兒童膿毒及膿毒癥腦病講

兒童膿毒及膿毒癥腦病講全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

膿毒癥(Sepsis)

基于2012版敗血癥(septicemia):病原菌進(jìn)入血循環(huán),在其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素菌血癥(bacteremia):細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素,菌血癥可以有或沒(méi)有臨床表現(xiàn)毒血癥(toxemia):血液只含有毒素而無(wú)細(xì)菌膿毒血癥(pyemia):敗血癥過(guò)程中,病原菌集中在某些組織或器官,形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰全身炎癥反應(yīng)綜合癥

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)概念SIRS就是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷,包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧與再灌注等引起得全身反應(yīng)(失控得非特異/特異性免疫－炎癥反應(yīng))不就是一種疾病,就是對(duì)感染、炎癥與危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出得新概念病因其她創(chuàng)傷燒傷胰腺炎細(xì)菌其她病毒寄生蟲(chóng)真菌感染膿毒癥SIRSSIRS得病因及與Sepsis關(guān)系感染所致得為膿毒癥(sepsis);非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥,而稱SIRSSepsis=SIRS+infection、至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)得兩項(xiàng),其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1、中心溫度>38、5℃或<36、0℃。2、心動(dòng)過(guò)速,平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可解釋得持續(xù)性增快超過(guò)0、5～4h;或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病,亦未使用β阻滯劑藥物),或不可解釋得持續(xù)性減慢超過(guò)0、5h。3、平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機(jī)械通氣(無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān))。4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療得白細(xì)胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%。Criteriaup-to-date膿毒癥 存在得(可疑或證實(shí)得)感染,并伴有感染得全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Septicshock)

膿毒癥誘導(dǎo)得持續(xù)低血壓,對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效定義

感染＋SIRS病因及機(jī)制感染存在任何病原體引起得可疑或已證實(shí)(陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR)得感染;或與感染高度相關(guān)得臨床綜合征感染得證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或?qū)嶒?yàn)室得陽(yáng)性結(jié)果(如正常無(wú)菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥

SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)得感染中或?yàn)楦腥镜媒Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征;2個(gè)或更多其她器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克定義

2004-2008年國(guó)際拯救膿毒癥會(huì)議嚴(yán)重膿毒癥診斷嚴(yán)重膿毒癥得定義:膿毒癥誘導(dǎo)得低灌注或臟器功能障礙

膿毒癥誘導(dǎo)得低血壓

乳酸高于正常值上限

尿量<0、5mL/(kg、h),持續(xù)至少2小時(shí),盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇

急性肺損傷PaO2/FiO2<250,肺部炎癥不就是感染源

急性肺損傷PaO2/FiO2<200,部分炎癥為感染源

尿素氮>2mg/dL或176、8umol/dL

膽紅素>2mg/dL或34、2umol/dL

血小板<100*109/L

凝血功能異常(INR>1、5)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜膿毒癥得發(fā)病率及死亡率高

Sepsisanditsplicationsarethemostfrequentcauseofhighmortalityintheintensivecareunit(ICU),estimatedatabout750,000casesannuallyintheUSA,anddetectedsepsiscasesmakeup75%ofallillnessestreatedintheICU。膿毒癥得發(fā)病率及死亡率高

Ahighdegreeofmortalityisstillnoted,andthemorbidityratehasbeenincreasingannuallyfromabout1、5%toasmuchas8%、Thehighmortalityratepersistsamongpatientstreatedforsepsis,even1monthto1yearaftertheyleavetheICU膿毒性腦病(SepticEncephalopathy)膿毒癥相關(guān)性腦病[sepsisassociatedencephalopathy(SAE)]膿毒性腦病(septicencephalopathy,SE)就是嚴(yán)重膿毒癥最常見(jiàn)得并發(fā)癥之一。在危重病監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)十分常見(jiàn)。由于膿毒癥腦病得臨床表現(xiàn)多種多樣且沒(méi)有特異性;以及急危重癥患者存在藥物鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣等多種干預(yù)措施;這些在主觀與客觀上均一定程度地造成了對(duì)膿毒癥腦病認(rèn)識(shí)上得不足與發(fā)病率得低估,進(jìn)一步影響了對(duì)膿毒癥腦病得診治。膿毒性腦病

Sepsisistypicallyregardedasbeingcausedbyinfectiousfactors,suchasbacteria,viruses,orfungi;however,encephalopathymayalsooccurwithmetabolicdisordersexposuretotoxinsorradiation,injury,disturbancesinbloodflow,andotherfactors、Amongthemanyplicationsofsepsis,septicencephalopathy(SE)isconsideredthemostfrequent,anditisestimatedthat9–71%ofpatientswithdiagnosedsepsisexhibitsymptomsofencephalopathy、流行病學(xué)目前,因診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床工作者認(rèn)識(shí)得不一,有關(guān)膿毒癥腦病發(fā)病率得報(bào)道存在很大得差別,介于8％一70％,它就是內(nèi)科ICU患者最常見(jiàn)得神經(jīng)功能障礙得原因之一。Young等通過(guò)隨訪ICU內(nèi)69例膿毒癥患者,發(fā)現(xiàn)有20例未并發(fā)腦病,而49例合并不同程度得膿毒癥腦病,且其病死率與腦病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),未并發(fā)腦病者無(wú)一例死亡。另有報(bào)道稱膿毒癥患者并發(fā)腦功能異常得比例更就是高達(dá)84％?？梢?jiàn),膿毒癥腦病得發(fā)生率與病死率均很高。流行病學(xué)IntheclassicreportbySprungetal、,themortalityrateofsepticpatientswithalteredmentalstatuswas49%paredwitharateof26%insepticpatientswithnoneurologicalsymptoms、發(fā)病機(jī)制機(jī)制不清楚,主要有以下幾方面:1、炎性反應(yīng)膿毒癥時(shí),炎性反應(yīng)累及全身,造成廣泛得內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使微循環(huán)阻塞、組織器官灌注減少;同時(shí)活化得中性粒細(xì)胞聚積,大量產(chǎn)生溶酶體酶與氧自由基等介質(zhì),導(dǎo)致細(xì)胞損傷,這就是膿毒癥誘發(fā)多器官損害與衰竭得共同機(jī)制。雖然膿毒癥時(shí)腦內(nèi)不出現(xiàn)中性粒細(xì)胞聚積,但并不妨礙炎性遞質(zhì)穿透血一腦脊液屏障。對(duì)培養(yǎng)得腦內(nèi)皮細(xì)胞觀察發(fā)現(xiàn),雖然TNF、干擾素γ不能對(duì)細(xì)胞間緊密連接產(chǎn)生明顯影響,但可通過(guò)加強(qiáng)胞飲作用增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性,使炎性遞質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)。發(fā)病機(jī)制2、腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)得激活腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)主要由兩條通路所介導(dǎo):即迷走神經(jīng)與腦室周?chē)鞴?。一旦發(fā)生系統(tǒng)性炎性反應(yīng),激活信號(hào)就會(huì)向腦內(nèi)更深得層次擴(kuò)散,包括控制行為、神經(jīng)內(nèi)分泌與自主反應(yīng)部位,誘發(fā)炎性遞質(zhì)得合成與釋放。信號(hào)通路將直接或問(wèn)接影響小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元,并最終對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌與神經(jīng)傳導(dǎo)起調(diào)節(jié)作用。發(fā)病機(jī)制2、腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)得激活內(nèi)皮細(xì)胞如同星形膠質(zhì)細(xì)胞一樣,也就是血一腦脊液屏障得主要組成部分,并參與了上述調(diào)節(jié)過(guò)程。膿毒癥時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞激活可引起腦內(nèi)多種遞質(zhì)得產(chǎn)生。這些激活信號(hào)對(duì)于腦功能有顯著影響,其效應(yīng)如果足夠強(qiáng)就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇苑磻?yīng),繼而誘發(fā)腦病。發(fā)病機(jī)制3、神經(jīng)遞質(zhì)失衡這就是危重患者出現(xiàn)精神異常得機(jī)制之一。由于神經(jīng)遞質(zhì)釋放及其受體表達(dá)改變,膿毒癥時(shí)膽堿能系統(tǒng)、腦β腎上腺素能系統(tǒng)及γ氨基丁酸系統(tǒng)均受損,這在與行為與情感相關(guān)得結(jié)構(gòu)——皮質(zhì)與海馬中表現(xiàn)尤為突出。同時(shí),內(nèi)毒素攻擊可損害海馬中突觸傳導(dǎo)與錐體神經(jīng)元細(xì)胞得興奮性。有證據(jù)表明,NO、細(xì)胞因子與前列腺素可調(diào)節(jié)β腎上腺素能、γ氨基丁酸、膽堿能等系統(tǒng)得神經(jīng)傳導(dǎo)。炎性遞質(zhì)得表達(dá)與皮質(zhì)活性得降低與膿毒癥大鼠模型得表現(xiàn)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制3、神經(jīng)遞質(zhì)失衡許多資料提示,支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值得降低可能與膿毒癥相關(guān)性腦病得發(fā)生有關(guān)。血漿芳香族氨基酸濃度可預(yù)測(cè)腦病得嚴(yán)重程度。Freundetal、demonstratedthatsurvivorsofsepsishadhigherlevelsofBCAAsthanthosewhoeventuallydied,suggestingamoreadequateenergysupplyinthesurvivingpatients、Bergetal、furtherexploredtherelationshipbetweenBCAAandAAAinsepsis、AftertheinfusionofE、colilipopolysaccharide(LPS)in12healthyindividuals,theplasmaBCAA/AAAratiodeclined,mainlybecauseofincreasesinserumconcentrationsofPheanddecreasesinconcentrationsofvalineandisoleucine、發(fā)病機(jī)制4、氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡膿毒癥動(dòng)物腦內(nèi)多個(gè)區(qū)域早期呈現(xiàn)短暫得氧化應(yīng)激反應(yīng),特別就是海馬與皮質(zhì);NO可誘發(fā)氧化應(yīng)激,并產(chǎn)生過(guò)氧化亞硝酸鹽。例如,膿毒癥大鼠在出現(xiàn)低血壓之前其延髓自律中樞內(nèi)誘生型一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)增強(qiáng),線粒體內(nèi)I、Ⅳ復(fù)合體功能障礙以及超氧陰離子大量產(chǎn)生。業(yè)已明確,氧化應(yīng)激反應(yīng)得直接后果可誘發(fā)凋亡。同樣,膿毒性休克死亡患者中,其腦內(nèi)自主神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌與行為反應(yīng)區(qū)域均發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞凋亡。其凋亡程度除與細(xì)胞iNOS表達(dá)相關(guān)外,還與NO、谷氨酸鹽、TNF與葡萄糖含量密切相關(guān),并對(duì)血-腦脊液屏障得通透性起重要作用。發(fā)病機(jī)制5、內(nèi)皮細(xì)胞激活與血一腦脊液屏障破壞內(nèi)毒素及多種促炎細(xì)胞因子能激活腦血管內(nèi)皮細(xì)胞,誘發(fā)黏附分子表達(dá),并可促進(jìn)IL-1、TNF、IL-6產(chǎn)生與內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)iNOS。這些促炎細(xì)胞因子、NO與周?chē)X細(xì)胞相互作用,引起腦內(nèi)炎性反應(yīng)得發(fā)生與發(fā)展。內(nèi)皮細(xì)胞激活則造成一系列不良后果:(1)血管緊張度改變,微循環(huán)障礙,以及凝血紊亂致缺血或出血性損害;(2)對(duì)氧氣、養(yǎng)分及代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)功能得損害;(3)血-腦脊液屏障得破壞,將促使神經(jīng)毒性物質(zhì)通透性增加。據(jù)報(bào)道,膿毒癥患者精神異常與腦血流與氧供改變無(wú)明顯相關(guān)性,而與腦血流得自身調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。在膿毒癥動(dòng)物模型中,有人觀察到血一腦脊液屏障破壞;通過(guò)腦磁共振掃描檢查,在膿毒癥患者中也得到了證實(shí)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制相當(dāng)于腦與脊髓中得巨噬細(xì)胞,消除作用,過(guò)度激活或失控會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性,就是促炎因子與氧化應(yīng)激得重要來(lái)源臨床表現(xiàn)早期階段:注意力不集中,書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤,意識(shí)錯(cuò)亂與定向力障礙;隨著疾病得進(jìn)展可出現(xiàn)意識(shí)障礙;終末階段甚至出現(xiàn)昏迷。部分患者可并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)病與肌病。查體:伸展過(guò)度性強(qiáng)直等肌張力增高,一般為對(duì)稱性損害,未見(jiàn)顱神經(jīng)異常表現(xiàn);少見(jiàn)撲翼性震顫、肌陣攣、震顫等臨床體征。但這些均無(wú)特異性,需與低氧、高碳酸血癥、低血壓、多器官衰竭、藥物中毒等疾病相鑒別。輔助檢查1、腦脊液檢查腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白含量可輕度升高,細(xì)胞數(shù)量正常,細(xì)菌培養(yǎng)陰性。有文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液壓力正常,但也有病例可出現(xiàn)腦脊液壓力顯著升高。。輔助檢查2、腦電生理學(xué)檢查

對(duì)SE得診斷非常有價(jià)值。Young等研究認(rèn)為對(duì)臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查得正常得SE患者,腦電圖已可靈敏得檢出其有異常變化,其表現(xiàn)為輕度可逆性彌漫性慢波。她們依EEG得變化,將其分為5級(jí):1級(jí)為正常腦電圖;2級(jí)表現(xiàn)為過(guò)多θ波;3級(jí)表現(xiàn)為顯著得δ波;4級(jí)表現(xiàn)為三相波;5級(jí)表現(xiàn)為抑制或暴發(fā)性抑制波。YoungGB,BoltonCF,ArchibaldYM,AustinTW,WellsGA:Theelectroencephalograminsepsis-associatedencephalopathy、JClinNeurophysiol1992,9:145–152、輔助檢查5級(jí)4級(jí)3級(jí)2級(jí)67%50%36%19%腦電圖異常直接與死亡率相關(guān)1級(jí)0EEG

Anothermethodusedtoobtainsignificantinformationaboutapatient’smentalstatusiselectroencephalography;Itisamongthemostsensitivediagnostictools,anddisturbancesdetectedbyelectroencephalographycorrelatewellwithSEseverity、Youngetal、ascertainedthattheelectroencephalogramismoresensitivethanclassicclinicalcriteriathatdefinethestateofconsciousness輔助檢查3、頭顱影像學(xué)雖然MRI或CT大量運(yùn)用于診斷膿毒血癥腦病,但較少患者出現(xiàn)異常得頭顱MRI或者CT表現(xiàn),有些患者可表現(xiàn)為彌漫性腦溝回變淺、腦腫脹等。影像學(xué)檢查對(duì)于排除原發(fā)顱內(nèi)疾病具有重要意義。輔助檢查3、頭顱影像學(xué)雖然MRI或CT大量運(yùn)用于診斷膿毒血癥腦病,但較少患者出現(xiàn)異常得頭顱MRI或者CT表現(xiàn),有些患者可