危重癥患者護(hù)理流程

危重癥患者護(hù)理流程將患者安置于搶救室或離護(hù)士站較近的病房。將患者安置于搶救室或離護(hù)士站較近的病房。保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮、安靜，室溫20～22℃，濕度50﹪～60﹪一、患者安置一、患者安置由由N2級(jí)以上責(zé)任護(hù)士分管。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)做好三級(jí)查房，每日對(duì)危重患者護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，提出存在問(wèn)題，進(jìn)行改進(jìn)，并記錄。二、護(hù)理查房二、護(hù)理查房嚴(yán)密觀察病情變化：包括神志、肌力、面色、生命體征、皮膚、癥狀和體征、管道及引流液等的觀察。出現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察生命體征，同時(shí)做好觀察處理記錄。機(jī)械通氣的患者每半小時(shí)或1小時(shí)檢查呼吸機(jī)參數(shù)并記錄，包括溫濕化系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者病情和護(hù)理問(wèn)題，熟悉危重癥患者的十知道、制定護(hù)理計(jì)劃、落實(shí)護(hù)理措施，為患者提供整體護(hù)理。分級(jí)護(hù)理措施到位，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)正確完成各種治療。嚴(yán)密觀察病情變化：包括神志、肌力、面色、生命體征、皮膚、癥狀和體征、管道及引流液等的觀察。出現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察生命體征，同時(shí)做好觀察處理記錄。機(jī)械通氣的患者每半小時(shí)或1小時(shí)檢查呼吸機(jī)參數(shù)并記錄，包括溫濕化系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者病情和護(hù)理問(wèn)題，熟悉危重癥患者的十知道、制定護(hù)理計(jì)劃、落實(shí)護(hù)理措施，為患者提供整體護(hù)理。分級(jí)護(hù)理措施到位，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)正確完成各種治療。嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班，保證搶救藥品、物品齊全在位，功能完好。三、護(hù)理評(píng)估四、護(hù)理制度執(zhí)行五、嚴(yán)密觀察病情變化（一）11、判斷危重病情的癥狀：危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大、瀕死呼吸、血壓低或測(cè)不出、室性自主心律處理原則：先救命后治病——確保病人的ABC遵守危、重、輕的原則嚴(yán)密觀察及時(shí)救治22、生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)——喪失及清楚的程度瞳孔——瞳孔散大及不等大有無(wú)對(duì)光反射呼吸——頻率、節(jié)律、幅度脈搏——頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱血壓——高或低、平均壓、脈壓差體溫：體溫過(guò)高：煩躁、譫妄、幻覺(jué)、驚厥體溫過(guò)低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫）降溫時(shí)——平穩(wěn)、嚴(yán)防驟降五、嚴(yán)密觀察病情五、嚴(yán)密觀察病情變化（二）33、密切觀察循環(huán)功能休克指數(shù)＝心率與收縮壓(mmHg)的比值，有助于判斷休克的程度。休克指數(shù)值正常為0.5,表示血容量正常；指數(shù)≈1為輕度休克，血容量喪失20％－30％；指數(shù)>1～2為休克；血容量喪失30％－50％心肌耗氧=心率×收縮壓的積，正常值＜12000；平均血壓：舒張壓+1/3脈壓差，正常值：60-100mmHg；中心靜脈壓（CVP）：正常值：5-12cmH2O，＜5cmH2O，提示右心充盈不佳，血容量不足；>15-20cmH2O，提示輸液過(guò)多或心功能不全，負(fù)荷過(guò)大；44、呼吸功能監(jiān)測(cè)肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)吸入氣量能達(dá)到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。肺泡通氣量和血流比：比值大——灌注不足（無(wú)效通氣）比值小——通氣不足（無(wú)效灌注）脈搏血氧飽和指數(shù)：正常值96~100%動(dòng)脈血?dú)夥治鰌aO2（動(dòng)脈血氧分壓）正常值：90~100mmHg

SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）

正常值：96~100%

paCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）

正常值：35~45mmHg，平均40mmHg

pH（動(dòng)脈血酸堿度）正常值：7.35~7.45，平均7.40呼吸衰竭：低氧血癥Ⅰ型：PaO2＜60mmHg,伴有低氧血癥的高碳酸血癥Ⅱ型：PaCO2>50mmHg；PaO2＜60mmHg。五、嚴(yán)密觀察病情五、嚴(yán)密觀察病情變化（三）55、腦功能監(jiān)測(cè)——顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床多用癥狀觀察法：瞳孔觀察、腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等神志清楚有咳嗽反射的患者，應(yīng)定時(shí)叩背排痰。對(duì)于痰多不易咳出者遵醫(yī)囑予霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢。每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15神志清楚有咳嗽反射的患者，應(yīng)定時(shí)叩背排痰。對(duì)于痰多不易咳出者遵醫(yī)囑予霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢。每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒。昏迷病人取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞。六、保持呼吸道通暢11、口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。七、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)七、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位（一）3、體位護(hù)理：根據(jù)病情采取合適體位，使患者舒適，肢體處于功能位，必要時(shí)予以肢體功能鍛煉。2、眼睛護(hù)理：對(duì)于眼瞼不能閉合者應(yīng)注意保護(hù)，定時(shí)滴眼藥水和涂眼藥膏。可用濕紗布覆蓋雙眼，以防眼球干燥和角膜潰瘍。44、皮膚護(hù)理：保持床單位整潔，保持全身皮膚清潔無(wú)異味。臀部皮膚每次大小便后溫水洗凈擦干，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)粉。昏迷患者無(wú)禁忌癥時(shí)每2小時(shí)翻身拍背，給予氣墊床，每班做好皮膚交接和記錄，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。55、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)食，不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。6、二便護(hù)理：6、二便護(hù)理：保持大小便通暢。三天未解大便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。留置尿管者每日消毒尿道口2次，記錄尿量。鼓勵(lì)患者多飲水。七、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位（二）77、管道護(hù)理：注意保持各種引流管的固定通暢、安全放置，防脫落、扭曲、堵塞。觀察引流物性狀、量等。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，按要求更換引流袋。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。88、輸液管理：保持靜脈通路通暢。按醫(yī)囑給藥，保證治療及時(shí)準(zhǔn)確。使用高滲藥物時(shí)注意觀察輸液部位局部情況，發(fā)現(xiàn)滲漏立即更換穿刺部位，局部用95%酒精或50%硫酸鎂濕敷。11、評(píng)估危重癥患者跌倒、墜床、壓瘡危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防護(hù)理措施，做好告知和相關(guān)記錄，嚴(yán)格交接班。2、對(duì)于譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者要注意安全，采用保護(hù)性措施。并做好告知，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌及口唇咬傷。3、危重癥患者外出檢查時(shí)必須由護(hù)士和醫(yī)生陪同，做好安全防護(hù)和搶救措施，嚴(yán)密觀察病情，防止意外發(fā)生。八、安全護(hù)理八、安全護(hù)理九、護(hù)理記錄根據(jù)病情和醫(yī)囑處理做好護(hù)理實(shí)時(shí)記錄。