電子病歷管理辦法

電子病歷管理辦法一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國電子簽名法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定《電子病歷管理辦法》。本管理辦法旨在明確電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性、可追溯性和安全性。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，確保電子病歷的長期保存，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改和泄露。

2.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。對(duì)于特殊病例，如罕見病、疑難病等，保存期限可適當(dāng)延長。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的環(huán)境中，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的電子病歷訪問權(quán)限管理制度，確保只有授權(quán)人員才能訪問和操作電子病歷。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷安全審計(jì)機(jī)制，對(duì)電子病歷的訪問、修改、刪除等操作進(jìn)行記錄，以便在發(fā)生安全事件時(shí)進(jìn)行追溯。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)丟失。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷保存管理過程中，如發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、篡改等問題，應(yīng)立即采取措施予以糾正，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷保存管理應(yīng)急預(yù)案，確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，電子病歷能夠得到及時(shí)、有效的保護(hù)。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在實(shí)際診療活動(dòng)中，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過程和結(jié)果。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和診療情況，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改、隱瞞病史。

（3）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2.書寫要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、簡潔，易于理解，避免使用模糊不清的描述。

（2）病歷中應(yīng)明確記錄患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、治療效果及轉(zhuǎn)歸等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字，不得使用繁體字、異體字、簡化字。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后，按照規(guī)定時(shí)間將病歷整理歸檔。

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循“誰書寫、誰負(fù)責(zé)”的原則，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行分類、編號(hào)，便于查找和統(tǒng)計(jì)。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，如有不一致，應(yīng)以電子病歷為準(zhǔn)。

（3）病歷歸檔后，不得擅自修改或刪除病歷內(nèi)容，確需修改的，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行審批。

3.歸檔保管

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷檔案室，確保病歷檔案的安全、保密。

（2）病歷檔案室應(yīng)配備相應(yīng)的防火、防盜、防潮、防蟲、防霉等設(shè)施，確保病歷檔案的保存質(zhì)量。

（3）病歷檔案管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行病歷檔案的保管和利用。

4.歸檔檢查

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷歸檔的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

（2）對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)立即整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）病歷查閱權(quán)限分為普通查閱和特殊查閱。普通查閱權(quán)限人員包括醫(yī)務(wù)人員、患者本人及授權(quán)代理人；特殊查閱權(quán)限人員包括醫(yī)療事故鑒定專家、衛(wèi)生行政部門工作人員等。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理制度，明確各類人員的查閱權(quán)限，嚴(yán)格審批程序。

（3）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)確保查閱行為符合診療需要，保護(hù)患者隱私。

2.查閱流程

（1）普通查閱：醫(yī)務(wù)人員通過內(nèi)部病歷系統(tǒng)查詢患者病歷，需進(jìn)行身份驗(yàn)證和權(quán)限審核。

（2）特殊查閱：需提交書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，方可查閱相關(guān)病歷。

3.患者本人及授權(quán)代理人查閱病歷

（1）患者本人或授權(quán)代理人持有效身份證件，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)。

（2）患者本人或授權(quán)代理人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

4.保護(hù)患者隱私

（1）醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，不得泄露患者個(gè)人信息。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱過程的監(jiān)控，確保患者隱私得到有效保護(hù)。

5.查閱記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄病歷查閱行為，包括查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以便在發(fā)生糾紛時(shí)提供證據(jù)。

6.違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱違規(guī)行為處理制度，對(duì)未經(jīng)授權(quán)查閱病歷、泄露患者隱私等行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（2）對(duì)于違規(guī)查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)給予警告、記過、降級(jí)、撤職等處分，并依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原病歷信息一致。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度執(zhí)行。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者合法權(quán)益。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或授權(quán)代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷，包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷復(fù)制范圍，對(duì)于涉及患者隱私、敏感信息的病歷內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格限制復(fù)制。

3.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者本人或授權(quán)代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證件。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

4.復(fù)制流程

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，確保復(fù)制行為的合法性。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用安全可靠的方式，如使用具有法律效力的電子簽名等。

（3）復(fù)制完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將復(fù)制的病歷蓋章確認(rèn)，以示區(qū)別。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照規(guī)定收取病歷復(fù)制工本費(fèi)。

（2）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)公開透明，患者或授權(quán)代理人有權(quán)了解費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

6.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄病歷復(fù)制行為，包括復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以便在發(fā)生糾紛時(shí)提供證據(jù)。

7.違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制過程的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)復(fù)制病歷、泄露患者隱私等行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（2）對(duì)于違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)給予相應(yīng)處分，并依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療損害賠償爭議或其他法律訴訟時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）患者本人或授權(quán)代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生行政部門工作人員等有權(quán)提出病歷封存申請(qǐng)。

2.封存流程

（1）封存申請(qǐng)?zhí)岢龊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，確認(rèn)封存范圍和期限。

（2）病歷封存應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場共同完成，封存時(shí)需在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)保管，確保封存病歷的安全、保密。

（2）封存病歷的保管場所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等條件，確保病歷質(zhì)量。

4.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，如無特殊情況，不得啟封。

（2）封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療損害賠償爭議解決；法律訴訟程序結(jié)束；封存原因消失。

5.啟封流程

（1）啟封申請(qǐng)由封存申請(qǐng)人或相關(guān)當(dāng)事人提出，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，方可啟封。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場共同見證，記錄啟封日期、啟封原因等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，明確病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括：病歷完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性等方面。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督與檢查。

（2）病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

3.質(zhì)量改進(jìn)

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