慢阻肺的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展精講課件

慢阻肺的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展（2024年）引言

慢阻肺（COPD）是一種異質(zhì)性疾病，其特征為由氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致的慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限肺部疾病。

在全球范圍內(nèi)，慢性阻塞性肺病影響了3億多人，在2019年導(dǎo)致330萬人死亡，成為導(dǎo)致死亡的第八大原因，這一巨大且不斷增加的全球負(fù)擔(dān)使慢性阻塞性肺病成為一個(gè)需要緊急關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。引言

為了進(jìn)一步推進(jìn)COPD的防治，提出了六項(xiàng)核心策略：（1）擴(kuò)大對慢性阻塞性肺病的多種相互作用風(fēng)險(xiǎn)因素的理解;（2）根據(jù)潛在的致病機(jī)制將疾病分類為各種類型，包括遺傳學(xué)、早期生活事件、呼吸道感染以及煙草和其他環(huán)境暴露;（3）實(shí)施更具包容性的慢性阻塞性肺病診斷，允許在不可逆轉(zhuǎn)的病理變化發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)輕度疾病;

（4）通過對COPD病理生理學(xué)、癥狀和患者的需求、能力和偏好的整體評估，制定針對疾病穩(wěn)定和急性加重的個(gè)性化預(yù)防和治療策略;（5）除了對癥治療方案外，需要開發(fā)可治愈的方法;（6）禁止吸煙和保持空氣清潔的公共衛(wèi)生預(yù)防策略。以期減少慢性阻塞性肺病的患病率。慢阻肺的診斷01慢阻肺的診斷

人出生時(shí)，肺部尚未發(fā)育完全，肺的生長和成熟延續(xù)至20~25歲（女性更早），此時(shí)肺功能達(dá)到巔峰，之后隨著肺生理性衰老導(dǎo)致的輕度肺功能下降階段。這種正常肺功能軌跡可被妊娠期、出生期、兒童期和青春期發(fā)生的影響肺生長（繼而影響肺功能峰值）的過程，和/或縮短平臺(tái)期和/或加速衰老期（繼而隨著年齡的增長，肺功能下降的正常速率加快）的過程進(jìn)而發(fā)生改變。慢阻肺的診斷

因此，根據(jù)慢阻肺定義、危險(xiǎn)因素，肺量計(jì)檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7提示存在不完全可逆的氣流受限，即確診慢阻肺。（此為GOID指南中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，而目前國內(nèi)大部分采用FEV/FVC>92％預(yù)計(jì)值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)）COPD常見的

臨床癥狀022.1呼吸困難

氣流受限導(dǎo)致的呼吸困難是COPD的主要癥狀，但在在FEV1下降到預(yù)測值的約50%-60%之前，呼吸困難癥狀可能并不明顯。呼吸困難的原因是多因素的，但主要是肺實(shí)質(zhì)破壞和彈性回縮力的喪失，這導(dǎo)致在呼氣過程中小氣道塌陷，從而呼氣時(shí)間延長，除此之外，氣道通氣阻力增加（如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增加、氣道壁重塑）同樣會(huì)增加呼吸困難。

當(dāng)通氣需求增加且呼氣時(shí)間減少時(shí)，在靜息時(shí)（肺氣腫引發(fā)的肺彈性回縮力喪失而導(dǎo)致靜態(tài)過度充氣）和

/或運(yùn)動(dòng)期間（由于氣流阻塞而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)過度充氣），會(huì)發(fā)生肺過度充氣。2.1呼吸困難2.2運(yùn)動(dòng)不耐受

肌少癥在慢性阻塞性肺病中很常見，由于肌肉量減少導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降和呼吸困難加劇，從而增加了呼吸困難的影響，呼吸困難進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力降低。2.3咳嗽咳痰

纖毛黏液功能障礙是COPD發(fā)病機(jī)制的重要組成部分，氣道黏液蛋白的失調(diào)是一個(gè)關(guān)鍵的病理過程。黏液纖毛功能障礙也可導(dǎo)致慢性支氣管炎，從而導(dǎo)致痰液的產(chǎn)生-清除過程失衡。2.4慢阻肺急性加重

慢阻肺急性加重是指由于細(xì)菌、病毒感染、環(huán)境污染物或其他氣道刺激引起的氣道炎癥，并且由局部炎癥發(fā)展至全身炎癥，表現(xiàn)為呼吸道癥狀增加需要額外的治療。急性加重的臨床特征是氣道炎癥的初始增加，導(dǎo)致氣道水腫、粘液產(chǎn)生和支氣管收縮，之后引發(fā)災(zāi)難性的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。慢阻肺的治療033.1藥物治療

慢性阻塞性肺病最常用的藥物治療方法包括抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗生素、黏液調(diào)節(jié)劑和磷酸二酯酶-4抑制劑，它們都有不同的作用機(jī)制。3.1藥物治療

慢性阻塞性肺病的非藥物治療與藥物治療相補(bǔ)充，可改善癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防疾病進(jìn)展，提高生存率。這些措施包括行為改變，如戒煙和自我管理、肺康復(fù)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的全面綜合護(hù)理、外科干預(yù)、家庭氧療、無創(chuàng)通氣和姑息治療等。COPD隨訪04COPD隨訪

慢性阻塞性肺病是一種復(fù)雜的進(jìn)行性疾病，因此在隨訪時(shí)進(jìn)行常規(guī)、個(gè)性化的監(jiān)測/評估至關(guān)重要。國際和國家指南建議對穩(wěn)定、非加重的患者每年至少進(jìn)行一次隨訪，并在急性加重后1-4周進(jìn)行隨訪，以進(jìn)行全面、全面的醫(yī)學(xué)評估，包括肺活量測量、癥狀負(fù)擔(dān)記錄和COPD藥物優(yōu)化。為了消除健康差異并在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)公平獲得護(hù)理的目標(biāo)，應(yīng)努力提高隨訪工具的可用性和可及性，可即時(shí)監(jiān)測居家患者的癥狀及識(shí)別急性加重。COPD隨訪通過遠(yuǎn)程工具管理呼吸道癥狀新發(fā)或急性加重的COPD患者流程圖COPD防治目前存在的問題05存在的問題

雖然目前關(guān)于慢阻肺的防治取得了一定的進(jìn)展，但仍存在各種各樣的問題，這些困難存在于以下關(guān)鍵領(lǐng)域:(1)多個(gè)重疊風(fēng)險(xiǎn)因素的影響;(2)缺乏和不敏感的診斷工具;(3)復(fù)雜、不可預(yù)測和不充分的治療;(4)低收入人群中不成比例的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(5)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的錯(cuò)位和協(xié)調(diào)不足，以及(6)研究資金不足5.1多重的風(fēng)險(xiǎn)因素

吸煙是COPD的主要和最典型的原因，但其他重要和被忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素包括遺傳、早期生活事件(包括子宮內(nèi)發(fā)生的事件)、感染和有害環(huán)境暴露。早產(chǎn)與COPD的發(fā)展有關(guān)，并且由于低收入環(huán)境中產(chǎn)婦和產(chǎn)前保健不足、新生兒護(hù)理的進(jìn)步(導(dǎo)致極早產(chǎn)兒存活率的提高)、產(chǎn)婦年齡的變化以及輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎分娩的增加，早產(chǎn)正在增加。在世界許多地方，結(jié)核病和艾滋病毒的流行率仍然很高，兩者都與氣流限制有關(guān)。此外，每年有200多萬兒童死于肺炎;肺炎感染的幸存者在年輕成人時(shí)往往不能達(dá)到最大的肺功能，因此易患慢性阻塞性肺病。此外，世界上40%以上的人口仍然暴露在高水平的室內(nèi)空氣污染中。5.2缺乏敏感的診斷工具

肺通氣功能檢查是COPD診斷的基礎(chǔ)。以第一秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)之比小于0.7或小于調(diào)整后的正常下限作為阻塞性通氣功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。此方法便于流行病學(xué)調(diào)查和對癥治療的發(fā)展但它對慢性阻塞性肺病的看法過于簡單化。但僅依賴肺功能測定診斷COPD不能很好地預(yù)測癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和整體生活質(zhì)量，也不能反映疾病的異質(zhì)性和識(shí)別早期COPD不及時(shí)。

COPD識(shí)別診斷不及時(shí)是由于多種因素的綜合作用，包括缺乏預(yù)測性生物標(biāo)志物、未被充分認(rèn)識(shí)的臨床癥狀、與無癥狀或輕微癥狀相關(guān)的長時(shí)間疾病活動(dòng)，以及依賴肺通氣功能檢查。5.2缺乏敏感的診斷工具

肺通氣功能檢查是COPD診斷的基礎(chǔ)。以第一秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)之比小于0.7或小于調(diào)整后的正常下限作為阻塞性通氣功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。此方法便于流行病學(xué)調(diào)查和對癥治療的發(fā)展但它對慢性阻塞性肺病的看法過于簡單化。但僅依賴肺功能測定診斷COPD不能很好地預(yù)測癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和整體生活質(zhì)量，也不能反映疾病的異質(zhì)性和識(shí)別早期COPD不及時(shí)。

COPD識(shí)別診斷不及時(shí)是由于多種因素的綜合作用，包括缺乏預(yù)測性生物標(biāo)志物、未被充分認(rèn)識(shí)的臨床癥狀、與無癥狀或輕微癥狀相關(guān)的長時(shí)間疾病活動(dòng)，以及依賴肺通氣功能檢查。5.2缺乏敏感的診斷工具

越來越多的證據(jù)表明，吸煙以外的其他因素也會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺病。這些危險(xiǎn)因素可能具有不同的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)，從而影響診斷和治療。并非所有吸煙者都會(huì)發(fā)展為慢性阻塞性肺病，也并非所有慢性阻塞性肺病患者都會(huì)吸煙或隨著年齡增長而加速肺功能衰退?？紤]到這一點(diǎn)，Stolz等人提出了一種新的COPD分類。該方法定義了五種類型，這些類型捕獲了COPD病因的變化，并反過來與潛在的分子驅(qū)動(dòng)病理生理學(xué)聯(lián)系起來。提出的五種類型即遺傳相關(guān)的COPD、早期生活事件相關(guān)性COPD、感染相關(guān)性COPD、吸煙相關(guān)性COPD以及環(huán)境暴露相關(guān)的COPD。5.2缺乏敏感的診斷工具

盡管多年來一直強(qiáng)調(diào)肺功能測定在COPD診斷中的關(guān)鍵作用，但這項(xiàng)簡單的技術(shù)仍普及率仍不足，在世界范圍內(nèi)的常規(guī)使用更少，因此，需要

實(shí)施更具包容性的慢性阻塞性肺病診斷，允許在不可逆轉(zhuǎn)的病理變化發(fā)生之前識(shí)別疾病，如CT或間接方法（如顯示氣體交換減少或呼吸力學(xué)受損）顯示肺受損或氣道重塑的診斷方法。5.3治療方案不足

治療上最突出的不足是缺乏治療方法?，F(xiàn)有的藥物治療主要針對癥狀(通常只有有限的效果，包括咳嗽和痰液的產(chǎn)生)，只能部分減輕肺功能損害、呼吸系統(tǒng)癥狀，但并沒有逆轉(zhuǎn)潛在的氣道重塑，肺氣腫和疾病特征的血管異常。

在過去的25年里，在COPD的藥物或非藥物治療方面幾乎沒有什么創(chuàng)新，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法的發(fā)展方面，該疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他高發(fā)病率和死亡率的疾病。已經(jīng)進(jìn)入市場的藥理學(xué)創(chuàng)新主要是長效、雙聯(lián)或三聯(lián)吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素。

此外，監(jiān)測治療反應(yīng)通常具有挑戰(zhàn)性，如很少有標(biāo)志物可靠地預(yù)測對現(xiàn)有COPD治療的反應(yīng)性。血液生物標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原可反應(yīng)對抗生素治療。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)有關(guān)，并可預(yù)測病情加重時(shí)對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。5.4低收入人群中不成比例的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

治療上最突出的不足是缺乏治療方法。現(xiàn)有的藥物治療主要針對癥狀(通常只有有限的效果，包括咳嗽和痰液的產(chǎn)生)，只能部分減輕肺功能損害、呼吸系統(tǒng)癥狀，但并沒有逆轉(zhuǎn)潛在的氣道重塑，肺氣腫和疾病特征的血管異常。

在過去的25年里，在COPD的藥物或非藥物治療方面幾乎沒有什么創(chuàng)新，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法的發(fā)展方面，該疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他高發(fā)病率和死亡率的疾病。已經(jīng)進(jìn)入市場的藥理學(xué)創(chuàng)新主要是長效、雙聯(lián)或三聯(lián)吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素。

此外，監(jiān)測治療反應(yīng)通常具有挑戰(zhàn)性，如很少有標(biāo)志物可靠地預(yù)測對現(xiàn)有COPD治療的反應(yīng)性。血液生物標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原可反應(yīng)對抗生素治療。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)有關(guān)，并可預(yù)測病情加重時(shí)對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。5.4低收入人群中不成比例的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

幾乎所有COPD的危險(xiǎn)因素都與社