復(fù)方利多卡因乳膏藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進展論文

復(fù)方利多卡因乳膏的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進展【中圖分類號】r47【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-3783(2012)03-0023-02

復(fù)方利多卡因乳膏是（利多卡因2.5%，丙胺卡因2.5%）是利多卡因和丙胺卡因重量比為1∶1的油水低熔混合物的乳膏。這種低熔混合物是在低于室溫（20度）的情況下處于熔化狀態(tài)，因此兩種局麻藥是以一種液體油的形式存在而不是結(jié)晶體存在。由astra公司最早研制生產(chǎn)，美國fda于1998年8月4日正式批準(zhǔn)投放市場，在臨床上被廣泛運用，已經(jīng)有了超過千萬余例用過復(fù)方利多卡因乳膏并取得了很好的局部麻醉效果，在歐洲許多國家被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)主要就復(fù)方利多卡因乳膏的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用作一綜述。

1藥效學(xué)特性

5%復(fù)方利多卡因乳膏適用于完好的皮膚表面或粘膜表面，通過釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層和皮層，通過在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末稍處積聚利多卡因和丙胺卡因而達到皮層的麻醉作用。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類局部麻醉藥物，二者通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用[1]。麻醉效果取決于乳膏使用的時間和劑量。5%復(fù)方利多卡因乳膏用于無損的皮膚表面并覆蓋密封的敷膜。無損皮膚達到有效麻醉作用需涂藥1-2小時，取決于不同類型的手術(shù)。涂用5%復(fù)方利多卡因乳膏1-2小時后，有效麻醉時間在去除敷膜后至少維持2小時。生殖器粘膜的藥物吸收較快而且起效時間較短。5%復(fù)方利多卡因乳膏能產(chǎn)生雙相血管反應(yīng)，即使用初期導(dǎo)致局部血管收縮，隨之導(dǎo)致血管舒張。有特異反應(yīng)性皮炎的病人在使用乳膏30-60分鐘后會出現(xiàn)相似但較短的反應(yīng)，而且也有紅斑出現(xiàn)，表明這類皮膚更快吸收藥物。

2吸收

復(fù)方利多卡因乳膏中利多卡因和胺卡因全身性吸收取決于劑量，應(yīng)用時間，身體不同部位的怪膚厚度以及皮膚的其它情況。無損的皮膚——將乳膏涂于成人大腿處（60克乳膏/400cm2,3小時）后，大約5%的利多卡因和丙胺卡因被吸收。2-6小時后達到最高血漿藥物濃度（分別為平均0.12和0.07μg/ml）。如于臉部使用（10克/100cm2，2小時），全身吸收程度約10%，1.5-3小時后達到最高血漿藥物濃度（平均0.16和0.6μg/ml）。生殖器粘膜：10克emla乳膏涂于陰道粘膜處10分鐘，20-45分鐘后達到利多卡因和丙胺卡因的最高血漿藥物濃度（分別為平均0.18μg/ml和0.15μg/ml）。對患有異位性皮炎等皮膚病病人外用5%復(fù)方利多卡因乳膏必須謹慎，因為它吸收快、多、易發(fā)生不良反應(yīng)，用藥量應(yīng)減少，縮短用藥時間[2]。另外有能引起皮膚局部炎癥的藥物，同樣會增加藥物的吸收[3]。singer等[4]使用復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉15分鐘后去除皮膚的角化層可以使復(fù)方利多卡因乳膏的麻醉作用起效得更加迅速。

3透入深度

5%復(fù)方利多卡因乳膏在無破損皮膚使用60和120分鐘以后，藥效深度可分別達到2.9毫米和4.5毫米，wahlgren[5]等已研究證實。虞瑞堯[1]等認為5%復(fù)方利多卡因乳膏用于無破損的皮膚并封包，120分鐘后用針刺探測局麻深度可達5毫米(即深達真皮層)，如果將乳膏保留至3~4個小時之后，作用深度可增加到6毫米。

4作用持續(xù)時間

用藥量和與皮膚接觸的時間長短是決定復(fù)方利多卡因乳膏作用持續(xù)時間的主要因素，與皮膚接觸時間長，則止痛效果佳。虞瑞堯[2]等研究發(fā)現(xiàn)涂藥后留置90分鐘止痛可維持30分鐘，涂藥后留置120分鐘止痛可維持60分鐘。arendt-neilsen等對emla霜在身體不同部位使用持續(xù)不同時間的效果進行了研究。發(fā)現(xiàn)面部血藥濃度是其它地方的4~5倍，在前額止痛效能隨著應(yīng)用時間的增加而降低。對于身體其他地方隨著用藥時間的增加效能也增加。劉小穎[7]等證實emla霜的起效時間與消退時間呈正相關(guān)，即在達到最大鎮(zhèn)痛深度時間早者消退時間亦早，反之則晚。在背部，起效時間迅速并可以充分麻醉，但是在去除藥物后止痛作用很快減弱。在肘窩和手部，起效較緩慢，去除藥物后60分鐘止痛效能依然在增加，然后才是慢慢減弱。因此，血流、表皮及真皮厚度是影響復(fù)方利多卡因乳膏止痛起效時間、效能、持續(xù)時間的重要因素。

5復(fù)方利多卡因乳膏的臨床應(yīng)用

5%復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉廣泛用于臨床，在臨床上可用于各種穿刺、取活檢標(biāo)本、各種體內(nèi)導(dǎo)管、表淺植皮及取皮、各種外科小手術(shù)、皮膚病刮除術(shù)和對小的表淺皮膚病作激光治療等。對帶狀瘡疹后遺神經(jīng)痛涂用5%復(fù)方利多卡因乳膏也有良好的止痛效果，但對較大、較深的手術(shù)治療無效。其優(yōu)越性及特點介紹如下。

5.1復(fù)方利多卡因乳膏在動、靜脈穿刺中的應(yīng)用:復(fù)方利多卡因乳膏能有效地緩解靜脈穿刺與動脈或靜脈置管時疼痛，應(yīng)用乳膏5min后疼痛計分會開始明顯下降。vaghadia在51名需靜脈穿刺的門診病人中，分別用恩鈉60-90分鐘并加空白對照，結(jié)果用恩鈉后病人平均視覺模擬評分（vas）8mm,觀察者平均vas15mm，均顯著低于空白組，血管迷走神經(jīng)反應(yīng)也顯著低。88%患者表示愿意付使用恩鈉所增加的費用。吳敏等[8]對40例105例次靜脈用藥的住院治療不同年齡患兒采用復(fù)方利多卡因乳膏進行表面麻醉劑鎮(zhèn)痛，對靜脈輸液刺疼痛均有效果，達到最佳效果的最短時間為60分鐘，對輸注血管刺激性藥物引起的疼痛也有顯著效果，105例次患兒用藥后僅3例出現(xiàn)特異性反應(yīng)性皮炎，但未給予處理能自行消退，無全身癥狀。hung等在40名患者中用0.5ml恩鈉貼在臂部60分鐘，穿刺后vas22.7±17.1mm,3例出現(xiàn)紅斑。joly在538名接受冠狀動脈造影的病人中，用恩鈉2小時或利多卡因浸潤麻醉5分鐘后，行撓動脈穿刺。結(jié)果恩鈉組vas2,穿刺時間4分鐘，失敗率低，較少需追加利多卡因浸潤麻醉。wolf等[9]評估復(fù)方利多卡因乳膏對皮試疼痛的麻醉性能，均取得滿意效果。muir[10]等應(yīng)用rct研究復(fù)方利多卡因乳膏在硬膜外穿刺的鎮(zhèn)痛情況，認為復(fù)方利多卡因乳膏可有效地降低硬膜外穿刺引起的疼痛。

5.2復(fù)方利多卡因乳膏在一些小手術(shù)中的應(yīng)用:小兒傳染性軟疣手術(shù)的麻醉、激光治療腿部潰瘍、清創(chuàng)術(shù)和面部多毛癥透熱治療等的止痛。復(fù)方利多卡因乳膏也可用其它表淺手術(shù)，尖銳濕疣燒灼術(shù)、外陰活檢和小兒包皮粘連分離術(shù)的麻醉。王永賢[11]等于1997年5月-2002年2月應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏作皮膚表面麻醉，對1829例次激光手術(shù)患者麻醉效果進行了觀察和總結(jié)，結(jié)果證實復(fù)方利多卡因乳膏作為符合表面麻醉劑，用于激光手術(shù)效果好、安全、無明顯副反應(yīng)。mccafferty[12]等證實在激光手術(shù)中應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛完善，使用激光氣化時治療更徹底。zempsky等[13]用rct研究復(fù)方利多卡因乳膏在兒童四肢外傷止痛、兒童靜脈穿刺、皮膚活檢術(shù)、皮膚科表淺手術(shù)、整形外科手術(shù)、嬰幼兒預(yù)防接種等方面應(yīng)用，認為復(fù)方利多卡因乳膏毒性小、副作用少、優(yōu)于浸潤麻醉，尤其適用于某些不適合采用局部浸潤麻醉的情況。taddio[14]對嬰幼兒包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉進行系統(tǒng)評價，能有效地降低手術(shù)疼痛反應(yīng)，建議選用復(fù)方利多卡因乳膏作鎮(zhèn)痛，當(dāng)其他麻醉技術(shù)如陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯失敗或效果差時用復(fù)方利多卡因乳膏較好。黃紅[29]采用復(fù)方利多卡因乳膏對185例患者進行皮膚表面麻醉，其中生殖器疣切除者50例，傳染性軟疣刮除者30例，小腿潰瘍清創(chuàng)者15例，色素性疾病激光治療者80例，血管性疾病激光治療者10例，取得了良好的效果。陳芳[30]觀察復(fù)方利多卡因乳膏預(yù)先表面麻醉配合靜脈麻醉，應(yīng)用于嬰幼兒腹部小手術(shù)可以減少靜脈麻醉藥的用量，使麻醉過程更加平穩(wěn)，是一種安全有效、切實可行的麻醉方法。

5.3復(fù)方利多卡因乳膏在無痛插尿管中的應(yīng)用:為了提高患者的耐受性，減少術(shù)后躁動的發(fā)生，在麻醉前清醒狀態(tài)下留置尿管日益受到重視但也存在一定的弊端，由于尿道黏膜分布了豐富的痛覺神經(jīng)末梢，清醒時插管可因刺激造成尿道膀胱的疼痛痙攣[19]，尤其是前列腺肥大增生的中老年男性患者，由于尿道狹窄疼痛和痙攣而產(chǎn)生高度的緊張和恐懼，十分痛苦，甚至引起血壓驟升而帶來危險并使一次性置管失敗率和尿道黏膜損傷率增加[20]，嚴重影響麻醉和手術(shù)的順利進行。但應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏于麻醉前清醒狀態(tài)下進行導(dǎo)尿，可克服上述缺點復(fù)方利多卡因乳膏是一種皮層局部麻醉劑，每克含利多卡因25mg與丙胺卡因25mg，對尿道黏膜有局部麻醉作用，能有效減輕刺激和疼痛而其乳膏制劑更具有替代石蠟油的潤滑作用，使用快捷有效，可松弛尿道括約肌，解除尿道痙攣，無痛效果更好[21]另外，因操作是在患者清醒狀態(tài)下進行，患者能提前適應(yīng)刺激通過操作前的有效溝通，提高患者耐受尿管的心理閾值，能取得有效配合即使患者在蘇醒期有躁動跡象，尚不排除導(dǎo)管的刺激，只要及時給予心理疏導(dǎo)和安慰提醒，患者也易于接受，大大降低躁動的發(fā)生和程度。

5.4復(fù)方利多卡因乳膏在氣管插管中的應(yīng)用:氣管插管時喉鏡刺激聲門和氣管插管所引起的血流動力學(xué)的改變表現(xiàn)為心率加快和血壓升高，且以在使用喉鏡后30～45s時最為劇烈,持續(xù)3～5min始逐漸恢復(fù)至原有水平。這種一過性的強烈心血管副反應(yīng)對高血壓、腦血管疾患、大動脈瘤、缺血性心臟病和心功能不良等患者極為不利[22]。應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏組行氣管插管，插管前后sbp、dbp、hr變化不明顯，而對照組插管后則明顯升高，這可能與利多卡因在喉、氣管內(nèi)的表面麻醉作用，局麻藥經(jīng)喉、氣管黏膜的吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，抑制神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，從而抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)有關(guān)[23]。復(fù)方利多卡因乳膏用于咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉可顯著減少氣管內(nèi)插管全麻患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率,其機制可能也同樣與咽喉部及氣管內(nèi)充分的表面麻醉阻斷了氣管插管、留管及拔管所致的傷害性刺激的傳入沖動有關(guān)[24]。復(fù)方利多卡因乳膏可以有效抑制氣管插管全麻所引起的插管應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后咽喉痛，可以大力推廣使用。

6其它

有報道復(fù)方利多卡因乳膏可治療帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛;可緩解上肢bier靜脈局部麻醉時止血帶所致的疼痛。復(fù)方利多卡因乳膏還可用于耳蝸電描記術(shù)和鼓膜切開術(shù)等的麻醉，配合可卡因還可用于鼻骨折復(fù)位。復(fù)方利多卡因乳膏還可用于鑒別ehlers-danlos綜合征與單純性運動過強征，使用復(fù)方利多卡因乳膏后，前者的皮膚激光刺激疼痛閉值和麻醉深度較后者的顯著減少。此外，聯(lián)合應(yīng)用口服萘哌地爾、回春如意膠囊、局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏可以治療早泄。

7復(fù)方利多卡因乳膏不良反應(yīng)

應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏后不良反應(yīng)主要是應(yīng)用部位產(chǎn)生的局部反應(yīng)，如蒼白、紅斑、溫覺改變、水腫、瘙癢及皮疹等，但一般反應(yīng)輕微而且是一過性的。fleischer[17]等指出因為外用復(fù)方利多卡因乳膏對血管有收縮作用，故外用后皮膚會有發(fā)白的不良反應(yīng)。在超量情況下會發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥，病人肢端發(fā)紺。因此，在應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏時應(yīng)注意不要與促進高鐵血紅蛋白升高的藥物伍用，有高鐵血紅蛋白血癥和對酞胺類局麻藥過敏的病人禁用。注意[18]用不要用于眼睛附近，以免對眼睛產(chǎn)生刺激。藥劑量不要過多、面積過大、時間過長，否則吸收到體內(nèi)會發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，包括耳毒性。用于粘膜、生殖器皮膚和皮膚病皮膚上，應(yīng)減少劑量并縮短用藥時間。

參考文獻

[1]虞瑞堯.皮膚外科學(xué)局部麻醉新藥-5%恩納霜[j].臨床醫(yī)學(xué)美容學(xué)雜志，2000，6(2):97-99

[2]虞瑞堯.新型高效局部麻醉藥5%恩納(emla)霜[j].嶺南皮膚性病科雜志，2000，7(2):59-62

[3]徐維黎，蘇習(xí)剛，李克娜.藥物透皮吸收及臨床應(yīng)用[j].中國醫(yī)藥指南，2009，7(10):86-87

[4]singeraj，shallatj，valentinesm，etal.cutaneoustapestrippingtoacceleratetheanestheticeffectsofemlaeream:arandomized，controlledtrial[j].academergmed，1998，5(11):1051-1056

[5]wahlgrencf，quidingh.depthofcutaneousanalgesiaafterapplicationofeutecticmixtureofthelocalanaestheticslidocaineandprilocaine(emlacream)[j].jamaeaddermatol，2000，42:584-588

[7]劉小穎，吳新民，劉勇，等.emla貼膜局麻作用和副作用的臨床觀察[j].中華麻醉學(xué)雜，1999，19(7):437-438.

[8]吳敏，叢敏，尹艷，等.表面麻醉劑用于患兒靜脈用藥鎮(zhèn)痛的臨床觀察[j].中華護理雜志，2001，36(10):758-760

[9]wblfsi，shierjm，lampikl.emlacreamforpainlessskintesting:apreliminaryreport[j].annallergy，1994，73(l):40-42

[10]muirh，shuklar，writer.d.etal.arandomized，double-blind，placebocontrolledtrialofemlaforanalgesiapriortoepiduralneedleinsertion[j].canjanaesth，1996，43(5):60

[11]王永賢，曾維惠，應(yīng)朝霞，等.emla乳膏局部封包的麻醉效果觀察[j].中國皮膚性病學(xué)雜志，2003，17(1):40-41

[12]mecaffertydf，woolfsonad，handleyj，etal.effectofpereutaneouslocalanaestheticsonpainreductionduringpulsedyelasertreatmentofportwinestains[j].brjanaesth.1997，78(3):286-289

[13]zempskywt，karasicrb.emlaversustacfortopicalanesthesiaofextremitywoundsinchildren[j].annalsofemergeneymedieine，1997，30(2):163-166

[14]arneohlsson，annataddio，kristinaohlsson.lidocaine-prilocainecreamforanalgesiaduringcircumcisioninnewbornboys.coehraneli