孔源性視網(wǎng)膜脫離診療規(guī)范

孔源性視網(wǎng)膜脫離診療規(guī)范（一）適用對象1.第一診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離2.行視網(wǎng)膜脫離復位術（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病前常有眼前飛蚊、閃光感，后出現(xiàn)視物遮擋，范圍逐漸增大，突然視力下降。2．檢眼鏡下見視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜裂孔的存在。（三）治療方案的選擇根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置、PVR分級及屈光介質(zhì)情況選擇鞏膜外加壓術或者玻璃體切除+視網(wǎng)膜復位術。（四）適應證及禁忌證1.適應證（1）單純鞏膜外加壓術指征：視網(wǎng)膜脫離不合并嚴重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVRA級、B級）；視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡膜脫離。（2）對于PVRC級和D級，視網(wǎng)膜有固定皺褶、巨大裂孔后緣翻轉(zhuǎn)、裂孔多且分散、變性多且分散、變性范圍廣的病例應選擇玻璃體手術。2.禁忌證（1）眼部感染性疾病如慢性淚囊炎、急慢性結(jié)膜炎等。（2）某些全身疾患未得到有效控制：如充血性心力衰竭、肺結(jié)核活動期、肺部感染或哮喘、嚴重糖尿病不能控制血糖等。（五）手術技術規(guī)范1.鞏膜外加壓術：（1）球后神經(jīng)阻滯麻醉。（2）沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，暴露鞏膜，分離眼外肌，預置牽引縫線。（3）間接檢眼鏡定位視網(wǎng)膜裂孔。（4）放視網(wǎng)膜下液/不放液。（5）經(jīng)鞏膜冷凝。（6）置鞏膜加壓物，5-0縫線縫合固定，形成鞏膜嵴。(7)縫合球結(jié)膜，術畢。2.玻璃體手術：（1）球后神經(jīng)阻滯麻醉。（2）玻璃體腔穿刺，安置玻切鞏膜套管。（3）切除玻璃體，解決裂孔周圍玻璃體牽拉。（4）應用重水（或不用重水），行氣液交換（包括氣/重水交換），吸出視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜復位。（5）激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔。（6）玻璃體腔內(nèi)充填硅油（或惰性氣體）。(7)拔除鞏膜套管，閉合鞏膜切口，術畢。（六）標準住院日為5-7天（七）進入路徑標準1．第一診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離。2.患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（八）圍手術期管理1.術前準備（術前評估）1-3天一般情況下，應用抗生素滴眼液清潔結(jié)膜囊，預防性用藥時間可1-3天。2.必需的檢查項目：（1）影像學檢查：胸片正側(cè)位等。（2）心電圖。（3）化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、生化全項、術前四項。（4）眼科檢查：淚道沖洗、裂隙燈檢查、眼屈光、眼壓、散瞳、角膜內(nèi)皮鏡、眼前段照相、裂隙燈下眼底檢查、眼底照相、眼部A超、曲率或Master、眼部B超、OCT等。3.根據(jù)患者情況可選擇：超聲心動圖，24小時心電監(jiān)測，必要時請心內(nèi)科等相關科室協(xié)助評估患者全般情況。4.預防性抗菌藥物選擇與使用時機（1）抗菌藥物：根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物（年齡大于或等于80歲等）。（2）術前預防性應用抗菌藥物（術前半小時及術后24小時）。5.手術日為入院第3-4天（1）麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。（2）術中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。（3）術中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探頭，惰性氣體，玻璃體切除手術耗材套包、重水（過氟化碳液體）、硅油。6.術后住院恢復第5-7天（1）檢查項目：視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項目：OCT檢查。（2）術后用藥：抗生素滴眼液、激素滴眼液，散瞳劑。（3）出院標準：1.眼壓正常范圍。2.裂孔封閉，視網(wǎng)膜復位。（九）合并癥和并發(fā)癥1、高眼壓臨床表現(xiàn)：術眼脹痛、同側(cè)頭痛，甚至伴有惡心、嘔吐。眼科檢查：角膜水腫，眼壓高。處理：積極進行藥物降眼壓；眼內(nèi)氣體或硅油量過多時可考慮手術取出少量；睫狀體脈絡膜脫離時可手術放出脈絡膜上腔液體；術后眼壓居高不下時行睫狀體光凝術。2、視網(wǎng)膜脫離復發(fā)臨床表現(xiàn)：不同特點的、合并裂孔的視網(wǎng)膜脫離。處理：查明造成視網(wǎng)膜再脫離的增生牽拉和裂孔的情況，確定再次手術方案；由赤道部之前的裂孔造成的局限性視網(wǎng)膜脫離、不伴明顯增生牽拉者，可行鞏膜扣帶冷凍、加壓處理；增生明顯者則需再次行玻璃體視網(wǎng)膜手術。3、感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)：術眼疼痛，眼紅，視力下降。眼科檢查：結(jié)膜充血，角膜水腫，前房及玻璃體可見炎性細胞或者積膿。處理：積極局部及全身應用抗生素，玻璃體內(nèi)炎癥明顯時行玻璃體注藥及玻璃體微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)病情變化和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整用藥；感染后視力嚴重下降或經(jīng)數(shù)日積極抗感染藥物治療病情不見好轉(zhuǎn)或惡化時，應考慮再次行玻璃體手術治療。4、驅(qū)逐性脈絡膜上腔出血臨床表現(xiàn)：術眼劇烈疼痛，眼壓驟升、前房變淺、紅光反射消失、虹膜和晶狀體前移、視網(wǎng)膜周邊暗棕色凸起可見鋸齒緣和睫狀體扁平部和進入脈絡膜上腔或玻璃體腔的出血，玻璃體通過鞏膜切口脫出。處理：立即暫時關閉所有鞏膜切口，升高灌注壓，以制止繼續(xù)大量出血；術后2周左右后根據(jù)眼內(nèi)情況