第10章 損傷病人的護(hù)理課件

第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理

第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理1、創(chuàng)傷定義：創(chuàng)傷是指機械性致傷因子引起的損傷，為動力作用造成的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞和功能障礙。2、創(chuàng)傷分類：按致傷原因分類：①刺傷、切割傷（銳器）②挫傷、擠壓傷（鈍力）燒傷、凍傷按受傷部位、組織器官分：①胸部傷②腹部傷③顱腦傷④多發(fā)性損傷按皮膚完整性分：①開放性②閉合性按傷情輕重分：①輕傷②重傷。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)手背切割傷第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)膝部火器傷第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)【病因與分類】1.機械性損傷由于銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤、火器等因素造成，這是損傷最為常見的病因。2.物理性損傷由于高溫、冷凍、電流、激光、放射等因素造成。3.化學(xué)性損傷由于強酸、強堿、毒氣等因素所造成。4.生物性損傷由于遭受動物如毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷引起的損傷。除可引起局部機械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)【病理生理】1.局部反應(yīng)

局部炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。2.全身性反應(yīng)

⑴體溫反應(yīng)⑵神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償性變化，如促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、兒茶酚胺等分泌增加，以保障重要臟器的微循環(huán)灌注。但是，傷后機體維持有效循環(huán)的代償能力有限，如果出血過多，搶救不及時，就會出現(xiàn)休克和其他器官功能障礙。⑶代謝變化創(chuàng)傷后人體靜息能量消耗增加，使糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增強，，表現(xiàn)體重下降、疲乏無力。(4)免疫力下降第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式：是傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填連接或代替缺損的組織，理想的創(chuàng)傷修復(fù)是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。創(chuàng)傷修復(fù)過程：分纖維蛋白充填，細(xì)胞增生和組織塑形三個階段。不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素：1）局部因素：①感染②傷口有血腫、異物存留或失活組織過多③血循環(huán)障礙④局部制動不良⑤傷口內(nèi)引流物使用不當(dāng)。2）全身因素：①營養(yǎng)不良②慢性消耗性疾病，如糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤③藥物影響：如長期用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥④供氧不足：如休克、缺氧。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（4）創(chuàng)傷愈合類型：有兩類一期愈合過程創(chuàng)緣整齊、組織破壞少經(jīng)縫合、創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕表皮再生，少量肉芽組織從創(chuàng)緣長入愈合后少量疤痕形成第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)二期愈合過程創(chuàng)口大、創(chuàng)緣不整、組織破壞多傷口收縮、炎癥反應(yīng)重肉芽組織從傷口邊緣和底部將傷口填平，然后表皮再生愈合后形成疤痕大第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)[臨床表現(xiàn)]

1、局部表現(xiàn)（1）疼痛：（2）腫脹：局部組織出血、滲出所致；（3）功能障礙：由組織結(jié)構(gòu)破壞直接造成；第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（4）創(chuàng)傷或創(chuàng)面：是開放性創(chuàng)傷共有的，傷口種類分三類：①清潔傷口：常指“無菌手術(shù)”切口，也包括清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口。②沾染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染的傷（傷后8小時內(nèi)）③感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織，周圍皮膚紅腫。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)2.全身表現(xiàn)發(fā)熱生命體征變化其他并發(fā)癥第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)3、并發(fā)癥：①化膿性感染：開放傷閉合傷均可并發(fā)感染。②特異性感染：如破傷風(fēng)、氣性壞疽等。③創(chuàng)傷性休克：失血導(dǎo)致低血容量休克。④MSOF（多系統(tǒng)器官衰竭）：如ARF、ARDS。實驗室檢查化驗檢查：血RT、尿RT、血電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析。影像檢查：X線，CT，B超。試驗穿刺：胸穿、腹穿。內(nèi)鏡檢查：能直接觀察內(nèi)臟器官以及損傷程度。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)【治療原則】1.全身治療

應(yīng)用支持療法積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強營養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等。2.局部治療①閉合性損傷，如無內(nèi)臟合并傷，多不需特殊處理，可自行恢復(fù)；如骨折脫位，及時復(fù)位，妥善固定，功能鍛煉；如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。②開放性損傷，及早清創(chuàng)縫合，如傷口有感染現(xiàn)象，應(yīng)積極控制感染，加強換藥，促其盡早二期愈合。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)[護(hù)理措施]一、現(xiàn)場急救：必須首先解決危及生命的緊急問題，如心跳及呼吸驟停、窒息、大出血、開放性或張力性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等，并將病人迅速安全送達(dá)醫(yī)院，措施如下：1、搶救生命：心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢：是搶救或預(yù)防窒息的重要措施。2.判斷傷情經(jīng)緊急處理后，迅速進(jìn)行全面、簡略且有重點的檢查，注意有無其他創(chuàng)傷情況，并做出相應(yīng)處理。3.呼吸支持維持呼吸道通暢，立即清理口腔異物、使用通氣道、加壓面罩等。

4.有效止血骨盆骨折合并尿道損傷和休克時，處理的順序是首先抗休克、其次處理尿道損傷、然后行骨盆牽引固定第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)指壓止血法止血帶止血法第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)5、包扎傷口：可減少出血和細(xì)菌污染。如有內(nèi)臟脫出，禁止現(xiàn)場還納，可用消毒盆、碗等器皿覆蓋，妥善包扎。6、循環(huán)支持7、骨折固定

8、安全轉(zhuǎn)送

第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)二、軟組織閉合性損傷的護(hù)理1、局部制動，以減輕疼痛，抬高患肢，減輕腫脹。2、早期冷敷，以減輕滲血和腫脹；后期改熱敷，促進(jìn)吸收。3、酌情用中西藥物，緩解疼痛并促進(jìn)功能恢復(fù)。4、病情穩(wěn)定后，配合用理療、按摩和功能鍛煉。物。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)三、開放性傷口的處理1、清潔傷口經(jīng)過消毒處理可直接縫合，達(dá)到一期愈合。2、沾染傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，愈早愈好，使其轉(zhuǎn)變或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合爭取一期愈合。3、感染傷口須引流，換藥和肉芽組織形成，逐漸達(dá)到二期愈合。4、有異物存留的傷口原則上取出，尤其是感染病灶內(nèi)異物第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)3.術(shù)后護(hù)理(1)密切觀察病情

(2)加強支持療法

輸液、輸血，防治水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血。加強營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。(3)預(yù)防感染

盡早選用合適的抗生素，受傷后或清創(chuàng)后應(yīng)及時加用破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（4）、心理護(hù)理（5）、功能鍛煉（6）、健康指導(dǎo)、第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)(四)深部組織或器官損傷的護(hù)理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關(guān)節(jié)等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身的影響，加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監(jiān)測，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。

第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

一、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是處理沾染傷口的一種方法，是創(chuàng)傷外科常用的基本技術(shù)。1、清創(chuàng)的目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口內(nèi)異物，修復(fù)其有功能的組織，變沾染傷口為清潔傷口，促使創(chuàng)傷早日愈合。2、清創(chuàng)時機：爭取傷后8小時內(nèi)。因為傷口暴露越久，細(xì)胞損害越重，傷口內(nèi)細(xì)菌增多，越容易導(dǎo)致傷口污染及感染。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（一）清創(chuàng)步驟1、根據(jù)傷情選擇麻醉方式2、清洗去污3、消毒，鋪無菌巾4、清理傷口5、再次沖洗傷口6、重新鋪無菌巾7、縫合傷口，充分引流8、包扎固定。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（二）清創(chuàng)后的護(hù)理1、有骨、關(guān)節(jié)損傷或N、肌腱，血管修補者，術(shù)后局部制動，固定，抬高患肢，減少腫脹，保持有利于引流體位和關(guān)節(jié)的功能位置。2、注意觀察傷口引流情況。3、傷后24h內(nèi)注射TAT1500u，應(yīng)用抗生素，局部引流不暢，嚴(yán)重化膿，有膿毒血癥時，及早擴大傷口，清除壞死組織，充分引流。4、指導(dǎo)病人作傷趾{指}早期活動，促進(jìn)功能恢復(fù)二、更換敷料法1、更換敷料（換藥）：是指對創(chuàng)傷和手術(shù)后的傷口及其它傷口進(jìn)行敷料更換，促使傷口愈合和防止并發(fā)癥的發(fā)生的方法。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)2、傷口換藥的目的：清除或引流傷口分泌物，除去壞死組織，促進(jìn)傷口愈合，了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情予以相應(yīng)的治療和處理，減少細(xì)菌的繁殖和感染機會。3、換藥室內(nèi)常備物品：①各種器械②消毒用物品及藥品③敷料及引流物換藥步驟：揭除沾染敷料清理傷口覆蓋無菌敷料包扎固定。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)（二）換藥的注意事項1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2、有幾個病人同時換藥時：①先處理清潔和輕度感染的傷口再處理感染較重者②先換分泌物少創(chuàng)面小的傷口，后換創(chuàng)面大分泌物多的創(chuàng)口。③先換一般細(xì)菌感染創(chuàng)面，后換特異性感染創(chuàng)面。④換藥時分清傷口和周圍皮膚的沾染程度，即不使傷口感染擴散到周圍，也不使周圍皮膚上的細(xì)菌進(jìn)入傷口。3、嚴(yán)重污染傷口或特異性感染傷口，應(yīng)在執(zhí)行其他無菌操作之后進(jìn)行，以免交叉感染。4、換藥用兩把鑷子5、注意傷口組織的變化，采取相應(yīng)措施6、采取引流灌洗，吸引等方法充分引流膿液7、換藥時間第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理【概述】廣義燒傷：是由各種致熱因子（熱力）所引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱金屬、熱蒸氣等，常見的有：熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性損傷等。狹義的燒傷：臨床所稱燙傷是指熱液熱蒸氣導(dǎo)致的熱燒傷?！咀o(hù)理評估】1.燒傷的原因及方式2.影響傷情的因素第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)身體評估燒傷面積的估計：面積以燒傷區(qū)占體表面積%表示。手掌法：以傷者本人的一個手掌（十指并攏）面積占體表面積1%來估計，用于小片燒傷的估計或作九分法的補充。新九分法：將體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%?！叭辶?，五七十三二十一，十三十三會陰一?！钡?0章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)

部位體表面積（%）部位體表面積（%）

頭頸9×1發(fā)際部3面部3頸部3

雙上肢9×2雙手5（2.5×2）雙前臂6（3×2）雙上臂7（3.5×2）

軀干9×3軀干前13軀干后13會陰1

下肢9×5+1臀部5足7（3.5×2）小腿13（6.5×2）大腿21（10.5×2）第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)燒傷深度：三度四分法

分類損傷深度特點痛覺愈合Ⅰ°表皮層紅斑狀、干燥、無水皰過敏3~7天、無瘢痕、短期色素沉著淺Ⅱ°表皮層及真皮淺層紅腫、水皰大小不一劇烈2周、無瘢痕色素沉著深Ⅱ°表皮及真皮深層皰壁較厚、基底紅白相間遲鈍3~4周有瘢痕Ⅲ°皮膚全層及皮下蠟白焦黃炭化消失小面積收縮愈合、一般植皮第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)3、燒傷嚴(yán)重程度分類：我國常用下列分度法。輕度燒傷：Ⅱ0燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ0燒傷面積10—29%，或Ⅲ0燒傷面積不足10%。重度燒傷：Ⅱ0燒傷總面積30—49%；或Ⅲ0燒傷面積10—19%；或有并發(fā)癥，呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻孩?燒傷總面積在50%以上；或Ⅲ0燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)燒傷病程分期：

①急性體液滲出期（休克期）：2-3h最快,8h達(dá)高峰,48h開始回吸收。②急性感染期：燒傷有廣泛的組織壞死和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基?！坝懈赜芯?。③修復(fù)期：傷后5-8天開始，伴感染期。淺度—自行修復(fù)，深Ⅱ°—殘存上皮島融合，Ⅲ°—植皮第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)實驗室和其他檢查1.較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿。2.感染時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率明顯增多。3.分解代謝增強，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。4.X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染，尿量記錄可了解全身血容量及腎功能狀況。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)【主要護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題】1.有感染的危險與燒傷時創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)2.組織灌注改變與燒傷體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)3.疼痛與組織損傷、感染和創(chuàng)面處理有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與滲出多、能量消耗增加、攝人障礙有關(guān)5.皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障功能有關(guān)6.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及肢體功能改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥低血容量休克、全身性感染、肢體畸形等第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)燒傷的治療原則：（1）防止休克（2）妥善處理創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)功能。（3）防治感染、敗血癥及其他并發(fā)癥。（4）重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)

[護(hù)理措施]2、現(xiàn)場急救：（1）消除致傷原因：迅速脫離致熱原，（2）搶救生命，預(yù)防休克、保持呼吸道通暢（3）保護(hù)創(chuàng)面（受傷部位）：創(chuàng)面不做特殊處理（4）鎮(zhèn)靜和止痛合

并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎

啡。

（5）轉(zhuǎn)送3、大面積燒傷的補液治療：Ⅰ°燒傷不需補液，

Ⅱ°燒傷和Ⅲ°燒傷按公式計算補液量。

第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)早期補液量的計算第一天第二天每1%面積公斤體重補液量Ⅱ°Ⅲ°燒傷成人兒童嬰兒第一個24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體：膠體中重度:2：1同左特重:1：1

生理需要量（5~10%GS2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)液體種類與安排：①晶體液：首選平衡鹽液，其次用等滲鹽水。②膠體液：首選血漿，也可用右旋糖酐（每日量不超過1000ml、羥乙基淀粉，有條件用白蛋白，全血因含RBC，燒傷時血液濃縮不宜用。③基礎(chǔ)水分：用5%或10%的葡萄糖溶液。膠體和電解質(zhì)溶液比例為1：2，嚴(yán)重深度燒傷為1：1。液體分配（補液方法）：①先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢②因傷后第一個8小時滲出最快，使血容量很快下降，故第一個24小時補液量的1/2應(yīng)在8小時內(nèi)輸入，第2、3個8小時輸入其余的1/2。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)③基礎(chǔ)水分：應(yīng)在24h均勻輸入。④第3日可減少補液量，或僅用燒傷飲料P.O（每1000ml含Nacl3g,NaHCO31.5g,糖適量，香料等）（4）觀察指標(biāo)①尿量：成人>30ml/h，有血紅蛋白尿時要維持>50ml/h，②其他指標(biāo)：病人安靜，成人P少于120次/分，小兒少于140次/分，心音強而有力肢端溫暖；收縮壓12kPa以上，CVP正常。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)燒傷創(chuàng)面處理

（1）創(chuàng)面早期處理

（2）創(chuàng)面的包扎或

(3)暴露療法（4）去痂、植皮（5）感染創(chuàng)面的處理

（6）使用燒傷床全身性感染的防治（1）針對致病菌選用有效抗生素。（2）監(jiān)測肝、腎功能及水、電酸堿平衡。（3）積極處理創(chuàng)面，切除壞死組織。（4）創(chuàng)面污染或淺Ⅱ0燒傷面積5%以上者，行TAT注射。（5）加強營養(yǎng)支持治療，維持水、電及酸堿平衡。（6）防治休克。第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)第10章?lián)p傷病人的護(hù)理(1)特殊部位燒傷護(hù)理(1)吸入性損傷：吸氧，保持呼吸道通暢，床旁備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管