蕁麻疹診療規(guī)范

蕁麻疹診療規(guī)范一、定義蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞6周。蕁麻疹是常見(jiàn)皮膚病，在我國(guó)蕁麻疹的患病率約為0.75%，女性患病率高于男性。二、病因蕁麻疹的病因或誘因較為復(fù)雜，依據(jù)來(lái)源不同通常分為外源性和內(nèi)源性。外源性如物理因素（摩擦、壓力、溫度、日曬等）、食物（魚蝦和禽蛋等動(dòng)物蛋白類、蔬果類以及酒、飲料等）及食品添加劑、吸入物（植物花粉、塵螨、動(dòng)物皮毛等）、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，非免疫介導(dǎo)的如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）；內(nèi)源性因素包括慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染）等引起的自身炎癥反應(yīng)、勞累或精神緊張、自身免疫反應(yīng)等。與急性蕁麻疹相比，慢性蕁麻疹的病因或誘因通常更難以明確。三、發(fā)病機(jī)制肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病過(guò)程中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，可通過(guò)免疫和非免疫機(jī)制誘導(dǎo)活化。其中，變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（IgE）與其高親和力受體（FcεRI）結(jié)合并激活肥大細(xì)胞的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是引起蕁麻疹發(fā)生的重要免疫機(jī)制。除此之外，與蕁麻疹發(fā)病相關(guān)的免疫機(jī)制還包括Ⅰ型及Ⅱb型自身免疫反應(yīng)，Ⅰ型自身免疫的特征在于存在多種自身抗原，如甲狀腺過(guò)氧化物酶（thyroidperoxidase）可和IgE自身抗體交聯(lián)；Ⅱb型自身免疫的特征是存在針對(duì)IgE或FcεRI的IgG自身抗體，上述兩類自身免疫機(jī)制都可引起肥大細(xì)胞活化脫顆粒。非免疫機(jī)制則包括直接由肥大細(xì)胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致組胺、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素（interlukin，IL）2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等多種炎癥因子產(chǎn)生，從而影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)。嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞的參與使蕁麻疹的炎癥反應(yīng)更為復(fù)雜，而非組胺依賴性炎癥反應(yīng)是抗組胺藥治療抵抗的基礎(chǔ)。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)2型炎癥也與慢性自發(fā)性蕁麻疹發(fā)病有關(guān)，輔助性T細(xì)胞2（Th2）及其相關(guān)細(xì)胞因子可能在其中發(fā)揮一定作用。此外，維生素D水平不足或缺乏、凝血系統(tǒng)異常激活也被認(rèn)為參與蕁麻疹發(fā)病。少數(shù)蕁麻疹患者肥大細(xì)胞活化的機(jī)制并不清楚，甚至其發(fā)病可能不依賴肥大細(xì)胞。四分類蕁麻疹因病程和發(fā)病誘因不同，可有不同的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的診療方法亦存在一定差異，為更加科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展疾病管理，臨床上推薦對(duì)蕁麻疹進(jìn)行分類。建議根據(jù)誘發(fā)因素將蕁麻疹分為自發(fā)性蕁麻疹（無(wú)明確的誘發(fā)因素）和誘導(dǎo)性蕁麻疹（有明確的誘發(fā)因素），前者可根據(jù)病程分為急性自發(fā)性蕁麻疹（病程≤6周）和慢性自發(fā)性蕁麻疹（病程>6周），后者可根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，詳見(jiàn)表1。同一患者可共同存在兩種或兩種以上類型蕁麻疹，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。鑒別診斷急性蕁麻疹需與蕁麻疹性血管炎鑒別:通常風(fēng)團(tuán)持續(xù)24h以上，可有疼痛感，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有白細(xì)胞破碎性血管炎樣改變。急性蕁麻疹還需與蕁麻疹型藥疹、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、敗血癥、遺傳性血管性水腫、獲得性血管性水腫等鑒別。慢性蕁麻疹應(yīng)與血清病樣反應(yīng)、大皰性類天皰瘡、肥大細(xì)胞增多癥。嗜中性蕁麻疹性皮病（neutrophilicurticarialdermatosis）、Schnitzler綜合征、自身炎癥反應(yīng)綜合征（如腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性發(fā)熱綜合征、家族性地中海熱、甲戊酸激酶缺乏癥等）等鑒別。上述疾病可依據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查明確。實(shí)驗(yàn)室檢查急性蕁麻疹：急性蕁麻疹通常有自限性，除需根據(jù)病史和相關(guān)臨床表現(xiàn)針對(duì)性尋找誘因或病因（比如可通過(guò)檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關(guān)）以外，一般不推薦采用實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。若急性蕁麻疹發(fā)作期間合并如腹痛腹瀉、胸悶氣促、休克等消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀時(shí)，或在其他必要情況下，可根據(jù)臨床實(shí)際，對(duì)癥酌情選擇實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、糞隱血、血/尿淀粉酶、D-二聚體等，必要時(shí)可進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)患者生命體征等，以避免出現(xiàn)漏診、誤診及其他不良后果。慢性蕁麻疹：對(duì)遷延不愈者或病情未控制的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者，可基于病史和癥狀體征，在必要時(shí)選擇性開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和/或紅細(xì)胞沉降率、總IgE、D-二聚體、抗核抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶IgG抗體、抗甲狀腺球蛋白IgG抗體、維生素D、變應(yīng)原篩查、幽門螺桿菌感染檢測(cè)、自體血清皮膚試驗(yàn)及其他必要的相關(guān)檢查，以盡量找出可能的致病因素。慢性自發(fā)性蕁麻疹患者評(píng)估疾病活動(dòng)度、影響程度及病情控制情況：推薦使用7日蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（urticariaactivityscore7，UAS7）或血管性水腫活動(dòng)度評(píng)分（angioedemaactivityscore，AAS）評(píng)估并監(jiān)測(cè)慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的疾病活動(dòng)度；使用慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（chronicurticariaqualityoflifequestionnaire，CUQ2oL）或血管性水腫患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（angioedemaqualityoflifequestionnaire，AE?QoL）評(píng)估并監(jiān)測(cè)慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的疾病影響程度；使用蕁麻疹控制程度測(cè)試（urticariacontroltest，UCT）或血管性水腫控制程度測(cè)試（angioedemacontroltest，AECT）評(píng)估并監(jiān)測(cè)慢性自發(fā)性蕁麻疹及慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹患者的病情控制情況。UAS7主要對(duì)1周內(nèi)每天發(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)目和瘙癢程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：風(fēng)團(tuán)數(shù)目分為無(wú)（0個(gè)/24h）、輕（<20個(gè)/24h）、中（20~50個(gè)/24h）、重（>50個(gè)/24h）4個(gè)等級(jí)，分別記為0-3分；瘙癢程度分為無(wú)（無(wú)瘙癢）、輕（有瘙癢，不明顯）、中（明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠）、重（嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活或睡眠）4個(gè)等級(jí)，分別記為0~3分。每日評(píng)分為風(fēng)團(tuán)與瘙癢合計(jì)總分，范圍為0~分。1周連續(xù)最高評(píng)分合計(jì)為42分，若周評(píng)分＜7分，提示蕁麻疹活動(dòng)度低；若周評(píng)分＞28分，則提示蕁麻疹活動(dòng)度高，病情嚴(yán)重。UCT分別對(duì)蕁麻疹患者在4周內(nèi)出現(xiàn)癥狀（瘙癢和皮疹）發(fā)作的頻繁程度、對(duì)生活質(zhì)量影響的頻繁程度、治療藥物難以控制病情的頻繁程度以及蕁麻疹總體控制情況共計(jì)4項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：前3項(xiàng)的頻繁程度分為特別多、多、有一些、少、無(wú)5個(gè)等級(jí)，分別記為0~4分，蕁麻疹總體控制情況分為完全沒(méi)有控制、稍控制、控制一般、控制較好、控制很好5個(gè)等級(jí)，分別記為0~4分；分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為蕁麻疹控制越好，最高評(píng)分16分。若評(píng)分＞12分，則提示病情控制較理想，若評(píng)分＜12分，則提示疾病控制不佳。治療急性蕁麻疹的治療：首先應(yīng)發(fā)現(xiàn)并去除病因，治療用藥首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，必要時(shí)可加量或聯(lián)合用藥。在癥狀嚴(yán)重，如伴有腹痛腹瀉、呼吸困難等消化、呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，可選擇系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素：一般推薦潑尼松每日0.5~1mg/kg，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，根據(jù)癥狀變化情況再酌情調(diào)整劑量和療程；對(duì)于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重蕁麻疹伴喉頭血管性水腫患者，可參考嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，根據(jù)癥狀使用糖皮質(zhì)激素或腎上腺素等進(jìn)行救治；必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診處理。慢性蕁麻疹：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥作為慢性蕁麻疹的一線治療（圖1）。常用的第二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依美斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀、奧洛他定、盧帕他定等。雖然第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，故不作為一線選擇。八、特殊人群抗組胺藥的應(yīng)用1.對(duì)妊娠期或哺乳期患者如何推薦治療方案原則上，妊娠期尤其是妊娠早期，應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥。但如果癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活和工作，需采用抗組胺藥治療，使用前應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物?，F(xiàn)有用藥證據(jù)僅來(lái)自小樣本研究和薈萃分析，尚無(wú)由于懷孕期間使用第二代抗組胺藥而導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的報(bào)道，因此在權(quán)衡利弊情況下可選擇相對(duì)安全的第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，故應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥。另外，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)也證實(shí)，孕期使用奧馬珠單抗安全，無(wú)致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時(shí)酌情使用。2.對(duì)兒童患者如何推薦治療方案無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥也是治療兒童蕁麻疹的一線選擇，但應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重等因素選擇合適的藥物種類、劑型和劑量。如6個(gè)月以上的患兒推薦選擇西替利嗪滴劑、左西替利嗪口服溶液或地氯雷他定干混懸劑；6個(gè)月以下的患兒因缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，原則上慎用抗組胺藥，建議首先明確并規(guī)避致病因素，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況和經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥選擇治療方案。同樣，在第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥常規(guī)劑量治療無(wú)效的患兒中，建議可在患者監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下酌情按體重增加劑量或聯(lián)合使用其他抗組胺藥，但應(yīng)關(guān)注鎮(zhèn)靜類抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。對(duì)于部分慢性難治性蕁麻疹患兒，可在抗組胺藥療效不佳時(shí)酌情使用奧馬珠單抗。對(duì)老年患者如何推薦治療方案老年人應(yīng)優(yōu)先選用第二代抗組胺藥，以避免第一代抗組胺藥可能導(dǎo)致的中樞抑制作用和抗膽堿作用，防止由此引起的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及青光眼、排尿困難、心律失常等不良反應(yīng)的出