腎綜合征出血熱診療規(guī)范

腎綜合征出血熱診療規(guī)范腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的，經(jīng)鼠傳播的一種自然疫源性急性傳染病。臨床以發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎臟損害為特征。一、輔助檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、異型淋巴細(xì)胞、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、心電圖、血糖、血型鑒定、凝血五項(xiàng)、胸片（或CT）、腹部超聲（或CT）。2.明確診斷相關(guān)檢查：腎綜合征出血熱抗體、呼吸道病毒抗體。3.并發(fā)癥相關(guān)檢查：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）、頭顱CT、BNP、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉、血?dú)夥治觥⑷樗?、電解質(zhì)。二、診斷及診斷依據(jù)（一）流行病學(xué)1．發(fā)病季節(jié)：家鼠型主要在4～6月份；野鼠型為10月至次年1月，于4～6月一次小高峰。2．有進(jìn)入流行區(qū)居住或作業(yè)史，有與鼠類接觸史。3．發(fā)病主要集中在男性青壯年農(nóng)民，男女比為2︰1。（二）臨床表現(xiàn)起病急、（三大主癥和5期臨床經(jīng)過(guò)）發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛）、口渴、嘔吐、酒醉貌（三紅），球結(jié)膜水腫、充血、出血，軟腭、腋下有出血點(diǎn)，肋脊角有叩擊痛。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，并有異常淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。

2.特異性實(shí)驗(yàn)診斷：近年來(lái)應(yīng)用血清學(xué)方法檢測(cè)有助于病人早期診斷，對(duì)臨床不典型的病人尤有助于診斷。五、鑒別診斷（一）敗血癥：無(wú)出血熱的五期經(jīng)過(guò)，多可找到感染的原發(fā)病灶，無(wú)異常淋巴細(xì)胞，血培養(yǎng)可有致病菌。（二）急性腎小球腎炎：兒童多見(jiàn)，常有浮腫，高血壓，無(wú)明顯毒血癥癥狀，血象白細(xì)胞總數(shù)大多正常，血清HFRS-IgM抗體陰性。（三）急腹癥：部分HFRS患者以腹痛為突出癥狀，但急腹癥時(shí)，腹部體征陽(yáng)性，血小板及尿液檢查正常。（四）原發(fā)性血小板減少性紫癜：除皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑外，無(wú)其他發(fā)熱中毒癥狀及“三痛”、“三紅”等臨床表現(xiàn)，亦無(wú)低血壓休克及腎損害等。（五）鉤端螺旋體?。褐饕l(fā)生在我國(guó)南方，夏秋多雨季節(jié)多見(jiàn)，全身疼痛，尤以腓腸肌痛明顯。三、治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就地治療，根據(jù)各期的癥狀做好相應(yīng)的治療。（一）發(fā)熱期：主要是一般和對(duì)癥治療。1．抗病毒治療：利巴韋林1g溶于葡萄糖液中靜滴，可治療3~5日。2.減輕外滲：為降低血管通透性可給予維生素C，每天輸注平衡鹽溶液或葡糖糖鹽水1000ml左右。高熱、大汗、嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。3.改善中毒癥狀：高熱：以物理降溫為主。嘔吐：給予胃復(fù)安10mg肌注，或VitB650~100mg靜滴。中毒癥狀重者可用氫化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg靜滴。4.DIC預(yù)防及治療：預(yù)防給予低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，或丹參注射液50g／d靜點(diǎn)，治療給予肝素0.5~1mg/kg，每天2～4次，直至DIC糾正為止。(二)低血壓休克期1．補(bǔ)充血容量：初始給10%低分子右旋糖酐200～300ml快速靜滴，使收縮壓維持在13.3KPa（100mmHg）左右，每日用量不超過(guò)1000ml，其他靜脈補(bǔ)液可用平衡鹽液等補(bǔ)充。調(diào)整膠體滲透壓：可輸血漿或白蛋白。2.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力10vol%，每4～6小時(shí)1次，須根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量。3．血管活性藥物：常為兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。（1）血管收縮劑：常用間羥胺（阿拉明）0.06～0.2mg／min靜滴。（2）血管擴(kuò)張劑：常用多巴胺10～20mg/100ml液體中靜滴。山莨菪堿（654-2）也可酌情應(yīng)用。4．腎上腺皮質(zhì)激素：必要時(shí)地塞米松10~20mg靜脈滴注。（三）少尿期（穩(wěn)、促、導(dǎo)、透）1．輸入液量：按前1天尿、便、嘔吐量之和加500~700ml。2．早期少尿：用速尿20~300mg/次靜脈推注，效果不明顯可適當(dāng)加大劑量。亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張及如山莨菪堿10~20mg靜脈滴注，每天2~3次。3．晚期少尿：常伴尿毒癥，可用導(dǎo)瀉療法，給20%甘露醇250~300ml，一次口服，如效果不顯著可加50%硫酸鎂40ml同服。4.少尿4天，無(wú)尿1天以上，伴有高血容量或電解質(zhì)酸減平衡紊亂者，有條件可首先采用腹膜或血液透析。（四）多尿期：要補(bǔ)充足量的液體及電解質(zhì)，維持水電平衡，預(yù)防繼發(fā)感染，注意選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（五）恢復(fù)期：應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)休息，逐步恢復(fù)活動(dòng)，據(jù)病情輕重繼續(xù)休息1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)注意有無(wú)腎功能不全，垂體功能低下等并發(fā)癥。（六）并發(fā)癥的治療1.消化道出血：注意病因治療，出血明顯者可輸新鮮血、血漿或血小板；DIC者，按DIC常規(guī)處理；上消化道出血可口服云南白藥等；無(wú)效者可以給去甲腎上腺素10mg加入生理鹽水100～200ml中，鼻管洗胃。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐時(shí)應(yīng)用地西泮或苯巴比妥鈉靜脈注射，腦水腫時(shí)應(yīng)用甘露醇降顱壓。3.ARD