛋白中和肝素使得ACT恢復到術前水平，檢查各吻合口、橋血管分支及乳內動脈斷端，電刀電凝胸腔內創(chuàng)面及肋間肌肉，確保創(chuàng)面無明顯滲血。連續(xù)縫合肋間肌肉、皮下組織及皮膚。7.9其他術中循環(huán)、麻醉深度、肺動脈壓力、橋血管流量及抗凝管理與常規(guī)開胸冠狀動脈旁路移植術管理原則相同。8術后治療要求8.1術后康復內容微創(chuàng)小切口冠狀動脈旁路移植術，術后管理涉及心肌缺血監(jiān)測、術后出血監(jiān)測、機械通氣管理及氣管插管拔管指證、常見并發(fā)癥預防及術后康復等內容。8.2管理原則術后治療管理原則應與常規(guī)開胸搭橋手術術后管理相同。6XX/TXXXXX—XXXX參考文獻[1]中國循環(huán)雜志《小切口直視應用雙側乳內動脈冠狀動脈旁路移植術與不停跳冠狀動脈旁路移植術的對比研究》，2018，33(2):143-147[2]中華外科雜志《左胸小切口多支冠狀動脈旁路移植術244例臨床分析》，2020(05):363-364.[3]中國胸心血管外科臨床雜志《應用“三角帆”技術在間斷雙肺通氣下實施左胸小切口多支冠狀動脈旁路移植術》，2021，28(06):633-638[4]中國胸心血管外科臨床雜志《左胸小切口多支動脈化冠狀動脈旁路移植術64例的有效性和安全性分析》，2021，28(02):191-197[5]中華醫(yī)學雜志《小切口全動脈化冠狀動脈旁路移植術的早期臨床結果》，2019，99(14):1063-1068[6]McginnJJ,UsmanS,LapierreH,etal.Minimallyinvasivecoronaryarterybypassgrafting:dual-centerexperiencein450consecutivepatients[J].Circulation,2009,120(11Suppl):S78-S84[7]CalafioreAM,AngeliniGD.Leftanteriorsmallthoracotomy(LAST)forcoronaryarteryrevascularisation[J].Lancet,1996,347(8996):263-264[8]KikuchiK,UneD,EndoY,etal.MinimallyInvasiveCoronaryArteryBypassGratingUsingBilateralInSituInternalThoracicArteries[J].AnnThoracSurg,2015,100(3):1082-1084[9]RuelM,ShariffMA,LapierreH,etal.ResultsoftheMinimallyInvasiveCoronaryArteryBypassGraftingAngiographicPatencyStudy[J].JThoracCardiovascSurg,2014,147(1):203-208[10]LapierreH,ChanV,SohmerB,etal.Minimallyinvasivecoronaryarterybypassgraftingviaasmallthoracotomyversusoff-pump:acase-matchedstudy[J].EurJCard