老年人多重用藥評估與管理中國專家共識

老年人多重用藥評估與管理

中國專家共識(2024)學(xué)習(xí)筆記PPTAgenda多重用藥定義01多重用藥的現(xiàn)狀與危害02老年患者多重用藥評估原則03老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具04老年患者多重用藥處方精簡05多重用藥居家管理06老年人多重用藥宣教07PART01多重用藥定義老年人多重用藥在臨床上非常普遍，不僅危害老年患者的身體健康，影響生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療開支。本共識總結(jié)了老年人多重用藥的現(xiàn)狀，并從用藥評估、處方精簡、居家管理、用藥宣教等方面給出了相關(guān)共識意見，為醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識老年人多重用藥、并進(jìn)行評估和有效的干預(yù)及管理提供指導(dǎo)意見。一、多重用藥定義老年人多重用藥不僅危害老年人的身體健康，還會增加醫(yī)療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)療資源。70.8%多重用藥率老年人29%不良反應(yīng)發(fā)生率藥物平均服藥數(shù)8.6種總體藥費(fèi)30%+我國老年人多重用藥數(shù)據(jù)我國60歲及以上老年患者多重用藥率高達(dá)70.8%，每日平均服用藥物數(shù)量達(dá)8.6種多重用藥負(fù)擔(dān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)29%，使得只占人口總數(shù)12%的老年患者，其總體藥費(fèi)卻占全人口藥費(fèi)總支出的30%以上一、多重用藥定義共識意見1：多重用藥是指在同一名患者同時使用多種藥物或過多數(shù)量的藥物，通常是指同時使用5種及以上的不適當(dāng)用藥。多重用藥概述01同一名患者同時應(yīng)用多種藥物或過多數(shù)量的藥物多重用藥的界定02將使用5種及以上藥物定義為多重用藥，使用10種及以上藥物即定義為過度多重用藥用藥合理性03多重用藥分為適當(dāng)多重用藥和不適當(dāng)多重用藥適當(dāng)多重用藥04基于患者角度評估后的最佳藥物治療方案，用藥指征明確，同時可以達(dá)到理想的治療效果不適當(dāng)多重用藥05多重用藥一般是指不適當(dāng)多重用藥，即使用的藥物超過了患者的臨床指征范圍，如非治療必需的、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的和重復(fù)用藥不適當(dāng)用藥的風(fēng)險06使患者因過度或不適當(dāng)?shù)奶幏蕉斐梢恍撛诘牟涣寂R床后果，包括藥物不良反應(yīng)(ADR)、藥物相互作用(DDI)等多重用藥管理07以實(shí)踐證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少不適宜的多藥治療為目標(biāo)PART02多重用藥的現(xiàn)狀與危害臨床實(shí)踐中，老年人多重用藥非常普遍，且全球范圍內(nèi)老年人用藥數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增加的態(tài)勢，老年人是藥品的主要消費(fèi)人群二、多重用藥的現(xiàn)狀與危害共識意見2：老年人多重用藥非常普遍，且與老年人共病數(shù)量正相關(guān)。>80老人多重用藥64.8%北京市>80老人多重用藥82.4%安徽市臨床實(shí)踐中，老年人多重用藥非常普遍，且全球范圍內(nèi)老年人用藥數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增加的態(tài)勢，老年人是藥品的主要消費(fèi)人群老年人多重用藥現(xiàn)狀服用>5種藥物30%發(fā)達(dá)國家10%發(fā)達(dá)國家約30%的65歲及以上的老年人服用5種或更多的藥物，而服用超過10種藥物的老年患者約為10%，且共病數(shù)量和治療藥物數(shù)量之間具有正相關(guān)性發(fā)達(dá)國家的老年人用藥情況北京市80歲及以上老年人多重用藥比例達(dá)64.8%，安徽省更是高達(dá)82.4%中國老年人多重用藥數(shù)據(jù)2022年我國一項多中心的橫斷面研究中，納入研究的住院患者中用藥超過10種的比例高達(dá)50.4%住院患者用藥情況41.2%的老年人接受了5種或5種以上的藥物治療，且年齡越大多重用藥比例越高瑞士老年人用藥研究服用>10種藥物50.4%住院患者服用>10種藥物二、多重用藥的現(xiàn)狀與危害共識意見3：多重用藥顯著增加老年患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，降低老年患者生命質(zhì)量，增加住院和死亡風(fēng)險，增加醫(yī)療成本。1.多重用藥與藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用2.多重用藥對老年人的健康危害多重用藥的風(fēng)險多重用藥使老年人更容易發(fā)生DDI，發(fā)生潛在性藥物毒性和ADR的風(fēng)險大大增加藥物相互作用在一項美國的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，老年衰弱患者中，藥物-疾病相互作用的發(fā)生率為15%~40%，藥物-疾病相互作用的風(fēng)險隨藥物數(shù)量的增加而增加醫(yī)療費(fèi)用的影響多重用藥增加藥品費(fèi)用支出，瑞典的一項研究報告稱，服用5種或5種以上藥物的患者處方藥支出增加了6.2%，服用10種或10種以上藥物的患者相應(yīng)支出增加了7.3%健康危害老年人多重用藥可引發(fā)ADR，加重病情，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低緊急住院風(fēng)險多重用藥是老年人因不良事件緊急住院常見的風(fēng)險因素死亡風(fēng)險多重用藥可通過多種途徑增加死亡風(fēng)險，包括不適當(dāng)?shù)乃幬锾幏?、藥物不良事件、DDI和藥物依從性降低等認(rèn)知功能損害芬蘭一項對294名老年人進(jìn)行為期3年的前瞻性研究結(jié)果顯示，非多重用藥、多重用藥和過度多重用藥患者組認(rèn)知功能損害的比例為22%、36%和54%其他風(fēng)險能加重患者的尿失禁癥狀，增加老年人跌倒、營養(yǎng)不良等風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量PART03老年患者多重用藥評估原則三、老年患者多重用藥評估原則共識意見4：多重用藥評估是老年綜合評估的重要組成部分，以患者為中心的老年綜合評估有助于制定個體化的藥物治療方案，降低藥源性疾病的發(fā)生風(fēng)險，提高患者用藥安全性。共識意見5：老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)定期評估患者的用藥方案，聚焦老年患者的用藥安全性和有效性，以期獲得最佳的臨床治療效果。以患者為中心以患者為中心的綜合評估以患者為中心的綜合評估可使醫(yī)師正確理解患者的用藥需求，直接影響醫(yī)生的治療選擇CGA在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用老年綜合評估(CGA)是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)。CGA可以對老年人健康問題進(jìn)行全面完整的評估，并提出相應(yīng)的解決方案，包括以識別和預(yù)防潛在藥物相關(guān)問題以及提高處方質(zhì)量為目標(biāo)的藥物評價CGA的實(shí)際效果美國退伍軍人醫(yī)院的834名衰弱老年患者中，CGA使門診患者發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險下降35%，住院患者不必要用藥、不恰當(dāng)用藥和未充分用藥情況顯著減少CGA對復(fù)雜病情的評估CGA對病情復(fù)雜的老年患者進(jìn)行全面整體地評估能極大簡化患者用藥，以及區(qū)分患者用藥和健康服務(wù)需求的優(yōu)先順序CGA對患者合理用藥的影響減少了發(fā)生藥源性疾病的風(fēng)險，提高患者的合理用藥水平1.以患者為中心進(jìn)行綜合評估三、老年患者多重用藥評估原則循證依據(jù)的作用單一疾病的臨床指南并不一定適用于共病患者結(jié)合循證信息和患者臨床實(shí)際情況整體考慮01多重用藥有效性的整體評估有效性評估需基于循證信息和患者臨床實(shí)際情況整體考慮，基于多藥治療和共病患者的臨床研究證據(jù)尤為重要02安全性評估的核心核心在于要及時識別藥物不良事件并盡量減少藥物的治療風(fēng)險03老年患者的ADR風(fēng)險老年患者是ADR的高風(fēng)險人群，在同時使用多種藥物時，必須評估DDI和ADR風(fēng)險04不適當(dāng)用藥的識別老年患者用藥盡可能地識別潛在的不適當(dāng)用藥情況05工具與軟件在安全性評估中的應(yīng)用多重用藥安全性評估常需合理利用現(xiàn)有的或新興的理論、工具及軟件，改善藥物優(yōu)化干預(yù)的證據(jù)基礎(chǔ)06臨床治療團(tuán)隊的角色建議臨床治療團(tuán)隊借助此類工具，定期檢查多重用藥患者的用藥方案072.基于循證依據(jù)評估多重用藥的有效性和安全性藥物相關(guān)的信息、實(shí)際服用藥物的完整清單、患者依從性和潛在的用藥問題的評估用藥咨詢的內(nèi)容老年人多重用藥有效管理的核心前提是定期的審查和評估，以確認(rèn)藥物方案的持續(xù)需要、有效性和安全性。處方優(yōu)化的重要性建議所有多重用藥患者應(yīng)攜帶一份隨時更新的、完整的且易于理解的用藥清單用藥清單的作用至少每年接受1次系統(tǒng)的用藥咨詢系統(tǒng)用藥咨詢定期多重用藥評估應(yīng)成為處方優(yōu)化的常態(tài)工作，最大限度地降低老年患者的用藥風(fēng)險多重用藥評估常態(tài)化三、老年患者多重用藥評估原則3.多重用藥評估應(yīng)成為處方優(yōu)化的常態(tài)性工作PART04老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具1.多重用藥適宜性評估多重用藥在老年人中非常普遍，處方中常會存在如DDI等潛在不適當(dāng)用藥(PIM)問題，成為誘發(fā)老年患者出現(xiàn)ADR的主要危險因素之一。第一類是基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的明確(explicit)方法于1989年制定的Beers標(biāo)準(zhǔn)，先后于1997、2003、2012、2015、2019和2023年進(jìn)行了修訂，由老年人PIM、特定疾病狀態(tài)下PIM、慎用藥物、應(yīng)避免的非感染性藥物相互作用及基于腎功能應(yīng)避免或減量服用的非感染性藥物5個列表組成，是目前運(yùn)用最廣泛的老年人多重用藥和合理用藥的評價工具（1）美國老年醫(yī)學(xué)會2008年愛爾蘭科克大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、老年精神病學(xué)、臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)及社區(qū)醫(yī)療等相關(guān)專業(yè)的18名專家共同商議并通過德爾菲法達(dá)成共識而制定的STOPP/START準(zhǔn)則，于2014年更新至第2版，其中包括PIM標(biāo)準(zhǔn)和潛在遺漏處方(PPOs)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于老年患者PIM的評估（2）愛爾蘭科克大學(xué)我國于2018年2月發(fā)布了《中國老年患者潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》。（3）我國第二類是基于主觀判斷的模糊(implicit)方法該方法是針對患者所用藥物提出10個問題：(1)藥物的適應(yīng)證是否正確?(2)藥物對病情的治療是否有效?(3)藥物劑量是否正確?(4)藥物用法是否正確?(5)藥物使用給藥途徑是否適宜?(6)是否有臨床意義的藥物-藥物相互作用?(7)是否有臨床意義的藥物-疾病相互作用?(8)是否存在重復(fù)用藥?(9)藥物治療療程是否適宜?(10)是不是最經(jīng)濟(jì)的藥物?該方法以患者為中心，可以使多重用藥評估過程標(biāo)準(zhǔn)化；但要求具備扎實(shí)的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，更需要患者的配合和時間的投入。四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具2.老年患者用藥依從性評估老年患者用藥依從性評估老年患者由于多重用藥、認(rèn)知功能減退、主觀性強(qiáng)等因素，導(dǎo)致其服藥依從性較差，主要表現(xiàn)為誤服、忘服以及隨意增減藥物種類或劑量等，不僅影響藥物療效，還會加重病情、導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)老年患者依從性問題直接評估法與間接評估法，見表1；自我報告和某些非客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)(通常只評估對藥物的態(tài)度，而不是行為)是評估口服藥物依從性的主要手段用藥依從性的評估方法主觀評估是基于個人(患者、護(hù)理者、提供者)的報告，或者包括審查關(guān)于患者依從性的圖表文檔或書寫的處方，并整合數(shù)據(jù)以形成依從性判斷主觀評估方法參考上述量表結(jié)合自己研究需求設(shè)計的調(diào)查問卷評估工具的定制化要求測評個人執(zhí)行的與依從性相關(guān)的行為(打開瓶子或攝入帶有電子數(shù)據(jù)捕獲的藥丸或填寫處方)，或者檢測生物樣本(如血漿、尿液)客觀測量方法建議在應(yīng)用前進(jìn)行亞組人群的信效度考評，必要時可根據(jù)具體情況同時采用主觀評估方法與客觀測量方法評估工具的選擇與應(yīng)用Morisky依從性量表漢化版Morisky依從性量表ARMS量表常用的依從性評估工具四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具2.老年患者用藥依從性評估評估方式描述適用人群優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直接評估法

生物檢測測定血、尿中藥物或其代謝產(chǎn)物、生物標(biāo)志物水平，通過檢測結(jié)果，推測藥物濃度，評估患者用藥行為小樣本研究精確、客觀不同患者存在藥動學(xué)方面變異；如長期使用，價格昂貴

直接觀察洽療測定直接觀察患者服藥行為短期或一次性服藥對象直接、客觀不適合長期洽療人群間接評估法

自我報告通過問卷調(diào)查、訪談或每日日記詢問患者的治療依從性。常用問卷有Morisky依從性量表、藥物依從性評定量表(MARS)、日常服藥量表(TRQ)、簡明依從性評定量表(BARS)、藥物依從性問卷(MAQ)、Hil-Bone依從性問卷等適用范圍廣，各問卷信效度不同、各自的適用對象不同簡便、經(jīng)濟(jì)，可收集社會、環(huán)境及

行為因素的所有信息，易于臨床實(shí)踐主觀，易出現(xiàn)回憶偏差和報告偏倚

藥物事件監(jiān)測系統(tǒng)(MEMS)通過藥盒上安裝的藥物電子信息監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測患者打開藥盒的時間、次數(shù)以及取藥數(shù)量主要用于臨床研究計數(shù)器所存儲的記錄能被特定計算機(jī)軟件識別及分析，并繪制詳盡服藥曲線，供醫(yī)護(hù)人員客觀迅速判斷服藥者依從程度較新的方法，相關(guān)設(shè)備昂貴

剩余藥量計數(shù)通過直接計數(shù)患者剩余藥物數(shù)量，計算患者已服用的藥物數(shù)量臨床試驗(yàn)最傳統(tǒng)的做法，直觀要求醫(yī)護(hù)人員熟知患者醫(yī)囑處方藥量、服用方法及每次給藥日期，不能證實(shí)減少的藥物是否真正全部被患者所服用，可能高估依從性

電子藥物記錄通過電子醫(yī)療系統(tǒng)計算藥物購買率(MPR)或藥物天數(shù)覆蓋率(PDC)慢性疾病患者長期依從性監(jiān)測簡單、經(jīng)濟(jì)不能記錄其他途徑購買藥物及買后未服用藥物；存在數(shù)據(jù)滯后性表1

常用用藥依從性評估工具四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具3.藥物不良反應(yīng)評估和判別共識意見6：老年人多重用藥評估包括潛在不適當(dāng)用藥、用藥依從性、DDI和ADR等內(nèi)容。共識意見7：老年患者多重用藥評估可借助Beers標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)評估工具，重點(diǎn)評價潛在不適當(dāng)。01老年多重用藥患者是ADR的高風(fēng)險人群ADR的高風(fēng)險人群02ADR因果關(guān)系的判別是ADR報告過程中的一個重要步驟，以評估發(fā)生的藥物不良事件是否與目標(biāo)藥物相關(guān)，需評估相關(guān)程度有多少，是否與其他藥物疾病緊密相關(guān)等，以避免處方級聯(lián)的發(fā)生ADR因果關(guān)系判別的重要性03世衛(wèi)：WHO-UMC評定法我國：藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法法國：NADRPS評分標(biāo)準(zhǔn)ADR因果關(guān)系評估方法四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具4.藥物間相互作用評估共識意見8：老年患者多重用藥評估可借助用藥依從性評估工具，評價患者的用藥依從性，并以此為基礎(chǔ)有針對性地提高患者用藥的依從性，保障患者的精準(zhǔn)、規(guī)律用藥。共識意見9：老年患者多重用藥所致的藥物不良反應(yīng)事件可借助ADR因果關(guān)系評估方法進(jìn)行判別，評價多重用藥與患者不適癥狀間的關(guān)系，避免處方瀑布，減少多重用藥。DDI級別策略X級避免使用D級調(diào)整方案C級監(jiān)測下使用B級無需調(diào)整A級未報道相互作用國內(nèi)外DDI評估數(shù)據(jù)庫02Drug-Reax、Drug

InteractionsFacts、Lexi-Interact、Pharmavista等DDI評估01DDI評估更多關(guān)注2種或者2種以上的藥物同時使用時發(fā)生的藥效學(xué)或者藥動學(xué)方面的改變，因此多重用藥中針對DDI進(jìn)行評估對保障老年患者的安全用藥尤為重要。信息化技術(shù)在DDI評估中的應(yīng)用04可借助信息化技術(shù)手段，將老年人多重用藥評估工具融入處方前置審核系統(tǒng)和醫(yī)師工作站，規(guī)范臨床合理用藥，做到老年人多重用藥管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。藥物相互作用評估的實(shí)施流程03利用Lexicomp數(shù)據(jù)庫查詢循證依據(jù)的文獻(xiàn)調(diào)研臨床醫(yī)生溝通與反饋建議參照DDI數(shù)據(jù)庫(如UpToDate軟件中Lexicomp數(shù)據(jù)庫)的標(biāo)準(zhǔn)，采用信息化的手段將DDI級別分為5級PART05老年患者多重用藥處方精簡五、老年患者多重用藥處方精簡共識意見10：老年患者處方精簡是在老年綜合評估的基礎(chǔ)上，考慮患者的實(shí)際用藥情況和治療效果，以患者為中心進(jìn)行用藥方案的優(yōu)化。此過程需要患者的配合，醫(yī)患共同的決策，以期提高患者的用藥適宜性和安全性。指導(dǎo)與監(jiān)督：在醫(yī)療保健專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行考慮因素：患者的醫(yī)療狀況、機(jī)體功能和藥物使用偏好目的：減少或停用不恰當(dāng)或不再獲益的藥物1.處方精簡定義2003年，Woodward首次引入處方精簡(deprescribing)的概念，并提出了處方精簡的五項原則2.處方精簡的歷史檢查所有服用藥物確定停用藥物種類制定停用藥物方案與患者和護(hù)理人員合作制定計劃隨訪并監(jiān)護(hù)記錄精簡結(jié)果3.處方精簡的五項原則處方精簡的重要性處方精簡是一個權(quán)衡利弊的系統(tǒng)性工作，不僅考慮每種藥物的治療風(fēng)險，還應(yīng)考慮因藥物-藥物之間藥動學(xué)和藥效學(xué)相互作用導(dǎo)致的多種藥物累積風(fēng)險患者的健康狀況、護(hù)理目標(biāo)及對目前治療方案的依從性均是處方精簡過程中需要考慮的因素處方精簡考慮因素以患者為中心：積極干預(yù)過程患者配合：需要患者的積極參與醫(yī)患：共同參與決策過程監(jiān)測：密切監(jiān)測以評估效果處方精簡的實(shí)施五、老年患者多重用藥處方精簡關(guān)鍵步驟詳細(xì)過程1.明確患者目前正在服用的藥物以及服用的原因要求患者(及其護(hù)理人員)攜帶所有的藥物(包括處方藥物、補(bǔ)充藥物、替代藥物和非處方藥物)，或者進(jìn)行家訪；客觀地詢問患者是否遵醫(yī)囑服用，是否有任何未常規(guī)服用的處方藥，若有，則詢問未服藥的理由(如價格高、藥物不良反應(yīng)等)2.根據(jù)藥物的整體風(fēng)險，確定處方精簡干預(yù)的程度根據(jù)以下兩點(diǎn)明確并評估藥物誘導(dǎo)的風(fēng)險：(1)藥物因素：藥物總數(shù)(最重要的獨(dú)立預(yù)測因素)、使用高危藥物、曾出現(xiàn)過藥物毒性；(2)患者因素：80歲以上、認(rèn)知障礙、多種并發(fā)癥、物質(zhì)濫用、多重處方、依從性差3.評估每種藥物被精簡的可行性：不具有有效指征的藥物；處方聯(lián)級的藥物；弊大于利的藥物；無法控制疾病或癥狀已經(jīng)緩解的藥物；無法帶來更多獲益的預(yù)防性藥物；患者無法承擔(dān)治療負(fù)擔(dān)的藥物診斷模糊的藥物；診斷明確但無明顯獲益證據(jù)的藥物(如伊伐布雷定用于治療穩(wěn)定性心絞痛，隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)無獲益)；連續(xù)服藥(如雙膦酸鹽服用5年以上)或超過一定年齡(如70歲以上患者的激素治療)不再獲益的藥物；用來抵抗其他藥物不良反應(yīng)的藥物(如鉀補(bǔ)充劑用來對抗利尿劑的不良反應(yīng))；老年人慎用的藥物；特殊人群禁用的藥物(如非選擇性β受體阻滯劑禁用于哮喘患者)；具有典型不良反應(yīng)的藥物(如鈣通道阻滯劑引起便秘)；詢問患者“從你服用這種藥物以后，有沒有感覺到什么改變?”，若否，則考慮停藥；詢問患者“你是否還有不適癥狀?如咳嗽、頭疼等，你感覺是否需要繼續(xù)服用藥物?”，如果藥物的目標(biāo)是自我限制性、輕度、間歇性的，或者通過非藥物干預(yù)(如改變飲食、禁酒)可以實(shí)現(xiàn)，則考慮停藥；終末期患者不可能獲益的藥物；具有特殊治療負(fù)擔(dān)的藥物(如吞咽困難、自付費(fèi)用、監(jiān)測要求)4.考慮精簡藥物的優(yōu)先級決定藥物停用順序可能取決于以下3點(diǎn)：(1)危害最大、獲益最低的；(2)最容易停止的，即停藥反應(yīng)或疾病反跳的可能性最小；(3)患者停藥意愿最強(qiáng)的。建議可從高危害/低獲益到低危害/高獲益將藥物進(jìn)行排序，并依次停藥，見圖15.實(shí)施并監(jiān)測停用藥物方案向患者解釋管理計劃并征得同意。一次停止1種藥物，使損傷(停藥反應(yīng)或疾病復(fù)發(fā))和益處(藥物不良反應(yīng)的解決)可以歸因于特定的藥物，必要時可以加以糾正。對于停藥可能引起的戒斷反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者(或監(jiān)護(hù)人)關(guān)注并報告此類事件。同所有醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員(護(hù)工、家人)溝通計劃和突發(fā)情況。詳細(xì)記錄處方精簡的理由和結(jié)果表2處方精簡的五步法五、老年患者多重用藥處方精簡圖1處方精簡流程圖1.無獲益：明顯毒性、無適應(yīng)證、明顯禁忌證或處方聯(lián)級?3.癥狀或疾病藥物：癥狀穩(wěn)定或消失?4.預(yù)防藥物：由于預(yù)期壽命有限，潛在的收益不太可能實(shí)現(xiàn)?繼續(xù)藥物治療停止藥物治療2.弊大于利：不良反應(yīng)大于療效或者潛在未來的獲益?如果停止藥物治療，停藥癥狀或疾病復(fù)發(fā)是否有可能出現(xiàn)?減少藥物劑量并監(jiān)測停藥反應(yīng)癥狀穩(wěn)定或消失?重新開始藥物治療是是是是是是否否否否否否共識意見11：處方精簡是管理多重用藥和不恰當(dāng)用藥的重要措施,“五步法”是目前業(yè)界較為認(rèn)可的處方精簡方法。處方精簡的好處減少不恰當(dāng)藥物使用優(yōu)化處方減少藥物不良反應(yīng)處方精簡的挑戰(zhàn)處方因素：缺乏指南和循證醫(yī)學(xué)支持醫(yī)師擔(dān)憂：對停藥后患者健康狀況的擔(dān)憂患者因素：患者可能不愿意改變長期服用的藥物社會因素：患者、家屬及護(hù)理人員的接受度阻礙處方精簡的因素時間與資金限制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通交流不足醫(yī)學(xué)信息不足：無法解決患者對停藥的擔(dān)憂處方精簡的潛力與核心保障用藥安全：對老年患者尤其重要核心：確定用藥適宜性，權(quán)衡獲益與風(fēng)險未來方向加強(qiáng)指南制訂：提供更多指導(dǎo)和支持加大宣教力度：向患者及家屬普及處方精簡知識廣泛應(yīng)用：解決老年患者多重用藥問題共識意見12：受處方、患者和社會等諸多因素的影響,處方精簡仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),尚缺乏統(tǒng)一的精簡方法和指南,處方精簡后臨床效果評價也是一個難點(diǎn)。PART06多重用藥居家管理六、多重用藥居家管理共識意見13：老年人用藥居家管理是老年人多重用藥管理的重要環(huán)節(jié)，其主要內(nèi)容以藥物治療管理為中心，以家庭藥師和家庭醫(yī)師為主,為老年患者提供MTM服務(wù)。家庭醫(yī)師和家庭藥師的興起新模式：在社區(qū)中逐漸開展發(fā)展背景：國家政策推進(jìn)藥師服務(wù)質(zhì)量提升01老年多重用藥患者的管理主力軍：家庭醫(yī)師和家庭藥師研究結(jié)果：患者用藥依從性和合理用藥情況顯著改善02藥物治療管理（MTM）藥師角色：參與慢病治療，促進(jìn)患者自我管理主要工作模式：MTM服務(wù)03MTM服務(wù)的重要性目標(biāo)患者：慢性病患者，用藥療程長，用藥種類多，依從性不佳服務(wù)需求：對藥師的MTM服務(wù)需求高04MTM服務(wù)內(nèi)容藥物重整藥品宣教用藥教育生活方式教育等六、多重用藥居家管理現(xiàn)用藥物、保健品、疾病和藥物相關(guān)的癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果、既往史和個人史評估用藥治療方案收集用藥相關(guān)信息分析問題原因處方精簡，藥物重整提出建議用藥指導(dǎo)用藥咨詢隨訪評估以說明書為依據(jù)，結(jié)合指南、專家共識，查閱書籍及文獻(xiàn)，使用檢索工具對患者目前使用藥物的適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性進(jìn)行評估對患者目前存在的問題進(jìn)行分析、整理，考慮優(yōu)化方案具體精簡和重整方案見前文巧妙地對患者的用藥提出建議，避免寫醫(yī)生的醫(yī)囑出現(xiàn)明顯對立導(dǎo)致患者理解混亂，采用簡單易懂的方法讓患者理解藥物重整的必要用藥指導(dǎo)最主要的目的是提高患者的用藥依從性，需根據(jù)患者依從性不伴的具體原因針對性地進(jìn)行用藥指導(dǎo)，就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)宣教確認(rèn)患者是否存在用藥疑問對于用藥復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，多重用藥問題嚴(yán)重的患者需要定期隨訪評估存在問題沒有問題隨訪圖2家庭藥師藥物治療管理服務(wù)流程7步用藥評估家庭藥師可以根據(jù)2018年蘇格蘭關(guān)于多重用藥的指南中7步來對患者的用藥進(jìn)行評估:(1)確定什么對患者重要;(2)確定必需的用藥;(3)確定不必要的用藥;(4)判定藥物的療效;