一例兒童急性白血病患者的化療期護理與心理支持

一例兒童急性白血病患者的化療期護理與心理支持一、疾病概述兒童急性白血病是兒童時期最常見的惡性腫瘤之一，主要是由于造血干細胞異常增殖，導致白細胞數(shù)量異常增多，同時抑制正常造血功能。急性白血病可分為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）和急性髓細胞白血?。ˋML），其中ALL較為常見。兒童急性白血病病情進展迅速，如不及時治療，會危及生命。但隨著醫(yī)療技術的不斷進步，兒童急性白血病的治愈率也在不斷提高。二、病因及發(fā)病機制（一）病因1.遺傳因素：部分兒童急性白血病患者可能存在遺傳易感性，如某些基因突變或染色體異常。例如，唐氏綜合征患兒患急性白血病的風險比正常兒童高。2.環(huán)境因素：長期接觸某些有害物質，如苯、甲醛等化學物質，電離輻射等，可能增加兒童急性白血病的發(fā)病風險。此外，病毒感染，如人類T淋巴細胞病毒（HTLV）等，也可能與兒童急性白血病的發(fā)生有關。3.免疫因素：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫功能低下，可能導致白血病細胞逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，從而發(fā)生白血病。（二）發(fā)病機制1.白血病細胞的異常增殖：白血病細胞具有無限增殖的能力，它們在骨髓中大量積聚，抑制正常造血細胞的生長和發(fā)育，導致貧血、出血和感染等癥狀。2.白血病細胞的浸潤：白血病細胞可以浸潤到身體的各個器官和組織，如肝、脾、淋巴結、中樞神經系統(tǒng)等，引起相應的癥狀。例如，白血病細胞浸潤到肝臟和脾臟，可導致肝脾腫大；浸潤到中樞神經系統(tǒng)，可引起頭痛、嘔吐、視力模糊等癥狀。3.免疫功能紊亂：白血病患者的免疫系統(tǒng)功能紊亂，一方面，白血病細胞可以逃避免疫系統(tǒng)的攻擊；另一方面，免疫系統(tǒng)也可能對正常組織和器官產生攻擊，導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱1.發(fā)熱是兒童急性白血病最常見的癥狀之一，可由感染或白血病細胞本身釋放的致熱物質引起。發(fā)熱的程度和類型各不相同，可為低熱、中度發(fā)熱或高熱，熱型也可為不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱。2.感染是引起發(fā)熱的主要原因，常見的感染部位有呼吸道、消化道、泌尿道等。由于白血病患者的免疫力低下，感染往往難以控制，容易反復發(fā)作。（二）貧血1.貧血也是兒童急性白血病的常見癥狀之一，主要是由于白血病細胞抑制了正常造血功能，導致紅細胞生成減少。貧血的程度可輕可重，輕者可僅有面色蒼白、乏力等癥狀，重者可出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短等癥狀。2.隨著病情的進展，貧血會逐漸加重，影響兒童的生長發(fā)育和生活質量。（三）出血1.出血是兒童急性白血病的另一個常見癥狀，主要是由于血小板減少和凝血功能異常引起。出血的部位可遍及全身，常見的有皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴重者可出現(xiàn)顱內出血、消化道出血等危及生命的情況。2.出血的程度也各不相同，輕者僅為皮膚少量瘀點、瘀斑，重者可出現(xiàn)大量出血，甚至導致休克。（四）肝脾腫大1.白血病細胞可以浸潤到肝臟和脾臟，引起肝脾腫大。肝脾腫大的程度可輕可重，輕者可僅有輕度腫大，無明顯癥狀；重者可出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲減退等癥狀。2.肝脾腫大的程度與白血病的類型和病情嚴重程度有關，一般來說，ALL患者的肝脾腫大較為明顯。（五）淋巴結腫大1.白血病細胞可以浸潤到淋巴結，引起淋巴結腫大。淋巴結腫大可發(fā)生在全身各處的淋巴結，但以頸部、腋窩、腹股溝等部位的淋巴結腫大較為常見。2.淋巴結腫大的程度可輕可重，輕者可僅有單個淋巴結輕度腫大，無明顯癥狀；重者可出現(xiàn)多個淋巴結融合成塊，伴有疼痛、壓痛等癥狀。（六）其他癥狀1.白血病細胞還可以浸潤到其他器官和組織，引起相應的癥狀。例如，浸潤到中樞神經系統(tǒng)，可引起頭痛、嘔吐、視力模糊、抽搐等癥狀；浸潤到骨骼和關節(jié)，可引起骨痛、關節(jié)疼痛等癥狀；浸潤到睪丸，可引起睪丸腫大等癥狀。2.兒童急性白血病患者還可能出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。四、治療要點（一）化療1.誘導緩解治療：目的是迅速殺滅白血病細胞，使患者達到完全緩解狀態(tài)。誘導緩解治療通常采用聯(lián)合化療方案，包括多種化療藥物，如長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶等。誘導緩解治療的療程一般為46周。2.鞏固強化治療：在誘導緩解治療后，患者需要進行鞏固強化治療，以進一步殺滅殘留的白血病細胞，防止疾病復發(fā)。鞏固強化治療的方案和療程根據患者的病情和類型而定，一般需要進行多個療程的化療。3.維持治療：在鞏固強化治療后，患者需要進行維持治療，以維持緩解狀態(tài)，防止疾病復發(fā)。維持治療的方案和療程也根據患者的病情和類型而定，一般需要持續(xù)23年。（二）造血干細胞移植1.對于高?；驈桶l(fā)難治的兒童急性白血病患者，造血干細胞移植是一種有效的治療方法。造血干細胞移植可以分為自體造血干細胞移植和異基因造血干細胞移植兩種。2.自體造血干細胞移植是指采集患者自身的造血干細胞，在經過處理后回輸給患者。異基因造血干細胞移植是指采集他人的造血干細胞，在經過處理后回輸給患者。異基因造血干細胞移植的療效較好，但也存在一定的風險，如移植物抗宿主病等。（三）支持治療1.抗感染治療：由于白血病患者的免疫力低下，容易發(fā)生感染，因此需要給予抗感染治療?？垢腥局委煈鶕腥镜牟课缓筒≡w的類型選擇合適的抗生素。2.輸血治療：白血病患者常伴有貧血和出血，需要給予輸血治療。輸血治療應根據患者的病情和實驗室檢查結果選擇合適的血液制品，如紅細胞、血小板等。3.營養(yǎng)支持治療：白血病患者由于食欲減退、消化吸收功能障礙等原因，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此需要給予營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療應根據患者的病情和營養(yǎng)狀況選擇合適的營養(yǎng)支持方式，如口服營養(yǎng)補充、腸內營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持等。五、實驗室檢查結果（一）血常規(guī)1.白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)可高可低，也可正常。ALL患者的白細胞計數(shù)一般較高，可高達100×10?/L以上；AML患者的白細胞計數(shù)可正常或降低。2.血紅蛋白和紅細胞計數(shù)：血紅蛋白和紅細胞計數(shù)降低，表現(xiàn)為貧血。3.血小板計數(shù)：血小板計數(shù)降低，容易出現(xiàn)出血癥狀。（二）骨髓象1.骨髓增生明顯活躍或極度活躍。2.白血病細胞大量增生，原始細胞和幼稚細胞比例明顯增高，可占骨髓有核細胞的30%以上。3.正常造血細胞受抑制，成熟紅細胞、粒細胞和巨核細胞明顯減少。（三）細胞化學染色1.有助于白血病的分型診斷。例如，ALL患者的原始淋巴細胞過氧化物酶（POX）染色陰性，糖原（PAS）染色陽性；AML患者的原始粒細胞POX染色陽性。2.細胞化學染色還可以幫助判斷白血病細胞的成熟程度和分化方向。（四）免疫學檢查1.利用單克隆抗體檢測白血病細胞的表面抗原，有助于白血病的分型診斷。例如，ALL患者可表達CD10、CD19、CD20等B細胞抗原或CD3、CD7等T細胞抗原；AML患者可表達CD13、CD33、CD117等髓系抗原。2.免疫學檢查還可以幫助判斷白血病細胞的來源和分化階段。（五）細胞遺傳學和分子生物學檢查1.檢測白血病細胞的染色體異常和基因突變，有助于白血病的診斷、分型、預后判斷和治療選擇。例如，ALL患者常見的染色體異常有t(12;21)、t(9;22)等；AML患者常見的染色體異常有t(8;21)、inv(16)等。2.分子生物學檢查還可以檢測白血病細胞中的特定基因表達水平，如融合基因、微小殘留病變等，為治療提供依據。六、護理診斷（一）體溫過高：與白血病細胞釋放致熱物質、感染等有關。（二）有感染的危險：與白細胞減少、免疫功能低下等有關。（三）出血傾向：與血小板減少、凝血功能異常等有關。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲減退、消化吸收功能障礙等有關。（五）焦慮：與疾病的嚴重程度、治療效果的不確定性等有關。（六）知識缺乏：缺乏疾病的相關知識和自我護理方法。七、護理措施（一）化療期護理1.病情觀察密切觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時發(fā)現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥的早期癥狀。觀察化療藥物的不良反應：如惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等，及時給予相應的處理。觀察骨髓抑制情況：定期復查血常規(guī)，了解白細胞、紅細胞、血小板等的變化，及時采取預防感染和出血的措施。2.預防感染嚴格執(zhí)行無菌操作：醫(yī)護人員在進行各項操作時，應嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。加強口腔護理：每天用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口，保持口腔清潔。如有口腔潰瘍，可給予口腔潰瘍貼膜、錫類散等藥物治療。加強皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣。避免皮膚破損，如有破損應及時消毒處理。預防呼吸道感染：保持室內空氣清新，定期通風換氣。避免去人員密集的場所，外出時應佩戴口罩。3.預防出血避免碰撞和外傷：兒童患者應避免劇烈運動和玩耍，防止碰撞和外傷。如有出血傾向，應及時給予止血藥物治療。保持大便通暢：避免用力排便，以免引起肛門周圍出血。如有便秘，可給予開塞露等藥物通便。避免鼻腔干燥：保持鼻腔濕潤，避免用手摳鼻。如有鼻出血，應及時給予止血處理。4.飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食：如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以滿足患者的營養(yǎng)需求。避免食用辛辣、刺激性食物：如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激胃腸道，引起惡心、嘔吐等癥狀。注意飲食衛(wèi)生：避免食用不潔食物，防止腸道感染。5.心理護理關心患者：了解患者的心理狀態(tài)，關心、安慰患者，給予心理支持。鼓勵患者表達情感：鼓勵患者表達自己的恐懼、焦慮、悲傷等情感，幫助患者緩解心理壓力。提供信息和教育：向患者和家屬介紹疾病的相關知識和治療進展，讓患者和家屬了解疾病的治療過程和預后，增強患者和家屬的信心。（二）心理支持1.建立良好的醫(yī)患關系醫(yī)護人員應與患者和家屬建立良好的溝通和信任關系，尊重患者和家屬的意見和需求，及時解答患者和家屬的疑問。醫(yī)護人員應關注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并給予相應的心理支持和干預。2.鼓勵患者參與治療醫(yī)護人員應鼓勵患者積極參與治療過程，讓患者了解自己的病情和治療方案，增強患者的自我管理能力和治療依從性。醫(yī)護人員可以讓患者參與一些治療決策，如選擇化療藥物、飲食方案等，讓患者感受到自己的參與和價值。3.提供社會支持醫(yī)護人員可以幫助患者和家屬聯(lián)系社會支持機構，如慈善組織、志愿者組織等，為患者和家屬提供物質和精神上的支持。醫(yī)護人員可以鼓勵患者和家屬與其他白血病患者和家屬交流，分享治療經驗和心得，增強患者和家屬的信心和勇氣。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男，8歲。因“面色蒼白、乏力、發(fā)熱1周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，伴有發(fā)熱，體溫最高達39℃，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀。在當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)明顯升高，血紅蛋白和血小板計數(shù)降低。為進一步診治，遂來我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神差。面色蒼白，全身皮膚可見散在瘀點、瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)50×10?/L，血紅蛋白70g/L，血小板計數(shù)30×10?/L。骨髓象示骨髓增生明顯活躍，原始淋巴細胞占80%。細胞化學染色示POX染色陰性，PAS染色陽性。免疫學檢查示CD10、CD19、CD20陽性。細胞遺傳學檢查示t(12;21)陽性。（二）診斷急性淋巴細胞白血?。ㄖ形＝M）。（三）治療及護理1.治療誘導緩解治療：采用長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松等藥物聯(lián)合化療。鞏