【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】金匱要略（四）、溫病學(xué)

經(jīng)曲金匱要略（四）、溫病學(xué)

要點二

“婦人懷妊，腹中片痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！?/p>

【原文】婦人懷妊，腹中痛痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（5）

【原文闡釋】

本條論述肝脾不和的妊娠腹痛治法。婦人妊娠，小腹拘急，

綿綿作痛，臨床還可見急躁易怒，身體浮腫，胃納欠佳。主

要因妊娠婦人血虛肝郁，脾虛濕停，所致肝脾不和之妊娠腹

痛。胎為孕婦氣血所養(yǎng)，若孕婦素體氣血不足，常因血養(yǎng)胎

而不藏于肝則肝氣不舒，氣養(yǎng)胎而使脾不運則濕濁內(nèi)生，肝

脾不和，血虛濕生，則氣血運行不暢。故治以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)

血柔肝，補脾利濕，最終達(dá)到調(diào)和肝脾的目的。當(dāng)歸芍藥散

組成：當(dāng)歸、芍藥、川苜、茯苓、白術(shù)、澤瀉。

【經(jīng)義索隱】

臨床診治無關(guān)乎腹痛的性質(zhì)，主要在于其肝脾失調(diào)，氣滯血

瘀濕阻的病機。而當(dāng)歸芍藥散臨床主治：一是肝虛血少；二

是脾虛濕阻。本方中川苜為血中氣藥，因此治療妊娠病雖效

用佳，但用量須小。方中其他藥物療效正如《金匱方歌括》

所言“凡懷妊腹痛，多屬血虛，而血生自中氣。中者，土

也，土過燥不生物，故以苜、歸、芍藥滋潤之；土過濕亦不

生物，故以苓、術(shù)、澤瀉滲之。燥濕得宜，則中氣治而血

盛，痛則自止”。

細(xì)目十六婦人產(chǎn)后病脈證治第二

要點一

"問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者

大便難……亡津液，胃燥，故大便難?！?/p>

【原文】問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，

三者大便難，何謂也？師日：新產(chǎn)血虛，多出汗，喜中風(fēng)，

故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故

大便難。（1）

【原文闡釋】

本條論述新產(chǎn)婦人三大病證及病機。新產(chǎn)婦人好發(fā)三大?。?/p>

痙病、郁冒、大便難，因新產(chǎn)婦人本就耗血傷津，氣血不

足，復(fù)感風(fēng)邪，化燥傷陰，筋脈失于濡養(yǎng)，易中風(fēng)，好發(fā)痙

??；而產(chǎn)后血虛多汗，媵理開泄，自體陽氣虛故感寒，寒邪

閉表，陽郁上沖，胃失和降則郁冒，臨床表現(xiàn)為：郁悶不

舒，但頭汗出，嘔而不能食，脈微弱；血虛津虧，腸道失于

濡養(yǎng)則大便干燥，難以排出。

【經(jīng)義索隱】

產(chǎn)后痙病、郁冒、大便難雖臨床表現(xiàn)各不相同，但其追本潮

源，病機均為血虛津虧。因此治療上都應(yīng)養(yǎng)血護津。且臨床

上應(yīng)注意區(qū)別郁冒與產(chǎn)后血暈的關(guān)系。

細(xì)目十七婦人雜病脈證并治第二十二

要點一

“婦人咽中如有炙衡，半夏厚樸湯主之?！?/p>

【原文】婦人咽中如有炙衡，半夏厚補湯主之。（5）

【原文闡釋】

本條論述婦人情志疾病梅核氣的證治。婦人因情志不舒，郁

而化火，煉液成痰，阻于咽喉，故自覺咽喉中有異物，不影

響飲食，且因其病機臨床可伴有脫腹脹悶，食少納呆，脾氣

暴躁等癥狀。以半夏厚樸湯理氣解郁，化痰散結(jié)的功效治

之。方中半夏、厚樸俱能化痰開結(jié)，下氣降逆，用做主藥；

輔以茯苓滲利以祛痰，生姜降逆氣化痰結(jié)；更用芳香輕暢的

干蘇葉利氣解郁。諸藥同用，使氣郁得解，痰結(jié)得開，則咽

中舒暢。

【經(jīng)義索隱】

梅核氣表現(xiàn)為以咽中異物梗塞感，咯之不出，吞之不下為主

癥，但飲食及吞咽正常。臨床上本病患者常伴隨精神抑郁等

精神類癥狀。且以情志不暢，氣滯痰凝為主要病機表現(xiàn)。

要點二

“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。

【原文】婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸,

甘麥大棗湯主之。（6）

【原文闡釋】

本條論述臟躁的證治。臟躁是由于七情郁而化火，火耗氣傷

血，肝體陰而用陽，進(jìn)而肝血虛則不藏魂，心血虛則不養(yǎng)

神。宜以甘麥大棗湯甘潤緩急，養(yǎng)血安神。方中用小麥能養(yǎng)

心健脾益肝，兼以安神定志，甘草、大棗味甘健脾補土，并

能緩急止燥。三藥合用，共奏補益心脾，緩急安神之功。

【經(jīng)義索隱】

臟躁以情志不寧、悲傷欲哭為主癥，身體疲乏為兼癥。甘潤

“滋臟氣而止其燥也”，故治療臟躁當(dāng)用甘潤之品。臨床上該

方可用于治療女性更年期綜合征或精神情志類疾病。

第四單元溫病學(xué)

細(xì)目一溫?zé)嵴?/p>

要點一

“溫邪上受，首先犯肺……若論治法則與傷寒大異也。

【原文】溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心

主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異

也。

【原文闡釋】

本條文闡述了溫病的致病因素、感邪途徑、首發(fā)病位以及傳

變趨勢，并說明溫病與傷寒治法的區(qū)別。

“溫邪”指出了溫病的致病因素；“上受”是指溫邪從口鼻而人

侵犯人體；“首先犯肺”是指溫病的首發(fā)病位為肺衛(wèi)。因肺居

上焦，開竅于鼻，外合皮毛，與衛(wèi)氣相通，故溫邪初犯首先

表現(xiàn)肺衛(wèi)表熱證候。

衛(wèi)氣營血是反映溫邪表里淺深的標(biāo)志。溫邪由肺衛(wèi)傳至氣

分，由淺人深，稱為“順傳”，此時病情較輕。如溫邪不由淺

至深順傳，而由肺衛(wèi)直接內(nèi)陷心包，稱為“逆?zhèn)鳌?，此時病情

較重，病勢兇險?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”是指肺主一身之人氣，與衛(wèi)

氣相通，故衛(wèi)氣分病變主要與肺相關(guān)；“心主血屬營”是指營

血由心所主，周行全身以營養(yǎng)機體，故營血分病變主要與心

相關(guān)。這種按衛(wèi)氣營血來分析溫病病變的淺深和發(fā)展階段的

方法，成為溫病的辨證綱領(lǐng)之一。

溫病與傷寒雖同屬外感熱病，均有由表入里、由淺入深的傳

變規(guī)律，但兩者的具體治法有很大差異。溫病以衛(wèi)氣營血辨

證，傷寒以六經(jīng)辨證。溫病之溫邪易耗傷陰液，故溫病用藥

重視養(yǎng)陰生津；傷寒之寒邪易損傷陽氣，故用藥重視顧護陽

氣。

【經(jīng)義索隱】

葉天士在本條文中明確提出了溫病的致病因素為“溫邪”，并

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)氣營血生成的先后、部位的淺深、病

理生理特點等理論，引申發(fā)揮創(chuàng)立了反映溫病病變淺深輕重

的衛(wèi)氣營血辨證方法，形成了一套完整的有別于傷寒的辨證

理論體系。

要點二

“蓋傷寒之邪留戀在表……勢必孤矣。”

【原文】蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變

最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在

表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛茅子之屬，挾

濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與

熱相搏，勢必孤矣。

【原文闡釋】

本條闡述了傷寒與溫病傳變特點的差異，并提出溫邪在表的

治法，及其夾風(fēng)、夾濕的不同用藥特點。傷寒是由于寒邪侵

襲人體，寒為陰邪，易傷陽氣，初起呈表寒證候，然后化熱

人里，傳變速度較慢；溫病是由于溫邪侵襲人體，溫?zé)釣殛?/p>

邪，易傷陰津，初起即見表熱證候，傳變迅速。溫邪侵犯肺

衛(wèi)，此時溫邪在表，宜用辛涼輕劑治療。如溫邪在表夾有風(fēng)

邪，可在辛涼輕劑中加薄荷、牛勞等辛涼散風(fēng)之藥，使風(fēng)從

外解，即所謂“透風(fēng)于熱外”，風(fēng)不與熱相搏，則熱易解；如

溫邪在表夾有濕邪，可在辛涼輕劑中加蘆根、滑石等淡滲利

濕之藥，使?jié)駨南滦?，即所謂“滲濕于熱下”，濕不與熱相

搏，則熱易清。

【經(jīng)義索隱】

本條文指出了傷寒與溫病傳變特點的區(qū)別。一般而言，傷寒

容易”留戀在表”，溫邪容易“熱變最速”，但應(yīng)注意的是臨床

上不可一概而論。傷寒也能傳變迅速而直中三陰，而溫邪如

夾濕也可留戀氣分而傳變緩慢。

要點三

“不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷源藶楸??！?/p>

【原文】不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水主之氣不

能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為

之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒多

有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。

【原文闡釋】

本條文闡述了溫?zé)釆A風(fēng)和夾濕的不同病機和證候特點，以及

溫?zé)釆A濕與傷寒的鑒別。

溫?zé)釆A風(fēng)時，溫?zé)岷惋L(fēng)皆屬陽邪，兩陽相合，耗劫津液而不

能上榮清竅，故稱“兩陽相劫”，可見口鼻咽等清竅干燥癥

狀。濕與溫?zé)嵯嗷ゲY(jié)謂之“濁邪”，蒸灼上焦，蒙蔽清竅，

故稱“濁邪害清”，可見鼻塞、耳聾、頭昏目脹，甚至昏耳貴等

清竅壅塞的癥狀。

溫?zé)釆A濕與傷寒初起證候相似，但可根據(jù)兩者不同的傳變特

點加以鑒別。傷寒初起寒邪留戀在表，然后化熱人里，經(jīng)六

經(jīng)傳變，隨著傳變過程其證候性質(zhì)也隨之改變，故稱“傷寒

多有變證”。因濕性黏膩，溫?zé)崤c濕邪纏綿交蒸于中焦，上

蒙下流，彌漫三焦，相對而言傳變較慢，故稱“在一經(jīng)不

移”。

【經(jīng)義索隱】

本條文中葉天士將溫?zé)釆A風(fēng)的病機特點概括為“兩陽相劫”，

證候特點概括為“清竅必干”，實際上陰液耗損也是溫病重要

的共性病機。溫?zé)釆A濕的病機特點為“濁邪害清”，證候特點

為“清竅壅塞”，葉天士以“清竅”的“干”和“塞”來區(qū)分溫?zé)釆A

風(fēng)與夾濕。但臨床上應(yīng)注意的是，清竅干燥的原因不僅限于

陰液耗損，如水濕內(nèi)停、陽氣衰微、瘀血內(nèi)阻等均可導(dǎo)致津

液不能上榮而致燥。另外，出現(xiàn)“清竅壅塞”也不僅限于濕邪

為患，溫邪犯肺也可導(dǎo)致鼻竅閉塞。溫?zé)崴抡叨喟樵锟取?/p>

口渴、脈數(shù)等癥，濕溫所致者多伴胸悶、嘔惡，不渴或渴不

多飲，苔膩、脈濡等癥。

要點四

”前言辛涼散風(fēng)……急急透斑為要?！?/p>

【原文】前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入

營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑

點隱隱，即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之

屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方

中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒

者，以人中黃代之，急急透斑為要。

【原文闡釋】

本條文主要闡述溫邪內(nèi)傳營血分的證治。

溫邪在表時，夾風(fēng)則辛涼散風(fēng)，夾濕則甘淡驅(qū)濕，如病情沒

得到緩解，可能表明溫邪將要內(nèi)傳營血分。心主血屬營，熱

人營分必會耗劫營陰，營熱內(nèi)擾，故見“心神不安，夜甚無

寐”。營血同行脈中，營分受熱，熱竄血絡(luò)，故見“斑點隱

隱”。此時治宜清熱涼血透邪為主，不能再按邪在衛(wèi)氣分時

的治法，只用透風(fēng)滲濕之類藥物。從風(fēng)熱陷人者，宜用犀

角、竹葉等藥物清營涼血透熱；從濕熱陷人者，宜涼血清熱