婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第八章-妊娠合并癥

第八章妊娠合并癥第一節(jié)妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病是常見的妊娠并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，居非產(chǎn)科死亡第一位。妊娠合并心臟病中先天性心臟病最多見，其次是風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎、甲亢性心臟病、縮窄性心臟病、肺源性心臟病等。。一、心臟病類型與妊娠（一）先天性心臟病1.左向右分流型先天性心臟?。?）房間隔缺損(atrial

septaldefect)：最常見的先天性心臟病。（2）室間隔缺損(ventricularseptaldefect)（3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductus

arteriosus）：較多見。（一）先天性心臟病2.右向左分流型先天性心臟病以法洛四聯(lián)癥及艾森曼格綜合癥最常見。未行手術(shù)矯治者很少存活到生育年齡。這類心臟病婦女不宜妊娠，若已妊娠也應(yīng)盡早終止。（一）先天性心臟病3.無分流型先天性心臟?。?）肺動(dòng)脈口狹窄（2）主動(dòng)脈縮窄（二）風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕熱可以侵犯心肌和各瓣膜，常見病變?yōu)槎獍戟M窄及關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄應(yīng)在孕早期終止妊娠。輕度二尖瓣關(guān)閉不全尚能適應(yīng)妊娠，很少發(fā)生心衰?？稍趪?yán)密監(jiān)測下妊娠至足月。（三）妊娠期高血壓心臟病指妊娠前無心臟病史，在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。原因是冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血不足，周圍血管痙攣致阻力增加，全身組織水鈉潴留，血液粘度增高，均加重心臟的負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭。（四）圍生期心肌病是指既往無心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠28周后至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病。主要表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、咳嗽、咳血、端坐呼吸、胸痛、肝腫大、水腫等心力衰竭癥狀。確切病因尚不清楚，可能與病毒感染、自身免疫因素，多胎妊娠、多產(chǎn)、高血壓、營養(yǎng)不良及遺傳因素等有關(guān)。二、妊娠合并心臟病的診斷包括心臟病的臨床表現(xiàn)、心功能代償程度、心衰診斷。（一）臨床表現(xiàn)此次妊娠出現(xiàn)有以下表現(xiàn)為有意義診斷依據(jù)：1．曾被診斷為器質(zhì)性心臟病，或有風(fēng)濕熱病史，有心臟病手術(shù)史；妊娠前有心悸、氣緊或心力衰竭史。2.勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咳嗽、咯血、暈厥、胸悶胸痛等癥狀。3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大。（一）臨床表現(xiàn)4.心臟聽診有舒張期雜音、粗糙響亮的收縮期雜音、持續(xù)的第二心音分裂、持續(xù)的心律失常等。有舒張期奔馬律、交替脈、心包摩擦音。5.心電圖顯示嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、ST段及T波異常改變，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。6.超聲心動(dòng)圖檢查顯示心臟擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異?？梢宰鳛榇_診的一種重要手段。（二）心功能分級(jí)第一種是患者主觀功能評(píng)估：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后有心慌、輕度氣促，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)也感心慌、呼吸困難，甚至發(fā)生心絞痛。休息后緩解。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行輕微活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。（二）心功能分級(jí)第二種是根據(jù)客觀檢查手段評(píng)估：A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者。C級(jí)：客觀檢查顯示屬于中度心血管疾病患者。D級(jí)：客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者。（三）心力衰竭的診斷

1．早期心力衰竭：輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣急、干咳；夜間陣發(fā)性呼吸困難；休息時(shí)心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有濕啰音，咳嗽后啰音不消失。

2．心力衰竭：有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血，檢查發(fā)現(xiàn)肺底部有持續(xù)性啰音，頸靜脈充盈，肝大伴有壓痛等。三、妊娠對(duì)心臟病孕婦的影響（一）心力衰竭1．妊娠期心臟負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)心衰（由于血容量逐漸增加，尤其是妊娠32～34周前后)電軸左偏子宮增大，膈肌抬高，使心臟向左上方移位。（一）心力衰竭2．分娩期第一產(chǎn)程：心臟負(fù)擔(dān)加重，回心血量增加第二產(chǎn)程：容易發(fā)生心力衰竭子宮收縮增強(qiáng)，腹肌和提肛肌收縮，周圍循環(huán)阻力加大；屏氣用力使肺循環(huán)壓力升高；增加腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟。第三產(chǎn)程：極易發(fā)生心力衰竭胎盤血循環(huán)停止，子宮收縮，循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)陡增（一）心力衰竭3．產(chǎn)褥期易發(fā)生心力衰竭產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi)，組織中潴留的大量水分回到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加。妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時(shí)，是心力衰竭的高發(fā)時(shí)期。（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。（三）缺氧和發(fā)紺妊娠時(shí)隨心臟負(fù)擔(dān)加重，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重；非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動(dòng)脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時(shí)性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。（四）靜脈栓塞和肺栓塞妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈瘀滯者，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一。四、對(duì)胎兒的影響嚴(yán)重心臟病，因心功能不良，易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息。部分先天性心臟病可以遺傳。如肥厚性心臟病、馬方（Mafan）綜合癥等染色體相關(guān)性遺傳病，子代再發(fā)率甚至高達(dá)50%。某些治療心臟病的藥物對(duì)胎兒存在潛在毒性。五、孕期監(jiān)護(hù)（一）妊娠期１.終止妊娠指征心功能III～I(xiàn)V級(jí)、心衰史、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的心律失常、發(fā)紺型先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄或有其它嚴(yán)重并發(fā)癥。終止妊娠的方法：最好在妊娠3個(gè)月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)。已發(fā)生心衰者應(yīng)待病情控制后，再根據(jù)孕周選擇相應(yīng)的終止妊娠方式。必要時(shí)邊控制心衰邊終止妊娠。（一）妊娠期2.繼續(xù)妊娠指征及處理心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無心力衰竭史及其它并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)，適當(dāng)治療多能耐受妊娠和分娩。具體防護(hù)有：（1）加強(qiáng)孕期檢查。（2）保證充分休息和睡眠，避免勞累。（3）糾正貧血，給予營養(yǎng)豐富的飲食，孕4個(gè)月后易低鹽飲食。（4）積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥。（5）應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)。（一）妊娠期3.心力衰竭的處理與未孕者基本相同。但孕婦對(duì)洋地黃類藥物的耐受性較差，需注意毒性反應(yīng)。（二）分娩期1.剖宮產(chǎn)術(shù)有產(chǎn)科指征或心功能III～I(xiàn)V級(jí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。為防治長時(shí)間宮縮誘發(fā)心衰，主張心臟病患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但手術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。（二）分娩期2.經(jīng)陰道分娩心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無產(chǎn)科指征，宮頸條件良好者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)。（二）分娩期第一產(chǎn)程：消除其緊張情緒。酌情選用鎮(zhèn)靜止痛劑。嚴(yán)密監(jiān)測心功能變化。糾正心力衰竭。第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，應(yīng)立即腹部用沙袋加壓，有心衰的病人不常規(guī)用宮縮劑，以免回心血量驟增，但有產(chǎn)后出血傾向時(shí)可用催產(chǎn)素，禁用麥角新堿及垂體后葉素。（三）產(chǎn)褥期防治心衰必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜哺乳（四）絕育指導(dǎo)病人避孕或絕育。不宜再妊娠者，剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)；陰道分娩者，病情允許，產(chǎn)后7天左右可行輸卵管結(jié)扎術(shù)。（五）心臟手術(shù)后的妊娠指征1.先天性心臟病手術(shù)后妊娠指征先天性心臟病患者，通過成功的手術(shù)治療，術(shù)后心功能正常，體力活動(dòng)時(shí)無氣急、發(fā)紺等癥狀，一般可以較安全地度過妊娠和分娩期。（五）心臟手術(shù)后的妊娠指征2.換瓣術(shù)后妊娠指征（1）心功能改善程度（2）術(shù)后有無并發(fā)癥（3）換瓣數(shù)目和部位（4）心臟大小（5）換瓣術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)第二節(jié)妊娠合并糖尿病妊娠期間糖尿病包括兩種情況：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）和糖尿病合并妊娠。妊娠期糖尿病是指在孕期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。此類占糖尿病孕婦的80%。糖尿病合并妊娠是指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱匿性糖尿病，妊娠后發(fā)展為顯性糖尿病。一、妊娠對(duì)糖尿病的影響（一）葡萄糖需要量增加（二）胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足二、糖尿病對(duì)妊娠的影響（一）對(duì)孕婦的影響1.患妊娠期糖尿病的女性將來易進(jìn)展為糖尿病2.易發(fā)生酮癥酸中毒3.妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高4.感染發(fā)病率高5.產(chǎn)科其它并發(fā)癥6.產(chǎn)后出血率高（二）對(duì)胎兒的影響1.畸形胎兒2.巨大胎兒3.流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率高（三）對(duì)新生兒的影響1.新生兒低血糖發(fā)生率高2.新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率高除以上兩個(gè)因素外，再加上早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限、感染等，增加了新生兒死亡率。三、診斷（一）妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.對(duì)高危女性，如明顯肥胖、既往妊娠有GDM史、尿糖高、有明顯家族史等。第一次產(chǎn)前檢查盡量行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果陰性者，孕24～28周行糖篩試驗(yàn)。2.對(duì)低危女性，于孕24～28周行糖篩試驗(yàn)：口服50g葡萄糖1小時(shí)后測血糖濃度，血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。

3.兩次或兩次以上空腹血糖值≥5.8mmol/L，可診斷GDM。（二）糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病。孕前從未做過血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲多食、多尿、孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠。（三）妊娠合并糖尿病的分期A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變。C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10-19年。D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：有糖尿病性腎病。R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變。H級(jí)：糖尿病性心臟病。四、妊娠合并糖尿病的處理原則：維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。（一）產(chǎn)前咨詢不宜妊娠嚴(yán)重的心血管病史糖尿病性腎病眼底有增生性視網(wǎng)膜眼底病變或玻璃體出血者發(fā)病年齡在19歲以下以及病程超過10年者不宜妊娠（二）妊娠期處理1.飲食控制（1）GDM：以體重計(jì)算每日需要的熱卡，熱卡分配：每日熱量為36kcal/㎏,其中碳水化合物40%～50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30～40%，并補(bǔ)充維生素、鈣及鐵劑。（2）糖尿病合并妊娠：體重≤標(biāo)準(zhǔn)體重10%者每日需要熱卡36～40kcal/㎏,標(biāo)準(zhǔn)體重者每日需要熱卡30kcal/㎏，標(biāo)準(zhǔn)體重120～150%者每日需要熱卡24kcal/㎏，標(biāo)準(zhǔn)體重﹥150%者每日需要熱卡12～18kcal/㎏。熱卡分配：碳水化合物40%～50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30～40%；早餐攝入10%熱卡，午餐和晚餐各攝入30%熱卡，點(diǎn)心（3次）為30%。（二）妊娠期處理2.運(yùn)動(dòng)療法糖尿病孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)降血糖有一定幫助。餐后可散步20～30分鐘。避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.加強(qiáng)對(duì)孕婦和胎兒監(jiān)護(hù)4.藥物治療通常應(yīng)用胰島素，劑量根據(jù)血糖值確定。（三）終止妊娠的指征原則上盡可能推遲終止妊娠的時(shí)間，孕晚期無并發(fā)癥，孕婦血糖控制良好，胎兒宮內(nèi)情況良好，等待至妊娠38周后終止妊娠。如果合并有以下情況，應(yīng)及時(shí)終止妊娠：①合并重度子癇前期，特別是發(fā)生子癇者；②進(jìn)展性增生性視網(wǎng)膜病變；③胎兒生長受限；④胎兒窘迫；⑤嚴(yán)重感染等。（四）分娩方式的選擇糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征。有巨大兒、胎盤功能不良、合并微血管病變、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、有死胎死產(chǎn)史或其它產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。（五）新生兒處理糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒抵抗力弱，均應(yīng)按高危兒處理，注意低血鈣、高膽紅素血癥的發(fā)生。極易發(fā)生低血糖。因此，在早開奶的同時(shí)，新生兒娩出后30分鐘開始定時(shí)滴服25%葡萄糖液。若出生時(shí)一般狀態(tài)較差，應(yīng)根據(jù)血糖值給予25%葡萄糖液40～60ml靜脈滴注。第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（viralhepatitis）是由肝炎病毒引起的一種傳染病，病原體主要包括甲、乙、丙、丁、戊5種。其中乙型病毒性肝炎最為常見。妊娠并不增加乙型肝炎、甲肝和丙肝的易感性，但戊型肝炎則在孕婦中高發(fā)。一、妊娠對(duì)病毒性肝炎影響（一）妊娠期為了適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦代謝增加，肝糖原儲(chǔ)備降低；孕婦多量雌激素需在肝內(nèi)滅活；胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；均使肝臟負(fù)擔(dān)增加，易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒生命。此外，妊娠合并病毒性肝炎由于治療棘手易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住＃ǘ┓置淦诜置溥^程中的疲勞、消耗、酸中毒、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損害。二、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響（一）對(duì)母體的影響可使妊娠反應(yīng)加重?？赡軐⒏窝椎奈改c道癥狀當(dāng)作妊娠反應(yīng)而耽誤病情。妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高，可能與肝炎時(shí)醛固酮滅活能力下降有關(guān)。分娩時(shí)由于肝臟凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命。（二）對(duì)胎兒的影響妊娠早期罹患肝炎，胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍、妊娠時(shí)肝炎病毒感染胎兒，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡發(fā)生率較正常孕婦顯著增加。三、病毒性肝炎種類及母兒傳播（一）甲型病毒性肝炎（viralhepatitisA，HAV）由甲型肝炎病毒引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。潛伏期15-45天，平均28天，起病常為突發(fā)性。HAV不能通過胎盤傳給胎兒，故孕期患病不必人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。（二）乙型病毒性肝炎（viralhepatitisB，HBV）由乙型肝炎病毒（HBV）引起，起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。主要通過血液、母嬰和性接觸傳播。母嬰傳播引起的HBV感染在我國約占嬰幼兒感染的1/3。母嬰傳播有3種途徑：1.宮內(nèi)傳播2.產(chǎn)時(shí)傳播3.產(chǎn)后傳播（三）丙型病毒性肝炎（viralhepatitisC）由丙型肝炎病毒（HCV）引起，起病隱匿，潛伏期2～26周，平均6-7周。多通過輸血或血制品、血透析、腎移植、靜脈注射毒品、性接觸等傳播。（四）丁型病毒性肝炎（viralhepatitisD）HDV是一種缺陷性RNA病毒，必須依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。與HBV相比，母嬰傳播較少見。（五）戊型病毒性肝炎（viralhepatitisE）目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告，孕婦一旦感染，病情常常很危重，妊娠晚期發(fā)生急性感染后母親的死亡率可達(dá)15%～25%。四、妊娠合并急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異很大，大多數(shù)患者為無癥狀性感染，極少數(shù)呈暴發(fā)性，幾天內(nèi)死亡。各型肝炎的臨床表現(xiàn)類似，常見癥狀有乏力、全身不適、肌痛、關(guān)節(jié)痛、厭食、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等；部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸和一過性皮膚瘙癢；可捫及肝大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛。妊娠晚期易發(fā)生重癥（暴發(fā)性）肝炎，表現(xiàn)為起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸進(jìn)行性加重等，進(jìn)一步加劇則出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、消化道出血、腹水、肝濁音界縮小，最后可出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合癥，甚至死亡。五、妊娠合并急性病毒性肝炎的診斷診斷主要依靠血清學(xué)標(biāo)志，即抗HAV-IgM、HBsAg、HCVPCR、抗HE-IgM及抗HG-IgM。（一）病史有病毒性肝炎患者接觸史，或有輸血、注射血液制品等病史；有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)。（二）輔助檢查1.肝功能檢測血清ALT增高，特別是數(shù)值很高（大于正常10倍以上），血清總膽紅素在17umol/L以上，尿膽紅素陽性，排除其它原因引起將有助診斷。（二）輔助檢查2.病原學(xué)檢測（1）甲型肝炎：血清抗HAV-IgM陽性，提示HAV急性感染；抗HAV-IgM陽性，提示HAV感染后長期或終身存在。發(fā)病早期糞便中可檢測到HAV病毒顆?；騂AV-RNA。（2）乙型肝炎：HBsAg陽性見于乙型肝炎患者和病毒攜帶者。HBsAb陽性提示過去曾感染過或疫苗注射后有保護(hù)性抗體?？笻Bc-IgM陽性提示患者體內(nèi)乙型肝炎病毒正在進(jìn)行復(fù)制，處于HBV感染期。HBeAg陽性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者可能性較大。HBeAb陽性提示HBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。HBV-DNA陽性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制。

（二）輔助檢查（3）丙型肝炎：患者體內(nèi)可檢出抗HCV抗體陽性，但其陽性有局限性，不能區(qū)分正在感染還是既往感染。判斷困難可以用PCR法檢測組織、血液和體液中的HCVRNA來確定。（4）丁型肝炎：HDV-Ag出現(xiàn)在潛伏期后期和急性早期；抗HDV-IgM出現(xiàn)在感染早期，24周后抗HDV-IgG陽性。（5）戊型肝炎：潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出病毒顆粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗體，恢復(fù)期有低水平的HEV-IgG抗體。（三）妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)1.血清膽紅素>170umol/L(10mg/dl)，黃疸迅速加深。2.肝臟進(jìn)行性縮小，有肝臭味，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。3.中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀，如食欲下降，頻繁嘔吐。4.迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)、精神癥狀，如嗜睡、煩躁不安、神智不清、昏迷。5.肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長，全身有出血傾向；由于肝細(xì)胞廣泛壞死，ALT升高反不如膽紅素明顯，即酶膽分離現(xiàn)象；清/球蛋白比值倒置。6.急性腎衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合癥。（四）鑒別診斷1.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥2.妊娠期高血壓疾病引起的肝損害3.妊娠劇吐引起的肝損害4.藥物性肝損害5.妊娠急性脂肪肝六、妊娠合并急性病毒性肝炎的預(yù)防（一）肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。（二）加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。產(chǎn)前門診應(yīng)行肝功和肝炎病毒血清學(xué)檢測。（三）HBV-DNA或HBeAg陽性孕婦所分娩的新生兒，采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。

1.被動(dòng)免疫法乙型肝炎免疫球蛋白可使新生兒即刻獲得被動(dòng)免疫。

2.主動(dòng)免疫法新生兒對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答良好，近年基因工程乙肝疫苗已大量使用，具有不含血液成分、安全性好的特點(diǎn)。

3.聯(lián)合免疫（四）HBV-DNA或HBeAg陽性孕婦，其初乳中乙肝病毒DNA陽性率高，原則上不宜哺乳。但如肝功正常，新生兒進(jìn)行了聯(lián)合免疫，可以哺乳。七、妊娠合并急性病毒性肝炎的治療妊娠期病毒性肝炎與非孕期處理原則基本相同。（一）一般處理急性期臥床休息，給予高碳水化合物及維生素飲食；有肝昏迷者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入，糾正水電解質(zhì)紊亂；避免應(yīng)用可能損害肝功能的藥物；防治產(chǎn)后出血，凝血功能指標(biāo)有異常應(yīng)及早補(bǔ)充凝血因子，并給予大量宮縮劑加強(qiáng)宮縮；用廣譜抗生素預(yù)防感染誘發(fā)肝昏迷。（二）保肝治療補(bǔ)充大量的葡萄糖和多種維生素給予三磷酸腺苷(ATP)、輔酶A、細(xì)胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物；輸新鮮血、血漿、人血清蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。（三）重癥肝炎的處理主要是預(yù)防和治療肝昏迷。應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入[<0.5g/(kg·d)]。保持大便通暢，口服乳果糖或弱酸灌腸酸化腸道，口服新霉素等抑制大腸桿菌、減少游離氨及其它毒素的形成。若已出現(xiàn)肝昏迷即用降氨藥物如精氨酸、門冬氨酸、鳥氨酸等支鏈氨基酸靜脈滴注以改善大腦功能。（四）產(chǎn)科處理1.妊娠期妊娠早期急性病毒性肝炎輕型可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動(dòng)性病毒性肝炎應(yīng)行人工流產(chǎn)術(shù)。若發(fā)生在妊娠中、晚期，一般不主張終止妊娠，但經(jīng)各種保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展時(shí)，可考慮終止妊娠。（四）產(chǎn)科處理2.分娩期重癥肝炎主張盡早結(jié)束分娩，在短期的保肝治療及糾正凝血功能后，及時(shí)剖宮產(chǎn)。陰道分娩適合于宮頸成熟，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能順利結(jié)束分娩者。宮口開全后可行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。應(yīng)及時(shí)使用宮縮劑。立即停用肝素。（四）產(chǎn)科處理3.產(chǎn)褥期應(yīng)盡早選用對(duì)肝功能影響較小的廣譜抗菌藥物，如氨芐西林或頭孢菌素等預(yù)防感染。產(chǎn)后不哺乳者，回奶不用雌激素，以免損害肝功能，可口服生麥芽或用芒硝外敷乳房退奶。第四節(jié)妊娠合并貧血貧血是妊娠期最常見的合并癥。妊娠期缺鐵性貧血最為常見，其次為巨幼紅細(xì)胞性貧血，再生障礙性貧血較少見。（一）妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦外周血血紅蛋白<110g/L及血細(xì)胞比容<0.33為妊娠期貧血。我國多年一直沿用的標(biāo)準(zhǔn)為：血紅蛋白<100g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5X1012/L或血細(xì)胞比容<0.30。妊娠期貧血的程度通常分為4度，輕度：RBC：（3.0-3.5）×1012/L，Hb：81-100g/L,中度：RBC：（2.0-3.0）×1012/L，Hb：61-80g/L；重度：RBC：（1.0-2.0）×1012/L，Hb：31-61g/L；極重度：RBC<1.0×1012/L，Hb≤30g/L。（二）貧血對(duì)妊娠的影響1.對(duì)孕婦的影響重度貧血可因心肌缺氧導(dǎo)致貧血性心臟?。惶ケP缺氧易發(fā)生妊娠期高血壓疾病或妊娠期高血壓疾病性心臟??；嚴(yán)重貧血對(duì)失血耐受性降低，易發(fā)生失血性休克；貧血孕婦的抵抗力低下，對(duì)妊娠、分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力也差，產(chǎn)后亦容易并發(fā)產(chǎn)褥感染。（二）貧血對(duì)妊娠的影響2.對(duì)胎兒的影響一般認(rèn)為，孕期血紅蛋白>60g/L對(duì)胎兒影響不大。當(dāng)孕婦患重度貧血時(shí)，容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。巨幼細(xì)胞貧血時(shí)葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形。一、缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。（一）妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)制妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因。飲食中含鐵不能滿足需求，若不補(bǔ)充鐵劑，容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵，造成缺鐵性貧血。（二）診斷1.病史既往有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史；有長期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良病史等。（二）診斷2.臨床表現(xiàn)輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。（二）診斷

3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血象：外周血涂片為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血。（2）鐵代謝檢查：血清鐵下降可以出現(xiàn)在血紅蛋白下降以前，是缺鐵性貧血的早期表現(xiàn)。（3）骨髓象：紅系造血呈輕度或中度增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，骨髓鐵染色可見細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細(xì)胞外鐵減少明顯。（三）預(yù)防妊娠前積極治療失血性疾病如月經(jīng)過多等，以增加鐵的儲(chǔ)備；孕期加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食含鐵豐富的食物，如豬肝、雞血、豆類等。在產(chǎn)前檢查時(shí)，孕婦必須定期檢測血常規(guī)，尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查。（四）治療治療原則是補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。一般性治療包括增加營養(yǎng)和使用含鐵豐富的飲食，對(duì)胃腸道功能紊亂和消化不良給予對(duì)癥處理等。1.補(bǔ)充鐵劑2.輸血3.產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的處理二、巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血（megaloblasticanemia）是由葉酸和（或）維生素B12缺乏引起的貧血。外周血呈大細(xì)胞高血紅蛋白性貧血。（一）病因妊娠期本病95%是葉酸缺乏，少數(shù)孕婦因缺乏維生素B12而發(fā)病。引起葉酸與維生素B12缺乏的原因有：1.來源缺乏或吸收不良2.妊娠期需要量增加3.葉酸排泄多（二）臨床表現(xiàn)與診斷1.本病多發(fā)生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血多為中、重度。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。2.消化道癥狀食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。3.周圍神經(jīng)炎癥狀手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。4.其它低熱、水腫、脾大、表情淡漠者也較常見。（二）臨床表現(xiàn)與診斷5.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血象：為大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低，紅細(xì)胞平均體積（MCV）>100fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）>32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分葉過多，粒細(xì)胞體積增大，核腫脹，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，血小板通常減少。（2）骨髓象：紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增生，不同成熟期的巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30%～50%，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂。（3）葉酸及維生素B12值：血清葉酸＜6.8nmol/L、紅細(xì)胞葉酸＜227nmol/L。血清維生素B12＜90pg。維生素B12缺乏常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）防治1.加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良飲食習(xí)慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動(dòng)物肝及腎等食物。2.補(bǔ)充葉酸3.維生素B12100～200ug肌注，直至血紅蛋白值恢復(fù)正常。4.血紅蛋白＜60g/L時(shí)，應(yīng)少量間斷輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。5.分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。三、再生障礙性貧血再生障礙性貧血（aplasticanemia），簡稱再障，是因骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導(dǎo)致造血障礙，引起外周全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合癥。（一）臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血及反復(fù)感染?？煞譃榧毙孕秃吐孕?，孕婦以慢性型居多。貧血呈正細(xì)胞型、全血細(xì)胞減少。骨髓象見多部位增生減低或嚴(yán)重減低，有核細(xì)胞甚少，幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞均減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。（二）治療應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)師及血液科醫(yī)生共同管理，主要以支持療法為主。（二）治療1.妊娠期（1）治療性人工流產(chǎn)（2）支持療法（3）出現(xiàn)明顯出血傾向：給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。也可用蛋白合成激素，刺激紅細(xì)胞生成的作用。（4）預(yù)防感染（二）治療