咳嗽變異性哮喘的疾病本質和危害1

咳嗽變異性哮喘（CVA）

——疾病本質(běnzhì)和危害講者單位(dānwèi)審批號：349404.022共三十六頁內容(nèiróng)CVA的疾病本質CVA的疾病負擔(fùdān)和危害共三十六頁咳嗽(késòu)變異性哮喘等同于哮喘嗎？共三十六頁1.從定義(dìngyì)看CVA和哮喘共三十六頁哮喘(xiàochuǎn)定義哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣(hūqì)氣流受限?？人允窍闹匾Y狀之一，哮喘定義包含隨時間不斷變化的咳嗽癥狀GINA2014revised.共三十六頁CVA的定義(dìngyì)CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一(wéiyī)或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應性定義主要表現為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床表現中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-4562009中國咳嗽的診斷與治療指南共三十六頁2.從病理特征(tèzhēng)看CVA和哮喘共三十六頁哮喘(xiàochuǎn)的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2細胞血管擴張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經激活神經激活成纖維細胞增殖和膠原合成

BarnesPJ,etal.IMAJ2003;5:68-72平滑肌細胞(xìbāo)肥厚/增生嗜酸性粒細胞在哮喘氣道炎癥中發(fā)揮重要作用除慢性氣道炎癥外，哮喘患者可伴有氣道重構共三十六頁與典型哮喘一樣，

嗜酸性(suānxìnɡ)粒細胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細胞μL-1血清ECP水平μg-1支氣管肺泡灌洗液分析總細胞(xìbāo)數X106巨噬細胞%淋巴細胞%嗜酸性粒細胞%中性粒細胞%上皮細胞%支氣管嗜酸粒細胞mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對照統(tǒng)計分析Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細胞炎癥水平顯著高于正常對照，但兩組間無差異。ECP：嗜酸性粒細胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對照；CVA：咳嗽變異性哮喘共三十六頁CVA與典型哮喘在誘導痰中的嗜酸粒細胞和嗜酸性細胞(xìbāo)陽離子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062CVA典型(diǎnxíng)哮喘正常對照CVA典型哮喘正常對照痰嗜酸性粒細胞計數（%）痰嗜酸性細胞陽離子蛋白（μg/L）痰嗜酸性粒細胞計數痰嗜酸性細胞陽離子蛋白水平*P<0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對照，分析其誘導痰炎癥細胞水平*P<0.01共三十六頁DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CVA與典型哮喘患者誘導痰中的炎癥因子水平(shuǐpíng)相似P=NSP=NSP=NS入選(rùxuǎn)12例未使用激素治療的CVA患者，15例未使用激素治療的典型哮喘患者，分析其誘導痰中的炎癥細胞水平和炎癥因子水平誘導痰中炎癥因子水平共三十六頁CVA與典型哮喘患者的氣道反應(fǎnyìng)性相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型(diǎnxíng)哮喘咳嗽變異性哮喘LogPD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(Grs)自基線下降35%時乙酰甲膽堿的累積劑量入選29例CVA患者，22例典型哮喘患者共三十六頁與典型(diǎnxíng)哮喘一樣，CVA同樣存在氣道重構NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康(jiànkāng)對照組CVA典型哮喘基底膜厚度（μm）入選16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康對照患者，進行支氣管活檢，評估支氣管壁的基底膜厚度。平均厚度5.0μm平均厚度8.6μm平均厚度7.1μm共三十六頁3.從診斷(zhěnduàn)和治療看CVA和哮喘共三十六頁2014GINA指南推薦(tuījiàn)的哮喘診斷標準診斷(zhěnduàn)特點進行哮喘診斷的標準1.變化的呼吸道癥狀病史1.確切的可變性呼氣氣流受限做出哮喘診斷是基于識別特征性呼吸道癥狀，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時識別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據是診斷哮喘的必要組成部分。共三十六頁咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷標準呼吸道癥狀病史慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽可變性呼氣氣流受限支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速日間變異率>20%或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核(jiéhé)和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.16CVA的診斷(zhěnduàn)與典型哮喘一致!2009中國咳嗽的診斷與治療指南共三十六頁治療(zhìliáo)CVA的治療原則(yuánzé)與典型哮喘相似5,6,7,8指南中國咳嗽指南2009年5權威指南推薦，

CVA的治療原則與典型哮喘相似Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155中華醫(yī)學會.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基礎CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047ACCPCVA指南2006年8共三十六頁2014GINA指南推薦

ICS/ICS+LABA為哮喘首選控制(kòngzhì)藥物GINAupdated2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA中等(zhōngděng)/高劑量ICS/LABA共三十六頁國內外指南一致推薦：

ICS/ICS+LABA是CVA的一線(yīxiàn)治療藥物美國(měiɡuó)ACCP指南歐洲慢咳指南中國咳嗽指南ICS+支氣管擴張劑作為初始治療(A)如果對ICS抵抗，在排除依從性或者其他因素之外，可以聯合LTRA（B）；嚴重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B)美國胸科醫(yī)師學會指南（2006）ICS作為一線治療（支氣管舒張劑治療一周可以緩解咳嗽，但完全緩解需要小于或等于8周的ICS+支氣管擴張劑）；LTRA為二線治療歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南（2004）CVA治療原則與支氣管哮喘相同大多數患者使用小劑量ICS加

2激動即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德+福莫特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素。治療時間不少于8周中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組（2009）共三十六頁CVA與典型哮喘的臨床(línchuánɡ)和病理特征比較NiimiA.CurrentRespiratoryMedicineReviews,2011,7,47-54相同點不同點癥狀(zhèngzhuàng)差異可變氣流受限氣道高反應咳嗽高敏感性支擴劑治療有效糖皮質激素治療有效嗜酸性粒細胞增高氣道重構30%的CVA可進展為典型哮喘共三十六頁嗜酸粒細胞炎癥(yánzhèng)氣道高反應(fǎnyìng)性咳嗽/喘息嗜酸粒細胞炎癥氣道高反應性咳嗽CVA典型哮喘CVA與典型哮喘的比較支擴張劑/糖皮質激素治療有效支擴張劑/糖皮質激素治療有效共三十六頁小結(xiǎojié)1：CVA的本質就是哮喘CVA的本質就是(jiùshì)哮喘1,2,3,4,5從定義看：CVA是一種特殊類型的哮喘——僅有咳嗽癥狀從病理特征看：CVA與典型哮喘具有相似的病理特征：慢性氣道炎癥1,2,3CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構4和氣道高反應性5從診斷和治療看：CVA的診斷和治療原則與典型哮喘一致Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.共三十六頁內容(nèiróng)CVA的疾病本質CVA的疾病負擔(fùdān)和危害共三十六頁1.CVA的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)共三十六頁2009年中日友好醫(yī)院調查：

不明原因慢性(mànxìng)咳嗽病人中，33.3%為CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床(línchuánɡ)特征分析.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡≥14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標準：(1)咳嗽時間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內無急性呼吸道感染共三十六頁2013年全國多中心慢性(mànxìng)咳嗽病因調查：

慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個月內連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標準：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學證據；(3)受試者為調查(diàochá)區(qū)域當地居民；(4)從不吸煙或戒煙至少6個月。KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2013;143(3):613–620共三十六頁2.CVA比經典哮喘(xiàochuǎn)癥狀輕、危害小嗎？共三十六頁2014GINA指南哮喘控制(kòngzhì)水平的評估GINAupdated2014.GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制(kòngzhì)的評估A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項使用緩解藥>2次/周是□否□哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預后不良的風險因素（未來風險）在診斷時和之后定期評估風險因素，尤其對經歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進行風險評估。當前癥狀控制水平的評估是以日間和夜間癥狀次數及對活動的影響為標準，而不是以癥狀類型為標準共三十六頁慢性咳嗽(késòu)患者的癥狀控制如何？對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者(huànzhě)，以調查問卷方式進行的調查?；颊甙俜直龋?）日間/夜間癥狀對活動的影響李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志(電子版).2011;5(1):11-14共三十六頁慢性咳嗽嚴重影響患者生活(shēnghuó)質量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽(késòu)患者的生活質量調查.中華哮喘雜志(電子版).2011;5(1):11-14對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調查問卷方式進行的調查。慢性咳嗽26.4%感到明顯疲乏51.8%長時間焦慮24.1%中斷交流51.7%尿失禁38.6%嚴重影響睡眠41.7%影響學習和工作共三十六頁CVA患者如果不能得到有效治療，

30%可進展為典型(diǎnxíng)哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長期(chángqī)吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。進展為典型哮喘的患者比例患者比例（%）共三十六頁小結(xiǎojié)2：臨床應積極發(fā)現(fāxiàn)和積極治療CVACVA是慢性咳嗽的最常見病因，約1/3的慢性咳嗽源于CVACVA雖然僅表現為慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小CVA如果得不到有效治療，30%可進展為典型哮喘Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.共三十六頁布地奈德/福莫特羅簡明處方(chǔfāng)資料Symbicort_V(3)2010-11-22布地奈德/福莫特羅簡明處方資料

[成分]本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應癥]1.哮喘

本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。璺危?/p>

針對患有慢阻肺（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情(bìngqíng)反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。

[用法用量]1.哮喘

對于本品，有兩種使用方法：

A．維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。

B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A．維持治療成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次。青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。

在常規(guī)治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。B．維持、緩解治療：成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過6吸。對于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過8吸，但暫時可以使用到12吸。如果患者使用了適當的維持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥狀加重，強烈建議患者就