ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班講義 鎮(zhèn)靜止痛劑在ICU的應(yīng)用教材

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛在ICU的應(yīng)用馬迎民

ICU對患者的影響因素

患者的呻吟呼救聲監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲搶救設(shè)備噪音忙碌的醫(yī)護(hù)人員

一ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義

恐懼焦慮ICU對患者的影響因素

病房環(huán)境的影響治療措施的影響原發(fā)疾病的影響晝夜節(jié)律紊亂

一ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義

睡眠匱乏ICU對患者的影響因素

原發(fā)疾病靜脈導(dǎo)管尿管介入性操作氣管插管氣管切開吸痰

一ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義

疼痛不適

ICU對患者的影響因素

低氧血癥皮質(zhì)醇、中樞興奮劑過量低血糖心功能衰竭氣管插管阻塞顱腦創(chuàng)傷麻醉后復(fù)蘇

一ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義

意識障礙恐懼焦慮疼痛不適睡眠匱乏意識障礙

二ICU患者的特殊生理反應(yīng)

應(yīng)激反應(yīng)

三ICU患者的特殊生理變化

應(yīng)激呼吸障礙循環(huán)障礙

膈肌運(yùn)動障礙通氣受限咳嗽反射減弱心排出量增加循環(huán)阻力增加心肌氧耗量增加

三ICU患者的特殊生理變化

應(yīng)激代謝變化免疫功能分解代謝增強(qiáng)抑制妄想型精神異常精神狀態(tài)急劇變化思維異?；糜X行為失控意識狀態(tài)不斷變化ElyEW.JAMA2001;286:2703-2710

四ICU患者的臨床表現(xiàn)

發(fā)生率87%發(fā)生時間:入ICU第二天持續(xù)4.2±1.7天睡眠匱乏發(fā)生率:50%易發(fā)患者:高齡、酗酒者FrasterGL.Pharmacotherapy2000;20:75-82

四ICU患者的臨床表現(xiàn)

戒斷綜合征

四ICU患者的臨床表現(xiàn)

易患因素大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療一周以上酗酒、吸毒者應(yīng)用安定、巴比妥類、嗎啡類藥物提高患者對醫(yī)療措施的耐受性改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)患者病情穩(wěn)定五ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的應(yīng)用原則鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥疼痛焦慮呼吸困難譫妄方便治療降低氧耗量遺忘不利的環(huán)境和有創(chuàng)治療

在機(jī)械通氣中的應(yīng)用提高患者對呼吸機(jī)和氣管插管的耐受性降低吸痰帶來的影響防止患者自行拔出氣管插管改善睡眠六ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的應(yīng)用目的

在機(jī)械通氣中的應(yīng)用提倡淺水平鎮(zhèn)靜輔助通氣模式七ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的應(yīng)用策略患者自主控制呼吸減少人機(jī)對抗

在機(jī)械通氣中的應(yīng)用對596例心臟外科術(shù)后患者研究應(yīng)用PSV和BiPAP—APRV與CMV比較輔助通氣模式八鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果氣管插管時間縮短嗎啡類藥物應(yīng)用減少結(jié)果RathgeberJ,EurJAneathesiol1997;14:576-582

在機(jī)械通氣中的應(yīng)用30例多發(fā)創(chuàng)傷研究結(jié)果應(yīng)用BiPAP—APRV與PCV比較八鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果減少麻醉劑和嗎啡類藥物的應(yīng)用減少兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用結(jié)果PutensenC,AmJRespir

CritCareMed2001;164:43-49強(qiáng)調(diào)個體化鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)的分布和清除存在個體差異個體疾病的種類和過程不同九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法給藥方法持續(xù)靜脈給藥：鎮(zhèn)靜程度易掌握效果確實(shí)藥物蓄積戒斷綜合征醫(yī)患交流障礙九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法給藥方法間斷給藥無藥物蓄積易于醫(yī)患交流可能縮短機(jī)械通氣時間鎮(zhèn)靜水平不恒定影響藥物體內(nèi)分布和清除的因素臟器功能（肝、腎）貧血、低蛋白血癥低血流量血腦屏障和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體敏感性的變化藥物之間的相互作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法鎮(zhèn)靜的評估評分表格----Ramsay評分腦電監(jiān)測----Bis監(jiān)測儀九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法Bis監(jiān)測儀九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法Bis監(jiān)測儀與Ramsay評分比較九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法Bis監(jiān)測儀與SAS評分比較九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法鎮(zhèn)靜劑的選擇原則快速起效，停藥后患者迅速恢復(fù)意識藥物無蓄積，易于控制鎮(zhèn)靜水平無快速耐受性和戒斷反應(yīng)血流動力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)性好九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法安定咪唑安定抗驚厥并有肌松作用藥物濃度安全范圍大蓄積、易并發(fā)戒斷綜合征，心血管和呼吸抑制作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法使用方法首劑0.04~0.2mg/Kg，5~10min重復(fù)一次咪唑安定安定首劑0.05~0.1mg/Kg，5~15min重復(fù)一次維持0.1mg/Kg.h常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法苯巴比妥類硫噴妥鈉戊巴比妥鈉起效快，降低顱壓，增加腦血流。抑制循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，易快速耐受，有藥物依賴性。常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法氟哌利多輕中度鎮(zhèn)靜2~3min起效對呼吸循環(huán)影響小首劑1~2mg常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用九ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法異丙酚目前在ICU廣泛使用的藥物快速精確的確定病人鎮(zhèn)靜程度停藥后快速蘇醒、無蓄積無鎮(zhèn)痛和肌松作用輕度降低血壓輕度呼吸抑制首劑1~2mg/Kg維持1~3mg/Kg.h

鎮(zhèn)靜的副作用藥物蓄積（持續(xù)靜脈給藥）延長機(jī)械通氣時間延長在ICU治療時間無法判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)戒斷綜合征醫(yī)患交流困難十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法疼痛傳導(dǎo)路徑

感覺脊髓骨骼肌下丘腦感覺皮層運(yùn)動皮層

十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法疼痛產(chǎn)生的機(jī)理感覺神經(jīng)元興奮、釋放介質(zhì)接受神經(jīng)元接受痛覺腦啡肽神經(jīng)元調(diào)節(jié)痛覺十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法客觀評估指標(biāo)

痛閾測定生理生化指標(biāo)

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法

生理生化指標(biāo)潮氣量由于疼痛刺激,呼吸淺快,因此潮氣量降低心率和血壓各種程度的疼痛均可通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而使心率增快,血壓升高并可伴有出汗或心率不齊

心電圖由于交感神經(jīng)活動增強(qiáng),R-R間期縮短,ST-T變化或明顯的心率不齊

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法主觀評估指標(biāo)(VisualAnalogueScale)十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法鎮(zhèn)痛劑分類阿片類人工合成藥延胡索乙素和顱通定常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確實(shí)呼吸抑制惡心、嘔吐尿潴留便秘

嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位（腦內(nèi)）第三腦室尾端第四腦室頭端丘腦尾核殼核蒼白球十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法阿片類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制

與不同腦區(qū)(腦室導(dǎo)管周圍灰質(zhì)、丘腦、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)等)的阿片受體(嗎啡受體)結(jié)合,摸擬內(nèi)阿片肽(β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽)的作用。

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法阿片類藥物副作用

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法平滑肌胃腸道蠕動減少膽道括約肌痙攣性收縮,誘發(fā)膽絞痛抑制消化分泌支氣管收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作膀胱括約肌張力提高,導(dǎo)致尿潴留阿片類藥物副作用十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法心血管系統(tǒng)降低血壓：擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,其機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)。

增加顱內(nèi)壓:由于抑制呼吸引起CO2潴留繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高阿片類藥物副作用十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法呼吸系統(tǒng)抑制咳嗽中樞抑制咳嗽反射降低呼吸中樞對CO2的敏感性抑制呼吸治療量呼吸頻率減慢

中毒量呼吸衰竭死亡新生兒、嬰兒易中毒死亡肺氣腫、肺心病禁用

阿片類藥物副作用十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法其它催吐:初次使用時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、反復(fù)使用可減輕。

縮瞳:針尖樣瞳孔為中毒特征。常用鎮(zhèn)痛劑嗎啡哌替定芬太尼舒芬太尼十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

藥名等效劑量峰值時間持續(xù)時間

(mg)(min)(h)嗎啡1020~303~4哌替定805~72~3芬太尼0.13~50.5~1舒芬太尼0.013~50.5~1

十ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法藥物劑量嗎啡:首劑3~5mg，維持0.1mg/min。其他藥物可根據(jù)嗎啡劑量換算。PCA鎮(zhèn)痛法(PersonalControlAnalgesia)可以通過靜脈注射泵來精確控制患者鎮(zhèn)痛藥的輸入劑量。十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法PCA鎮(zhèn)痛法(PersonalControlAnalgesia)歐洲16國應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

歐洲16國應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

十ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法

適應(yīng)癥氣管插管創(chuàng)傷、大手術(shù)后肌振顫血管吻合修補(bǔ)術(shù)氣管吻合術(shù)高顱壓躁動患者在ICU中肌松劑不是必需的十一ICU肌松劑的應(yīng)用方法

十一ICU肌松劑的應(yīng)用方法

副作用心理效應(yīng)—頻死感抑制咳嗽反射長期或持續(xù)應(yīng)用肌力恢復(fù)延遲肌無力、軟癱肌萎縮運(yùn)動的傳導(dǎo)十一ICU肌松劑的應(yīng)用方法

常用肌松劑十一ICU肌松劑的應(yīng)用方法

琥珀酰膽堿去極化肌松劑作用迅速（30~60秒）作用時間短（5~10min）可導(dǎo)致心動過緩甚至竇性停搏血鉀升高、心律失常劑量1~2mg/Kgiv常用肌松劑十一ICU肌松劑的應(yīng)用方法

藥名