小腦出血醫(yī)療護理查房課件

主要內(nèi)容疾病介紹小結(jié)相關(guān)知識護理措施1小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024相關(guān)知識疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療2小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024疾病概述小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動過度，都會發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。3小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點、功能4小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024小腦的功能主要表現(xiàn)在3個方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運動的協(xié)調(diào)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點、功能。

5小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024易患因素：小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。

6小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024疾病病因1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。7小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024病理生理起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12－24小時內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。8小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024臨床表現(xiàn)小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)引枕大孔疝而死亡。9小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024診斷要點

1.頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。10小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024小腦出血治療降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等治療要點控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制血壓防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥11小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024小腦出血的手術(shù)治療手術(shù)治療：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術(shù)治療：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。12小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024手術(shù)禁忌癥：1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。2.多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。13小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024手術(shù)方法鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)小腦減壓術(shù)14小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024病情簡介17床，郭保華，女性，61歲，因“突發(fā)頭痛頭暈3小時”于2015.1.210:05入我院神經(jīng)外科。入院病史：入院3小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，無昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。頭顱CT提示：右側(cè)小腦出血，破入腦室。予保守治療后，病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸淺慢，SPO2下降85%左右，復(fù)查CT提示：腦積水，四腦室積血，出血區(qū)域水腫。在手術(shù)室行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入院PE:36.3℃P85次/分R19次/分BP210/1106mmHg目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，肺部感染15小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024病情簡介2015.1.423:50術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,對光反射遲鈍。經(jīng)口氣管插管在位，接呼吸機支持呼吸，大量黃濃痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血壓：170/79mmHg，血氧飽和度：100%。查體：頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及痰鳴音;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側(cè)巴氏征未引出。呼吸機模式：SIMV，F(xiàn)iO2100%,潮氣量400ml，F(xiàn)15次/分，壓力支持12cmH2O,PEEP5cmH2O。帶入雙側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，左側(cè)少量血液，右側(cè)無液體且無水柱波動。右股靜脈置管一根，刻度13cm。給予脫水降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境，臟器支持，營養(yǎng)支持等對癥治療。加強醫(yī)患溝通。

予托拉塞米20mg靜推16小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024病情簡介2015.1.5患者淺昏迷，GCS評分5分，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm.呼吸機支持呼吸，SIMV,VT400ml,F18次/分，F(xiàn)iO2

60%,PEEP5cmHO2,壓力支持15cmHO2

。2015.1.515:00手術(shù)室全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后安返病房。淺昏迷，GCS評分8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,對光反射遲鈍。呼吸機支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側(cè)腦室引流管。2015.1.6患者嗜睡，左側(cè)肌力2級，肌張力降低，右側(cè)肌力4級，肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應(yīng)用。后血壓低予以停用。

HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml靜滴。17小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/20241.7拔除右腦室引流管級硬膜外引流管，左側(cè)腦室引流管在位，暢，引流134ml淡血性液體。1.8患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml。1.9腦室引流管夾閉。1.11兩次痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯（院內(nèi)感染，且多重耐藥。應(yīng)用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。1.121.131.14嗜睡狀態(tài)，GCS評分10分。呼吸機支持呼吸，少量黃濃痰。左側(cè)腦室引流管夾閉狀態(tài)。病情簡介18小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024病情簡介（補充）患者留有中心靜脈置管期間CVP基本正常血糖監(jiān)測在可控制范圍患者進食后消化功能有所降低

目標血壓，收縮壓在120—150mmHg19小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024實驗室檢查時間/名稱WBCRBCHb白蛋白谷丙轉(zhuǎn)氨酶尿素乳酸C反應(yīng)蛋白血鈣1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.7>90K3.41.711.8610229.86914.081.489.5CL1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予鉀泵應(yīng)用1.7K4.17補充白蛋白，腸內(nèi)營養(yǎng)支持20小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024

護理診斷21小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024護理診斷便秘清理呼吸道低效氣體交換受損體溫過高舒適的改變恐懼首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題皮膚完整性受損有管道滑脫的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量22小腦出血醫(yī)療護理查房9/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷及措施P1:I:O:氣體交換受損：與肺組織功能下降有關(guān)協(xié)助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸，之后給予氣管切開2.霧化吸入，及時吸出痰液，保持呼吸道通暢3.床頭抬高至少30°或取半臥位，加強拍背4.密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血氣分析的變化5.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分攝入

預(yù)期目標：呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、SPO2正常評價：患者至轉(zhuǎn)科SPO2正常，呼吸道通暢239/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P2:I:O:

清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多、粘稠，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)

1.密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果2.按需吸痰3.抬高床頭30-45°4.遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化5.給予氨溴索q6h靜推化痰6.Q2h翻身拍背預(yù)期目標：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢評價：患者機械通氣至轉(zhuǎn)科，氣道通暢；249/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P3:I:O:有管道滑脫的危險---與病人煩躁有關(guān)1.管道標示明確，妥善固定2.合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西）3.加強床邊看護及適當約束4.加強心理護理5.動態(tài)進行性管道滑脫評估

預(yù)期目標：無意外脫管評價：患者至轉(zhuǎn)科發(fā)生意外拔管一次259/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P4:I:O:有皮膚完整性受損的危險---與長期臥床、摩擦力、剪切力有關(guān)1.氣墊床應(yīng)用2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕3.保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激4.加強營養(yǎng)5.保持床單元平整、干燥，翻身時避免牽拉6.約束部位定時松觀察局部血運，血壓袖帶定時放松

預(yù)期目標：住院期間無壓瘡等皮膚受損發(fā)生評價：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損269/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P5:I:O:體溫過高-與感染有關(guān)1.遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫2.遵醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時更換抗生素3.及時吸痰，嚴格無操作，加強氣道管理4.根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管

預(yù)期目標：體溫降至正常評價：體溫正常279/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P6:I:O:活動無耐力-與疾病、及約束帶應(yīng)用有關(guān)1.合理約束，鼓勵患者能耐受的床上肢體活動2.呼吸機支持呼吸，保證足夠供氧3.心理護理4.協(xié)助肢體活動

預(yù)期目標：助于期間患者可保持適量活動水平評價：患者可配合改變體位289/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P7:I:O:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量--與患者食欲下降、鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)1.瑞素500ml鼻飼Q8H,注意觀察胃內(nèi)有無潴留2.指導(dǎo)家屬自備營養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)3.心理護理，鼓勵患者飲食4.注意評估營養(yǎng)狀況

預(yù)期目標：營養(yǎng)均衡，保證機體需要量評價：至出院患者白蛋白正常299/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P8:I:O:舒適的改變---與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān)1.適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激2.進行操作時，動作輕柔3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適4.做好皮膚護理，減少大小便刺激5.針對疾病對癥用藥6.及時評估病情，盡早拔管7.心理護理，指導(dǎo)家屬給予病人鼓勵評價：患者改為氣管切開，稍有躁動

預(yù)期目標：患者能耐受并配合治療309/17/2024小腦出血醫(yī)療護理查房護理診斷、措施、評價P9:I:O:恐懼、焦慮---與擔(dān)心疾病預(yù)后與環(huán)境改變有關(guān)1.避免在病人床邊談?wù)摬∏?.向病人講解所處環(huán)境，注意保護隱私3.在實施各項操作時要向患者解釋操作目的4.加強心理護理，鼓勵病人5.指導(dǎo)家屬給予鼓勵

預(yù)期目標：病人減輕恐懼的感覺，正確面對現(xiàn)實情況評價：在病人家屬的配合下，患者恐懼減輕，配合治療319/17/2024討論：1.小腦，大腦，腦