營養(yǎng)狀態(tài)評估

營養(yǎng)的評估

營養(yǎng)（nutrition） （一）概述食物攝入體內后，在體內經(jīng)過消化、吸收和代謝，提供機體所需能量及細胞組織生長發(fā)育與修復的材料，維持機體的正常生理功能。這一使營養(yǎng)素滿足機體需要的過程即稱為營養(yǎng)（nutrition）。營養(yǎng)狀態(tài)（stateofnutrition）是指與營養(yǎng)攝取相關的健康狀況。營養(yǎng)失調（malnutrition）不僅包括營養(yǎng)缺乏，也包括營養(yǎng)過剩，或者肥胖和消瘦來描述。WHO在《2002年世界衛(wèi)生報告》中指出，全球一級的危害健康的十大風險因素中包含體重過輕和肥胖。營養(yǎng)知識復習：營養(yǎng)素是食物中含有的具有營養(yǎng)作用的有效成份。人體所需的營養(yǎng)素分七大類：蛋白質、脂類、碳水化合物、無機鹽與微量元素、維生素、水、纖維素。營養(yǎng)素的主要功能為供給熱能、參與機體組織細胞的構成、調節(jié)生理機能。（二）影響營養(yǎng)狀態(tài)的因素機體的營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝、發(fā)育等因素有關，并受到心理、社會、文化和環(huán)境等因素的影響。引起營養(yǎng)不良的生物因素有：（1）攝食障礙：多見于食道、胃腸通疾病，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內臟疾病引起的嚴重惡心、嘔吐等。（2）消化障礙：見于胃、腸、胰腺、肝臟及膽道疾病引起消化液或酶的合成和分泌減少，影響消化和吸收。（3）消耗增多：慢性消耗性疾病和嚴重神經(jīng)精神因素的影響，如長期活動性肺結核、惡性腫瘤、代謝性疾病、內分泌疾病，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質的消耗過多。一般來說，某一營養(yǎng)素的缺乏會引起相應的臨床癥狀，例如夜盲癥與食物中維生素A缺乏有關。一個完整的營養(yǎng)評估可以在臨床癥狀出現(xiàn)之前就可以發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素的缺乏問題。（三）主觀資料的收集營養(yǎng)健康的危險因素和問題并不總是明顯地擺在病人和護士的面前，所以在采集健康史的時候，要特別注意一些細節(jié)問題。以下我們從幾個方面來介紹：1.一般資料（biographicaldata）不同的個體特征可能會影響病人的營養(yǎng)狀態(tài)，例如年齡、性別、民族等。不同的性別、年齡階段有不同的營養(yǎng)需求，下列人群常常有發(fā)生營養(yǎng)問題的可能性，例如妊娠、哺乳期婦女、嬰幼兒、青春期、老年人。2.現(xiàn)病史（currenthealthstatus）（1）近期的身體健康狀態(tài)是否有改變？是否作過有關原發(fā)病因的檢查，其結果如何？例如是否有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，是否伴有惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀。如果這樣的話，需要考慮可能存在營養(yǎng)問題。（2）體重的變化及其程度。（3）每日飲食狀況：包括食欲、食物種類及數(shù)量、烹調方式、餐次及進餐時間，有無飲食限制，有無攝食障礙，是否存在導致營養(yǎng)異常的生理、心理和環(huán)境方面的影響因素。（4）評估每日活動量。3.過去史（pasthealthhistory）（1）是否曾患嚴重疾病、手術或創(chuàng)傷？恢復了多長時間？目前恢復得如何？（2）是否患有慢性疾??？有無導致攝食或消化障礙的疾病，如口腔及咽部疼痛性疾病，食管、胃腸道、胰腺、膽道病變、神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內服病變引起的嚴重惡心、嘔吐等。有無長期活動性結核病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等引起消耗增多的疾病。有無導致繼發(fā)性肥胖的內分泌代謝性疾病，如庫欣綜合征、肥胖性生殖無能癥、糖尿病等。（3）用藥情況有無導致肥胖的藥物因素，如長期使用腎上腺糖皮質激素、胰島素、苯丙酸諾龍等有無導致消瘦的藥物因素，如甲狀腺制劑、苯丙胺等促進分解代謝的藥物。4.家族史（familyhistory）遺傳因素會影響個人的消化、吸收和代謝。詢問家族成員中有無糖尿病病人，有無肥胖或消瘦成員。5.心理社會史（psychosocialprofile）（1）經(jīng)濟、文化背景、職業(yè)、心理或精神因素均可影響個體的飲食狀況。應了解病人的經(jīng)濟收入情況以排除營養(yǎng)來源不足的可能性。經(jīng)濟狀況也會影響患者在日常生活中采取健康飲食的能力。職業(yè)和文化背景可影響個體對食物的選擇和偏好。家庭環(huán)境：例如：誰在家買菜、做飯？心理問題或精神創(chuàng)傷通過影響食欲而使攝食發(fā)生改變，如神經(jīng)性厭食。（2）重點應了解病人的營養(yǎng)－代謝形態(tài)及活動－運動形態(tài)，包括日?；顒有问?，活動量，有無活動障礙、治療或疾病的限制以及飲食習慣和近期體重變化。了解病人最平常的一天活動情況？是不是經(jīng)常去飯店吃飯？主要吃什么菜？一天典型的飲食是什么？認為自己的飲食是否健康？每天喝多少水？最近是否改變了飲食習慣？如果可能存在營養(yǎng)問題，則可以進一步請病人做一個24小時的系統(tǒng)回顧（24hourrecall），以“你早上起床以后最先吃什么？”開始，然后了解正餐之間的零食、正餐（包括油、鹽等）、水。最后把這些食品按照飲食金字塔歸類，了解患者是否存在飲食失調的情況。平時采取什么樣的運動形式？精力是否充沛？是否有活動障礙或限制？……最近6個月來，體重變化如何？6.系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）對營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)評估（1）一般狀況是否有無法解釋的體重下降、疲勞、活動無耐力、無法集中注意力？（這些表現(xiàn)可能預示著代謝性疾病：糖尿病、甲亢、癌癥；缺鐵性貧血、脫水）（2）皮膚皮膚的彈性、顏色改變、是否有傷口經(jīng)久不愈或者挫傷？（可能提示有某一維生素、礦物質缺乏、蛋白質營養(yǎng)不良、代謝性疾?。?）眼睛是否有夜盲癥或眼睛干澀（可能提示維生素A缺乏或者脫水）（4）耳鼻喉是否流鼻血或者齒齦出血（提示維生素、礦物質或蛋白質缺乏）；齲齒或掉牙（提示糖攝入過多）（5）心血管系統(tǒng)是否有胸痛或胸部緊張感（提示可能由于高脂肪、高膽固醇、高熱量飲食）（6）胃腸道是否有便秘？（提示：低纖維飲食或者攝入水分過少）是否有腹瀉（提示：高纖維飲食、食物過敏、某些遺傳性疾病）（7）生殖系統(tǒng)：女性：是否經(jīng)常流產或者是月經(jīng)不規(guī)律？（母親的營養(yǎng)缺乏可能會導致胎兒發(fā)育受限）；每天喝多少咖啡？（每天消耗300mg的咖啡因會增加流產的危險性）男性：是否有陽痿？（酒精可能會增加陽痿的危險性）（8）骨骼肌肉系統(tǒng)：是否感覺肌無力？（提示低鉀或脫水）（9）神經(jīng)系統(tǒng)：是否緊張不安？是否有頭痛、麻木、針刺感或者肌肉抽搐？（提示維生素B缺乏或低鈣）（10）淋巴系統(tǒng)是否經(jīng)常感染（提示蛋白質缺乏）？過敏（食物敏感，例如乳糖）（四）客觀資料的收集本部分主要介紹成人的營養(yǎng)狀況評價，兒童的營養(yǎng)評估指標詳見兒科護理學。1.比較實際體重與標準體重測量一定時間內體重的增減是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的常用方法之一。可以按照身高體重表來查出標準體重，也可以按公式計算：男性標準體重（kg）＝[身長（cm）－100]×0.9女性標準體重（kg）＝[身長（cm）－100]×0.85*體重的評價標準為：（1）體重在標準體重±10％以內者為正常（2）體重減輕到低于正常的10％時稱為消瘦（emaciation），極度消瘦稱惡液質（cachexia）（圖15惡液質病人）（3）體重超過標準體重20％以上者為肥胖癥（obesity）*2.體重質量指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）體重質量指數(shù)＝體重（kg）/身高2（m2）我國健康成年男性的正常體重指數(shù)為20～25，＜20為消瘦，＞25為超重或肥胖。我國健康成年女性正常為19～24，＜19為消瘦，＞24為超重或肥胖。本指標不適宜肌肉發(fā)達的運動員、孕婦、虛弱久坐的老人。3.皮脂厚度測量皮下脂肪直接反映體內脂肪量，與營養(yǎng)狀態(tài)關系密切，是評價營養(yǎng)狀況的最簡便而迅速的方法。盡管脂肪的分布存在個體差異，男女亦各有不同，但前臂曲側或上臂背側下1/3屬處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。根據(jù)WHO推薦可測量肩胛下、肱三頭肌和臍旁等處的皮下脂肪厚度來評價營養(yǎng)狀態(tài)，采用的工具是皮脂卡。（1）肩胛下皮脂厚度測量：被檢查者取坐位或俯臥位，手臂及肩部放松，檢查者以拇、示指捏起肩胛下角下方皮膚（不要捏起肌肉，也不能只捏起皮膚）。捏時兩指的距離為3cm，用皮脂卡測量，讀數(shù)。重復2次取其平均值，兩次之間的測量值相差不超過1mm。標準厚度男性為12.5mm，女性為16.5mm。（2）三頭肌皮脂厚度測量（TricepsSkinfold）：被檢查者手臂放松下垂，掌心對著大腿側面；檢查者站在被檢查者背面，在肩峰和鷹嘴連線的中點，余按前述相同方法測量皮脂厚度（見圖16）三頭肌皮脂厚度測量。標準厚度同肩胛下皮褶厚度測量。（3）臍旁皮脂厚度測量在腹部鎖骨中線平臍的部位測量，方法同前。4.中上臂臂圍（Mid-UpperArmCircumference）主要反映機體的能量儲備和蛋白質的密度。該指標常常用來和皮脂厚度一起來了解該區(qū)域的肌肉和脂肪組織的情況。測量方法：測量非優(yōu)勢手（即右利手者測量左臂，左利手者測量右臂），用軟尺繞上臂中點一周，讀數(shù)（見圖17）。注意不能太緊也不能太松。重復2次取其平均值，兩次之間的測量值相差不超過1mm。5.綜合判斷臨床上通常根據(jù)皮膚粘膜、指甲、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育狀況對營養(yǎng)狀態(tài)做出綜合判斷，以營養(yǎng)良好、營養(yǎng)中等、營養(yǎng)不良3個等級來描述。（圖18）（1）營養(yǎng)良好（well）：皮膚粘膜紅潤、光澤、彈性好，指甲、毛發(fā)