DRGs新付費方式下對公立醫(yī)院財務管理的探索

一、引言醫(yī)療保險制度改革的中心環(huán)節(jié)是醫(yī)保付費方式的變革，這也是我國當前新醫(yī)改“組合拳”中重要內(nèi)容之一。醫(yī)保付費方式從最初的按服務項目付費逐步轉(zhuǎn)向總額預付制和單病種結(jié)算相結(jié)合，最終實行疾病診斷分組（DRGs）付費這一國際公認的先進支付方式。DRGs的實質(zhì)是將醫(yī)療費的控制主體放在了醫(yī)院一方。雖然將醫(yī)療費用管理責任轉(zhuǎn)嫁到各公立醫(yī)院身上，有助于醫(yī)療費用的增速和醫(yī)保機構(gòu)自身的管理風險的管控，但同時也使公立醫(yī)院的財務風險加大，增加了公立醫(yī)院的管理壓力。當前，各公立醫(yī)院財務管理方面需要應對的問題是合理有效地對醫(yī)療費用實施嚴格監(jiān)控，防范風險，在醫(yī)保轉(zhuǎn)型新形勢下使公立醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中占據(jù)有利地位，更好地為患者服務。DRGs即疾病診斷相關(guān)分組法，屬于按病種打包付費的一種方式，它的核心思想有三：一是方便管理，每一組的病例在某一方面都具有相同的特征；二是以診斷為基礎(chǔ)，再綜合考慮病人的年齡、手術(shù)、并發(fā)癥以及合并癥等情況；三是付費標準化，將醫(yī)院對病人的診療所發(fā)生的費用進行標準化制定。從而使復雜與隨機的醫(yī)療實現(xiàn)規(guī)范化和標準化支付。與以往的付費方式相比，DRGs的優(yōu)點還是非常明顯的：第一，有利于避免醫(yī)療費用的畸形增長，遏制過度醫(yī)療的不良風氣。第二，有利于促進醫(yī)療資源合理分配，促進醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的高質(zhì)量發(fā)展。第三，有利于提高醫(yī)院管理水平，提升醫(yī)院綜合競爭力。第四，有利于降低患者的自負比例，減輕病人負擔，和諧醫(yī)患關(guān)系。二、DRGs付費方式下公立醫(yī)院醫(yī)療財務管理實施路徑（一）厘清醫(yī)院運行思路，科學制定財務管理制度模式當前，新醫(yī)改方案在穩(wěn)步推進，國家在民生尤其是醫(yī)療方面加大投入力度。醫(yī)療機構(gòu)應順勢而為，厘清醫(yī)院運行思路。在DRGs付費方式下醫(yī)院大幅盈利已不可能，醫(yī)院的發(fā)展只能依靠政府的投入、醫(yī)院的運行絕大部分市場來自醫(yī)保。醫(yī)院資本性支出需求政府將給予保障，而經(jīng)常性支出需求醫(yī)院需自行解決；建立新項目要多方爭取財政的專項補助；醫(yī)院日常運行成本在醫(yī)保獲得充足的補償。醫(yī)院在醫(yī)療資源供需關(guān)系調(diào)整方面壓力加大，醫(yī)療保險制度以收定支的硬性預算約束尤劇。與其退讓躲避，不如變革對接。醫(yī)院只有適應新醫(yī)改方案，主動對接醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并與其建立良性的合作伙伴關(guān)系，醫(yī)院才能在變革中找到新的出路，求得新的發(fā)展。醫(yī)保支付方式的變革必將影響到醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展模式，如何實現(xiàn)由資本擴張、規(guī)模擴大發(fā)展模式向醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，不僅需要提升醫(yī)院的財務管理水準，還需要加大醫(yī)療科研的投入，提高研發(fā)水平，加強學科建設(shè)的力度。（二）增強全面預算管理的作用和約束力DRGs付費方式對醫(yī)院的全面預算管理提出了更高的要求，醫(yī)院的預算收入的計算方法只能采用零基法，根據(jù)每個病組在醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)中的數(shù)量乘以病組標準得出收入最高預算總額，零基預算法將耗費大量的人力、財力和時間。預算收入是醫(yī)院成本的天花板，成本支出超過預算收入就意味著虧損。醫(yī)院應精準掌握成本控制的著力點，加強臨床科室預算管理，將科室的藥品、耗材支出納入科室預算，制定相應的預算考核措施。定期了解預算執(zhí)行情況，分析形成差異的原因，考核預算結(jié)果，激發(fā)科室參與醫(yī)院全面預算管理的熱情，增強科室成本控制的主動性。（三）合理確定醫(yī)院的病組費用標準基于醫(yī)保機構(gòu)設(shè)定的相關(guān)病種的醫(yī)療費用定額標準，公立醫(yī)院只有將醫(yī)療服務成本降低在標準以下，公立醫(yī)院才會有結(jié)余。而且成本越低，結(jié)余就越大，公立醫(yī)院營利就越多，對公立醫(yī)院的發(fā)展就越有利。因此，公立醫(yī)院應實施臨床路徑下的病種成本核算，合理確定醫(yī)院的病組費用標準。醫(yī)院應該成立DRGs付費方式改革領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，醫(yī)院主要領(lǐng)導任改革小組組長，組織協(xié)調(diào)各方面工作，辦公室負責具體工作的落實。根據(jù)臨床路徑確定DRGs分組的標準和依據(jù)，制定出運行的流程圖以及結(jié)算方式。病種分組后，根據(jù)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)測算出每個病組平均費用的權(quán)重，再根據(jù)醫(yī)?；饘︶t(yī)院的預算總額和當?shù)氐馁M率水平，計算出每個病組的付費標準。并在此基礎(chǔ)上進行調(diào)整，適當提高疑難病組權(quán)重，降低簡單病組權(quán)重，最終形成適用于醫(yī)院的病組費用標準。（四）加強醫(yī)用耗材使用的管控隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)用耗材特別是高值耗材在醫(yī)療費用中所占的的比重越來越大，加之利益的驅(qū)動和過度的醫(yī)療，導致材料費用增長速度遠高于醫(yī)療費用增長速度，節(jié)約和降低醫(yī)用耗材也就意味著成本的快速降低，為公立醫(yī)院的營利增加了可能性。醫(yī)院應加強對采購環(huán)節(jié)的監(jiān)管，通過招標的方式或者采購聽證會的方式讓公立醫(yī)院在選擇使用醫(yī)用耗材時要對其品種、品牌、質(zhì)量、價格等信息有一個充分地認識和了解，經(jīng)過充分評估和論證環(huán)節(jié)，使性價比較高的醫(yī)用耗材進入公立醫(yī)院使用領(lǐng)域。同時，要建立嚴格的醫(yī)用耗材準入的審批制度，把公開招標、采購聽證與嚴格的審批制度有機結(jié)合起來，防止弄虛作假，以次充好，價格虛高等問題的發(fā)生。嚴格的審核制度應當包括醫(yī)院方的審核以及相關(guān)科室的審核。臨床科室對不同品牌醫(yī)療耗材拿出審核意見后，耗材采供科還要去了解該耗材供應商有沒有較高的資質(zhì)和信譽，在同級醫(yī)院近期的使用情況如使用量是否有異常變化，供應商有沒有做臨床，醫(yī)務人員評價如何等等，審核通過獲得一致性評價后再上交醫(yī)院主管領(lǐng)導審批。在使用環(huán)節(jié)要加強監(jiān)管，有些醫(yī)用耗材在消毒達標情況下可以重復使用的，要多次使用，充分體現(xiàn)其使用價值。（五）及時處置監(jiān)管違規(guī)信息，盡量減少拒付發(fā)生目前，醫(yī)保機構(gòu)開發(fā)出了醫(yī)保信息實時監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)院實時上傳的門診處方、住院醫(yī)囑進行監(jiān)管，凡涉及違規(guī)收費、與疾病診斷無關(guān)檢查、不合理用藥和治療，發(fā)出警示提醒并要求醫(yī)院做出合理解釋，如醫(yī)院回復不能讓醫(yī)保機構(gòu)滿意，這些費用將被拒付。醫(yī)院應高度重視此項工作，醫(yī)務、護理、物價、醫(yī)保、考核、財務等科室要多科合作，對監(jiān)管到的不良信息，共同分析，如實屬臨床需求要給予專業(yè)的答復，據(jù)理力爭，取得醫(yī)保機構(gòu)的認可；如確屬違規(guī)行為，要查找違規(guī)發(fā)生的原因，制定相關(guān)的制度來進行控制，對違規(guī)的科室和個人做出考核和處罰，同時加強全院醫(yī)務人員的學習，杜絕類似問題不再發(fā)生。（六）合理應對醫(yī)保飛行檢查，維護醫(yī)院合法利益醫(yī)保機構(gòu)的飛行檢查，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。一部分醫(yī)院認為是合規(guī)合法的收費在醫(yī)保機構(gòu)數(shù)據(jù)比對面前就會認為是違規(guī)，可能會面臨處罰。如醫(yī)療服務項目價格手冊規(guī)定超聲檢查可以收取醫(yī)用消毒超聲耦合劑，但每個病人的用量是不確定的，有多有少，檢查醫(yī)生本著節(jié)約的原則，一支可能多用。再如有些急診病人，攝片后直接去醫(yī)生電腦察看影像報告，而不去自助機進行膠片打印。就樣就會導致這些科室的材料收入大于材料領(lǐng)用而產(chǎn)生所謂的“溢庫”。對于前者節(jié)約了寶貴資源，無論是醫(yī)院還是社會都應該是作為鼓勵的行為而不是處罰，對于后者的不確定性，應該定性為醫(yī)院的其他收入，處罰缺乏依據(jù)。醫(yī)院應該與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通，避免公式化檢查，維護醫(yī)院合法利益。（七）挖掘信息系統(tǒng)潛力，動態(tài)掌握醫(yī)保病人相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)保機構(gòu)為了考核醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和運行質(zhì)態(tài)，對醫(yī)院制定了一系列指標進行考核，每一項指標未達標就按照年初制定的標準進行處罰，從醫(yī)保結(jié)算資金內(nèi)進行扣減，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算收入打折成了常態(tài)化。如何動態(tài)掌握醫(yī)保相關(guān)指標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算收入不打折？醫(yī)院信息科應在his系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)出醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)，對各臨床科室的抗生素藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥、高值耗材等使用情況進行實時統(tǒng)計和監(jiān)控，使科室動態(tài)掌握藥占比、耗材比等成本性指標；能夠使臨床科室知曉本科室以及全院醫(yī)保結(jié)算總額和醫(yī)保病人數(shù)，做到人均費用、日均費用、自費比例等質(zhì)量性指標不超標，將調(diào)控工作提前進行，努力實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算收入百分百入賬。（八）科學控制結(jié)算差額，及時確認壞賬損失，加快沉淀資金的收回由于醫(yī)院是按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務項目確認應收醫(yī)療款，而醫(yī)療保險機構(gòu)則依據(jù)單病種、DRGs等付費方式與醫(yī)院進行實際結(jié)算，由此會產(chǎn)生差額。理論上講醫(yī)院醫(yī)保費用控制得當，結(jié)算差額應為負數(shù)，這才能體現(xiàn)超支不補節(jié)約歸己的調(diào)控理念。但任何一個政策都有他的兩面性，DRGs付費雖然有著良好的制定初衷，但在具體實施中，容易出現(xiàn)推諉拒收重癥病人、限制高新技術(shù)使用等弊端，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。因此結(jié)算差額的控制應科學制定，以醫(yī)院能夠自行消化為度。對于醫(yī)保部門在相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)因重復收費、超定價收費、醫(yī)囑記錄不全等管理不善原因而拒絕支付的款項，應該及時確認為壞賬損失沖減壞賬準備金或者確認為當期費用。財務部門還應經(jīng)常了解醫(yī)保欠款情況，與醫(yī)保機構(gòu)溝通了解欠款的種類和原因，并及時催收，使發(fā)生在醫(yī)療保險機構(gòu)的應收賬款能夠及時收回，降低醫(yī)院的財務成本。三、結(jié)束語總之，醫(yī)院是醫(yī)療保險的主要實施主體，醫(yī)院和醫(yī)保是一對