《脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理》

《脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理》一、疾病概述脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷可分為外傷性和非外傷性，外傷性脊髓損傷主要由交通事故、高處墜落、暴力打擊等引起，非外傷性脊髓損傷可由炎癥、腫瘤、血管病變等引起。脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性疾病，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)?？祻?fù)護(hù)理對(duì)于脊髓損傷患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高至關(guān)重要。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因外傷性因素交通事故：是外傷性脊髓損傷的最常見原因。在交通事故中，脊柱受到劇烈的撞擊、扭曲或壓縮，導(dǎo)致脊髓受損。高處墜落：從高處墜落時(shí)，身體的重力加速度作用于脊柱，容易造成脊髓損傷。尤其是頭部先著地或臀部著地時(shí)，沖擊力更大，損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。暴力打擊：如棍棒打擊、刀刺傷等暴力行為可直接損傷脊髓。此外，在一些體育活動(dòng)中，如摔跤、柔道等，也可能發(fā)生脊髓損傷。非外傷性因素炎癥：如脊髓炎、多發(fā)性硬化等炎癥性疾病可累及脊髓，導(dǎo)致脊髓損傷。腫瘤：脊髓內(nèi)或脊髓周圍的腫瘤可壓迫、侵犯脊髓，引起脊髓功能障礙。血管病變：脊髓血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂等血管病變可導(dǎo)致脊髓缺血、出血，進(jìn)而引起脊髓損傷。2.發(fā)病機(jī)制脊髓損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：機(jī)械性損傷：外力作用于脊柱時(shí)，可引起脊柱骨折、脫位，進(jìn)而壓迫、牽拉、切割脊髓，造成脊髓的直接損傷。缺血缺氧：脊髓損傷后，局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓缺血缺氧。缺血缺氧可進(jìn)一步加重脊髓的損傷，引起神經(jīng)元死亡、軸突斷裂等。炎癥反應(yīng)：脊髓損傷后，局部組織會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放出多種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β等。這些炎癥介質(zhì)可加重脊髓的水腫和損傷，影響脊髓的修復(fù)和再生。繼發(fā)性損傷：脊髓損傷后，除了直接的機(jī)械性損傷外，還會(huì)發(fā)生一系列繼發(fā)性損傷，如水腫、出血、缺血再灌注損傷、鈣超載等。這些繼發(fā)性損傷可進(jìn)一步加重脊髓的功能障礙，影響患者的預(yù)后。三、臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙脊髓損傷平面以下的肢體癱瘓是脊髓損傷最主要的臨床表現(xiàn)之一。根據(jù)損傷的程度不同，癱瘓的程度也有所不同。完全性脊髓損傷患者損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)；不完全性脊髓損傷患者損傷平面以下的部分肌肉仍有一定的運(yùn)動(dòng)功能，但力量減弱，運(yùn)動(dòng)范圍受限。脊髓損傷患者還可能出現(xiàn)肌張力異常，如肌張力增高、痙攣等。肌張力增高可導(dǎo)致肢體僵硬、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。2.感覺功能障礙脊髓損傷平面以下的感覺功能障礙也是脊髓損傷的常見臨床表現(xiàn)之一。感覺障礙的類型包括痛覺、溫度覺、觸覺、本體感覺等的減退或喪失。完全性脊髓損傷患者損傷平面以下的所有感覺均喪失；不完全性脊髓損傷患者損傷平面以下的部分感覺可能仍存在，但感覺減退或異常。感覺功能障礙可導(dǎo)致患者對(duì)疼痛、溫度等刺激的感知能力下降，容易發(fā)生燙傷、凍傷、壓瘡等并發(fā)癥。3.自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為排尿、排便功能障礙和性功能障礙。排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等；排便功能障礙可表現(xiàn)為便秘、大便失禁等；性功能障礙可表現(xiàn)為男性勃起功能障礙、女性性欲減退等。自主神經(jīng)功能障礙還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)體位性低血壓、體溫調(diào)節(jié)障礙等。體位性低血壓可使患者在站立或坐起時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀；體溫調(diào)節(jié)障礙可使患者對(duì)環(huán)境溫度的變化不敏感，容易發(fā)生高熱或低體溫。4.其他臨床表現(xiàn)脊髓損傷患者還可能出現(xiàn)呼吸功能障礙、心理障礙等。高位脊髓損傷患者可影響呼吸肌的功能，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力、呼吸困難等；心理障礙可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自卑等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。四、治療要點(diǎn)1.急救處理脊髓損傷的急救處理非常關(guān)鍵，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。急救處理的主要目的是保護(hù)脊髓，避免進(jìn)一步損傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，應(yīng)保持患者脊柱的穩(wěn)定，避免脊柱的扭曲和移動(dòng)?？墒褂糜舶鍝?dān)架搬運(yùn)患者，將患者的身體固定在擔(dān)架上，防止脊柱的晃動(dòng)。對(duì)于有呼吸困難的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行呼吸道管理，保持呼吸道通暢。可給予吸氧、氣管插管等措施，確?；颊叩暮粑δ苷?。2.手術(shù)治療手術(shù)治療是脊髓損傷的重要治療手段之一。手術(shù)的目的是解除脊髓的壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、促進(jìn)脊髓的修復(fù)和再生。手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于外傷性脊髓損傷患者，應(yīng)在傷后24小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于非外傷性脊髓損傷患者，應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)方式包括脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊髓減壓術(shù)、脊髓修復(fù)術(shù)等。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較多，應(yīng)在充分評(píng)估患者的病情和身體狀況后進(jìn)行。3.藥物治療藥物治療是脊髓損傷的輔助治療手段之一。藥物治療的目的是減輕脊髓的水腫、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。糖皮質(zhì)激素可減輕脊髓的水腫，抑制炎癥反應(yīng)，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如感染、骨質(zhì)疏松等；脫水劑可減輕脊髓的水腫，降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)注意避免過(guò)度脫水導(dǎo)致腎功能損害；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝和再生，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。4.康復(fù)治療康復(fù)治療是脊髓損傷患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵。康復(fù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后盡早開始?？祻?fù)治療的內(nèi)容包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療等。物理治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等，可促進(jìn)患者的肌肉力量恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、血液循環(huán)改善等；作業(yè)治療主要包括日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等，可幫助患者恢復(fù)生活自理能力和工作能力；言語(yǔ)治療主要針對(duì)有言語(yǔ)障礙的患者，可幫助患者恢復(fù)言語(yǔ)功能；心理治療主要針對(duì)有心理障礙的患者，可幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒，提高心理健康水平。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查X線檢查：可顯示脊柱的骨折、脫位等情況，但對(duì)于脊髓的損傷情況顯示不明顯。CT檢查：可清晰顯示脊柱的骨折、脫位情況，以及脊髓的受壓情況。對(duì)于判斷脊髓損傷的程度和范圍有一定的幫助。MRI檢查：是目前診斷脊髓損傷最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法?？汕逦@示脊髓的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和信號(hào)變化，對(duì)于判斷脊髓損傷的程度、范圍和類型有重要價(jià)值。2.電生理檢查體感誘發(fā)電位（SEP）：可檢測(cè)脊髓感覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。脊髓損傷后，SEP的潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低或消失。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）：可檢測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。脊髓損傷后，MEP的潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低或消失。肌電圖（EMG）：可檢測(cè)肌肉的電活動(dòng)情況。脊髓損傷后，受損肌肉的EMG可出現(xiàn)異常，如自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位減少等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化等檢查可了解患者的一般情況，排除其他疾病。腦脊液檢查：對(duì)于懷疑有脊髓感染、出血等情況的患者，可進(jìn)行腦脊液檢查。腦脊液檢查可顯示腦脊液的壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白含量等變化，有助于診斷脊髓的炎癥、出血等疾病。六、護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致的肢體癱瘓有關(guān)。2.感覺障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致的感覺功能減退或喪失有關(guān)。3.排尿功能障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱功能障礙有關(guān)。4.排便功能障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致的腸道功能障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷導(dǎo)致的肢體癱瘓、感覺障礙、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。6.焦慮/抑郁：與脊髓損傷引起的身體功能障礙、生活自理能力下降、對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：如肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成等。七、護(hù)理措施1.軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理保持肢體功能位：在患者臥床期間，應(yīng)保持肢體的功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。上肢可采用肩外展、肘伸直、腕背伸、手指伸展等姿勢(shì)；下肢可采用髖內(nèi)旋、膝微屈、踝背伸等姿勢(shì)。進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉按摩等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以患者不感到疲勞為宜。鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者肢體肌力逐漸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、坐起、站立、行走等。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和難度，避免過(guò)度疲勞。進(jìn)行物理治療：可根據(jù)患者的病情，選擇合適的物理治療方法，如電刺激、針灸、推拿等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.感覺障礙的護(hù)理保護(hù)感覺障礙部位：對(duì)于感覺障礙的部位，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，避免燙傷、凍傷、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?？墒褂密浾?、氣墊等保護(hù)用具，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。進(jìn)行感覺訓(xùn)練：在患者病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行感覺訓(xùn)練，如觸覺刺激、溫度覺刺激、本體感覺訓(xùn)練等，促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)。感覺訓(xùn)練應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以患者不感到疲勞為宜。3.排尿功能障礙的護(hù)理評(píng)估膀胱功能：在患者入院后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的膀胱功能，包括膀胱容量、殘余尿量、排尿方式等，了解患者的排尿功能障礙程度。進(jìn)行膀胱訓(xùn)練：根據(jù)患者的膀胱功能情況，制定個(gè)性化的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃。膀胱訓(xùn)練包括定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練等。定時(shí)排尿是指每隔一定時(shí)間讓患者排尿一次，逐漸建立規(guī)律的排尿習(xí)慣；反射性排尿訓(xùn)練是指通過(guò)刺激患者的特定部位，如恥骨上區(qū)、會(huì)陰部等，誘發(fā)膀胱反射，促進(jìn)排尿；代償性排尿訓(xùn)練是指通過(guò)增加腹壓、手法擠壓等方法，促進(jìn)膀胱排空。預(yù)防尿路感染：對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，保持尿道口清潔。鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道?？啥ㄆ谶M(jìn)行尿常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理尿路感染。4.排便功能障礙的護(hù)理評(píng)估腸道功能：在患者入院后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的腸道功能，包括排便習(xí)慣、大便性狀、肛門括約肌功能等，了解患者的排便功能障礙程度。進(jìn)行腸道訓(xùn)練：根據(jù)患者的腸道功能情況，制定個(gè)性化的腸道訓(xùn)練計(jì)劃。腸道訓(xùn)練包括定時(shí)排便、飲食調(diào)整、腹部按摩等。定時(shí)排便是指每天在固定的時(shí)間讓患者排便，逐漸建立規(guī)律的排便習(xí)慣；飲食調(diào)整是指增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果等，保持大便通暢；腹部按摩是指在患者腹部進(jìn)行順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助排便。預(yù)防便秘和大便失禁：對(duì)于便秘的患者，可給予開塞露、緩瀉劑等藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行灌腸。對(duì)于大便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理糞便，保持肛周皮膚清潔干燥，可使用肛門括約肌訓(xùn)練器等進(jìn)行肛門括約肌功能訓(xùn)練。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理保持皮膚清潔干燥：定期為患者翻身、擦身、更換衣物，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性清潔劑，以免損傷皮膚。預(yù)防壓瘡：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)使用氣墊床、減壓墊等預(yù)防壓瘡。定期為患者翻身，變換體位，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。同時(shí)，可對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫、破損等，應(yīng)及時(shí)處理。6.焦慮/抑郁的護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)：在患者入院后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者是否存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題?？墒褂媒箲]自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等工具進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行心理疏導(dǎo)：對(duì)于存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題的患者，應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予患者心理支持和安慰。可與患者多交流，了解患者的心理需求，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，可讓患者聽音樂(lè)、看電影、參加娛樂(lè)活動(dòng)等，緩解患者的心理壓力。請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診：對(duì)于心理問(wèn)題較為嚴(yán)重的患者，可請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行專業(yè)的心理治療。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染的預(yù)防：保持呼吸道通暢，定期為患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。對(duì)于不能自主咳痰的患者，可進(jìn)行吸痰。同時(shí)，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，定期為患者進(jìn)行口腔護(hù)理。尿路感染的預(yù)防：保持會(huì)陰部清潔干燥，定期為患者更換尿墊、清洗會(huì)陰部。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋。鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道。深靜脈血栓形成的預(yù)防：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)定期為患者進(jìn)行下肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)，可使用彈力襪、氣壓治療等預(yù)防深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，35歲。因“高處墜落致腰部疼痛、雙下肢麻木無(wú)力3小時(shí)”入院。患者3小時(shí)前在建筑工地工作時(shí)從高處墜落，臀部著地，當(dāng)即感到腰部疼痛劇烈，雙下肢麻木無(wú)力，不能活動(dòng)。被工友發(fā)現(xiàn)后，立即送往我院。入院時(shí)患者神志清楚，痛苦面容，腰部壓痛明顯，雙下肢肌力0級(jí)，感覺消失，肛門括約肌松弛。診斷：脊髓損傷（腰段）。治療及護(hù)理：治療：患者入院后，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等治療。同時(shí)進(jìn)行脊柱X線、CT、MRI等檢查，明確脊髓損傷的程度和范圍。給予糖皮質(zhì)激素、脫水劑等藥物治療，減輕脊髓水腫。在傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和脊髓減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予藥物治療和康復(fù)治療。護(hù)理：軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理：保持患者肢體功能位，定期進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩。待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、坐起等。同時(shí)，進(jìn)行物理治療，如電刺激、針灸等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。感覺障礙的護(hù)理：保護(hù)患者感覺障礙部位，避免燙傷、凍傷、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行感覺訓(xùn)練，如觸覺刺激、溫度覺刺激等，促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)。排尿功能障礙的護(hù)理：評(píng)估患者膀胱功能，制定個(gè)性化的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃。給予留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋。鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防尿路感染。排便功能障礙的護(hù)理：評(píng)估患者腸道功能，制定個(gè)性化的腸道訓(xùn)練計(jì)劃。飲食調(diào)整，增加膳食纖維的攝入，保持大