檢驗科（血檢）制度

檢驗科（血檢）制度目錄

1、檢驗科基本工作制度

1.1檢驗科工作制度---------------------------------------------------------------1

1.2臨床檢驗室工作制度----------------------------------------------------------2

1.3臨床化學室工作制度----------------------------------------------------------3

1.4臨床免疫室工作制度----------------------------------------------------------4

1.5臨床微生物學室工作制度------------------------------------------------------5

1.6分子生物學檢驗室工作制度-----------------------------------------------------

1.7血庫工作制度----------------------------------------------------------------6

1.8核醫(yī)學室工作制度...........................................................7.8

1.9質量管理制度-----------------------------------------------------------9.10.11

1.10室內質控制度..............................................................12

1.11室間質評制度--------------------------------------------------------------13

1.12試劑管理制度..............................................................14

1.13試劑質量評價制度----------------------------------------------------------15

1.14儀器管理制度..............................................................16

1.15儀器使用及校準制度--------------------------------------------------------17

1.16急診化驗制度；急診檢測缶!|度---------------------------------------------18.19

1.17超生命警戒值報告及登記制度--------------------------------------------20.21

1.18標本采集送檢制度.........................................................-22

1.19標本接收及處理制度--------------------------------------------------------23

1.20檢驗結果登記及核對登記制度.............................................-24

1.21報告發(fā)放制度--------------------------------------------------------------25

1.22傳染病疫情報告制度......................................................-26

1.23實驗室安全制度------------------------------------------------------------27

1.24消毒、衛(wèi)生防護制度........................................................28

1.25生物安全防護管理制度--------------------------------------------------29-35

1.26檢驗科人員技術檔案制度---------------------------------------------------36

1.27檢驗科人員健康檔案制度---------------------------------------------------37

1.28檢驗科人員教育培訓制度---------------------------------------------------38

1.29信息反饋制度--------------------------------------------------------------39

1.30差錯事故及投訴處理登記制度-----------------------------------------------40

1.31計量器具周期檢定制度------------------------------------------------------41

1.32檢驗科放射工作人員健康防護制度------------------------------------------42

1.33防止醫(yī)院內感染錯施--------------------------------------------------------43

2、各級人員職責

2.1主任（副主任）檢驗師職責--------------------------------------------------50.51

2.2主管檢驗師職責............................................................52

2.3檢驗師職責----------------------------------------------------------------53

2.4檢驗士職責................................................................54

2.5檢驗員職責----------------------------------------------------------------55

3、崗位職責

3.1檢驗科主任職責-------------------------------------------------------------60

3.2實驗室組長職責-------------------------------------------------------------61

3.3實驗室成員職責-------------------------------------------------------------62

3.4檢驗服務臺人員職責---------------------------------------------------------63

3.5值班人員職責-------------------------64

3.6血庫工作人員職責-----------------------------------------------------------65

刖s

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療工作對檢驗學科的要求越來越高，為加強科室建

設，實行科學化、制度化管理，提高醫(yī)療技術水平，規(guī)范人員行為，保障醫(yī)療安

全，特制定檢驗科基本工作制度、各級檢驗人員職責，今后每二年修定一次。

編寫人：XXX

批準人：

啟用日期：年月日

新增制度程序目錄

—2005.6

臨床意見征詢制度及程序

臨床意見處理及處理程序

人員錄用培訓1（含上崗培訓、繼教）考核程序

儀器采購、安裝及啟用程序

新技術、新方法的開發(fā)和應用程序

檢驗科內務管理制度

檢驗科劇毒試劑等危險物品的安全管理制度

實驗室消毒程序

實驗室廢棄物處理

個人防護制度

事故處理制度

標本的安全處理

菌種、毒株生命保存和生物安全管理制度

傳染病疫情報告工作制度

尖銳器具安全使用制度

標本采集運送

核醫(yī)學室放射安全制度

室內室間質控監(jiān)督檢查制度程序

生物安全監(jiān)督檢查制度程序

緊急用血預案（輸血科），臨床不合理用血反饋制度

質量管理小組工作制度（附02年3月質量小組成立通知）

檢驗科報告時限制度表

檢驗科交接班制度

水、電安全管理制度

報怨處理制度程序

HIV職業(yè)暴露的預防、處理、登記、報告制度

采集告知預防措施

XX省XX市立醫(yī)院

編號：SWSL-XJ

檢驗科(血檢)

日期：2006年12月30日

檢驗科(血檢)工作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范檢驗科工作制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、自覺遵守各項工作制度，遵守臨床檢驗操作規(guī)程，工作時衣帽要穿戴整齊，

做好安全防護，集中精力，不得大聲喧嘩談笑，防止差錯。不得在工作區(qū)內抽煙、

進食，防止交叉感染。

2、工作臺和儀器必須保持整潔，檢驗臺面應每日用1:40(250-500mg/1)的

金星消毒液擦拭。臺面污染應立即用1:10(1000-2000mg/l)的金星消毒液灑

在污染表面，浸泡30-60分鐘，再擦拭。地面用1:20(500-1000mg/1)

的金星消毒液拖擦。如出現傳染性菌外溢、污染地面或工作臺面、化學藥品灼傷、

危險品燃燒等，要及時報告科負責人，以便及時處理。

3、采血者要戴口罩，帽子，手套。做到一人一巾一針一管-帶，及手的消毒.防

止交叉污染。

4、收集標本時要核對病員姓名、區(qū)號、床號、檢驗申請?zhí)枴Ｋ蜋z標本應符合檢

驗要求，如標本不合規(guī)定，應書寫“不合格標本返饋單”將標本退回，要求重新

采集。

5、認真做好室內質控和室間質評工作，及時分析、糾正失控，保證檢驗結果的

準確性。嚴防差錯事故發(fā)生。

6、檢驗報告應按“報告時限表”發(fā)送，特殊情況應說明。超生命警戒線的結果

必須及時電告臨床醫(yī)師。報告發(fā)出前要核對，檢驗結果與臨床不符或可疑時應主

動與臨床科室聯系，必要時做室內質控.發(fā)現法定傳染病要做好疫情登記、報告

工作。報告單發(fā)出后，標本應按規(guī)定保留一定時間，檢驗結果應存檔保存。

7、嚴格執(zhí)行試劑和儀器管理制度，注意試劑的存放要求及有效期，定期檢查，

保證質量，避免浪費。定期進行儀器的維護、保養(yǎng)和校正，愛護儀器。

8、做好交接班工作，值班人員要注意安全(如門窗、水電、生物安全等)工作。

9、負責與檢驗醫(yī)學有關的教學，科研任務。積極配合臨床開展新項目、新技術

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2005.12.30

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

臨床檢驗室工作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范臨床檢驗室工作制度。

二、適用范圍：適用于臨床檢驗室全體工作人員。

三、內容：

1、遵守臨床檢驗操作規(guī)程，工作時集中精力，不得大聲喧嘩、談笑，防止差

錯。

2、工作人員上班時，工作服要穿戴整齊，接觸傳染病患者要戴口罩，帽子,

手套。

3、檢驗臺面應每日用0.2%過氧乙酸擦試。

4、急診檢驗單上注明“急”字按急診要求及時發(fā)出報告，不得延誤。

5、采血前，采血者先自行肥皂洗手，然后才能給患者采血，做到一人一巾一

針一管，防止交叉污染。

6、尿糞的采集容器必須一人--杯或一盒，防止交叉污染。

7、禁止在檢驗室內吃東西，吸煙。

8、劇毒藥品應有專人保管，每次使用要記錄用量及使用人。

化驗報告單，應消毒后發(fā)出。

9、化驗報告單，應消毒后發(fā)出。（由報告服務臺發(fā)送）

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號：SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

臨床免疫室工作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范臨床免疫室工作制度。

二、適用范圍：適用于臨床免疫室全體工作人員。

三、內容：

1、自覺遵守各項工作制度，工作時衣帽要穿戴整齊。

2、工作臺和儀器必須保持整潔，臺面污染要及時處理。

3、酌情定出各項檢驗的時間要求，當班人員應按時發(fā)出報告，并做好交接

班工作。

4、認真做好室內質控工作，及時分析、糾正質量失控情況，保證檢驗結果

的準確性。

5、處理標本時要查對病員姓名、檢驗項目。報告發(fā)出前要核對，檢驗結果

與臨床不符或可疑時應主動與臨床科室聯系，必要時重新檢查，發(fā)現法定傳

染病要做好疫情登記、報告工作。

6、保證檢驗質量，實行實驗室的質量控制，嚴防差錯事故發(fā)生。

7、報告單發(fā)出后，標本應保留24小時，檢驗結果應登記，檢驗結果登記薄

應妥為保存，檢驗報告單應消毒后發(fā)出。肝功陽性的標本及試驗器具應嚴格

消毒或焚毀。

8、注意試劑的存放要求及有效期，定期檢查，保證質量，避免浪費。

9、值班人員要注意安全（如門窗、水電等）工作。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2005.9.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

臨床化學室工作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范臨床化學室工作制度。

二、適用范圍：適用于臨床化學室全體工作人員。

三、內容：

1、自覺遵守各項工作制度，保持室內整潔，安靜。

2、認真做好室內的質控工作，及時分析、糾正質量失控情況，保證檢驗結果

的準確性。

3、工作要認真，熟練掌握操作方法，準確地判斷結果。

4、送檢標本應符合檢驗要求，如標本不合規(guī)定，不能檢驗時，應將標本退回,

要求重新采集。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，指定專人定期檢查試劑及校正儀器，愛護儀器。

6、遇有檢驗結果不相符或可疑時，應及時主動與有關科室聯系，或重新檢查,

防止差錯事故。

7、保證檢驗質量，認真填寫報告單，字跡端正，檢驗者簽字前要審核一遍。

檢驗結果登記簿應妥為保存，以便考核，查對和統(tǒng)計工作。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

臨床微生物工作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范臨床微生物室工作制度。

二、適用范圍：適用于臨床微生物室全體工作人員。

三、內容：

1、工作場所要保持衛(wèi)生，排列有序，注意窗戶密閉，防止污染。

2、認真操作，注意查對，嚴防差錯。

3、屬于法定傳染病要盡快出報告，做好疫情登記和報告工作。

4、嚴格遵守操作規(guī)程，保證報告準確無誤。標本要保留到出報告結果的兩

天后方可處理。

5、嚴格保管傳染菌種。

6、細菌室嚴禁吸煙、吃東西，不準把客人帶到操作室內。

7、上班時注意觀察孵育箱溫度情況，下班時一定要檢查溫箱、冰箱、電爐

安全。

8、如出現傳染性菌外溢、污染地面或工作臺面、化學藥品灼傷、危險品燃

燒等，要及時報告科負責人，以便及時處理。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2005.9.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

血庫工作制度版本：第1版

共1頁

?、目的：規(guī)范血庫工作制度。

二、適用范圍：適用于血庫全體工作人員。

三、內容：

1、每天必須保持高度的責任心和謹慎的工作態(tài)度，堅決杜絕差錯的發(fā)生。并根

據現代醫(yī)學的發(fā)展不斷更新輸血檢驗的方法學，增加新興的輸血技術，積極開展

檢驗繼續(xù)教育，提高全員素質。密切與臨床科室的聯系，聽取意見，改進工作，

不斷的提圖臨床輸血質量。

2、根據《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求將實驗室合理分區(qū)，保持整潔衛(wèi)生的工作環(huán)

境，每天工作前后均要進行衛(wèi)生打掃和整理。各種垃圾歸類放置，嚴格做好實驗

室的消毒及廢棄物的處理。

3、標本接收時必須認真核對，標本上必須填寫病人姓名、病案號、科別、床號,

知道血型的還必須填寫血型，并且要字跡清晰。臨床醫(yī)生按照規(guī)范填寫輸血申請

單、血型檢查單、稀有血型申請單、取血單，不能有一絲錯誤，輸血科工作人員

提供指導而且嚴格把關。

4、遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，結合我科具體情況優(yōu)選各種與輸血相關檢驗

方法，制定操作手冊定期檢查各種試劑的質量和所用儀器的靈敏度、精密度，定

期修訂操作手冊，使輸血技術更標準化和規(guī)范化。

5、根據《臨床用血技術規(guī)范》管理輸血科各類技術檔案。對各項工作的數量進

行登記和統(tǒng)計，填寫要完整、準確并妥善保管。

6、制定全員在職教育計劃，并組織實施。定期開展科內的業(yè)務學習，提高全科

人員的業(yè)務素質。

7、建立監(jiān)督檢查制度，重視信息反饋，切實抓好制度的執(zhí)行和完善。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

核醫(yī)學室，作制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范核醫(yī)學室工作制度。

二、適用范圍：適用于臨床核醫(yī)學室全體工作人員。

三、內容：

1、放射免疫檢查的病人，由醫(yī)師填寫申請單，空腹抽血送檢。

2、做好病人血清的收集與貯存。

3、放免檢查前，應核對標本、品種，準確無誤后，在實驗室內嚴格按照操作規(guī)

程操作。并做好質量控制。

4、查結果及時出報告，做好登記建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

5、經常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。記錄冰箱、離心機以及丫

放射免疫計數器使用情況。

6、嚴格執(zhí)行放射性核素制劑的有關管理規(guī)定。放射性核素應有專人保管，建立

并執(zhí)行來藥登記，核對制度，存放于專用冰箱內，設立專用登記本，定期清點，

嚴格交接手續(xù)。如有疑問，應馬上報告主任和院領導，進行清查。

7、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善管

理和處置。

8、按“放射保護規(guī)定”做好防護和環(huán)境安全工作。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）

編號：SWSL-XJ

核醫(yī)學室放射性藥品日期：2006年1月10日

版本：第1版

安全監(jiān)督檢查制度共1頁

一、目的：規(guī)范核醫(yī)學室放射性藥品安全監(jiān)督檢查制度。

二、適用范圍：適用于臨床核醫(yī)學室全體工作人員。

三、內容：

根據國務院發(fā)布的《中華人民共和國藥品管理法》、《放射性同位素與射線

裝置放射防護條例》、《放射防護監(jiān)督員管理規(guī)定》等制定本制度

1、放射性藥品的使用、存放等由放射防護監(jiān)督員按照國家有關放射防護的法

規(guī)、標準和規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督。

2、按要求做好監(jiān)督檢查記錄，對處理的案件要做好歸檔工作，遇有疑議或爭議

的放射防護問題，須及時向衛(wèi)生行政部門報告。

3、積極配合放射防護監(jiān)督員按照規(guī)定對本科室的放射工作進行監(jiān)督和檢查，并

提供有關資料?，不拒絕不隱瞞。

4、積極學習相關的放射防護法規(guī);積極參加上級部門組織的放射防護知識的宣

傳、培訓和法規(guī)教育。

5、積極配合省衛(wèi)生廳對放射性同位素與射線裝置的放射防護監(jiān)督，

6、配合省環(huán)境保護部門對放射

7、性同位素和含有放射源的射線裝置在應用中排放放射性廢水、廢氣、固體廢

物實施的監(jiān)督。

8、配合省公安廳對放射性同位素應用中的安全保衛(wèi)實施的監(jiān)督管理。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

質量管理制度版本：第1版

共2頁

一、目的：規(guī)范質量管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、質量管理制度用以監(jiān)控和評價每個方法的分析過程質量，確保病人檢驗結

果的準確性和可靠性。

2、實驗室的場地和環(huán)境條件必須與提供的檢驗服務相適應。

3、使用良好的測定方法、設備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準確

而可靠的檢驗結果。

4、操作人員上崗前應仔細閱讀儀器說明書或接受良好的培訓，必須有高度的

責任心和事業(yè)心。

5、建立操作手冊，按此手冊進行檢驗操作。所有操作手冊必須由實驗室主任

認可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認可、簽名、注明日

期。

6、在引用新方法對病人樣品檢驗前必須建立或認可每個方法的下列操作特

性：準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗、回收試驗、特異性，

病人檢驗結果的可報告范圍、參考范圍等。并建立校準和控制方法。新方法

的材料應完整。由主任認可、簽名后方可生效。

7、定期進行設備保養(yǎng)和功能檢查，并建立儀器操作手冊以使設備、儀器和檢

測系統(tǒng)保持完善的實驗性能，保證準確和可靠的結果和報告。

8、明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。建立標本采

集、運送、接收、登記及處理的質量管理制度，確保分析前標本準確無誤。

9、按照檢驗申請單（書面或計算機打印）申請的項目作檢驗。檢驗申請記錄須

保存2年以上。

10、采用國標標準真空采血系統(tǒng)，應用靜脈血進行實驗以保證檢驗結果的質

量及操作者安全。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號：SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

質量管理制度版本：第1版

共2頁，第2頁

11、定期進行校準和校準確認，在校準確認中沒有符合實驗室規(guī)定的可接受

范圍，必須重新校準并做好記錄，備案。

12、各專業(yè)組制定測定方法的質量控制制度。包括所需的質控品的類型、使

用頻率、使用的控制規(guī)則、靶值和控制范圍。每天報告病人檢驗結果前，質

控結果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質量控制工

作的記錄，保存期2年。質控品和校準品結果不在實驗室建立的可接受范圍

內時應對最后一次可接受控制結果以后或者這次失控的所有病人結果作評

價，確定這些病人結果是否受影響；實驗室是否必須要重做，以保證結果準

確、可靠。

13、認真參加由國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心及省臨床檢驗中心組織的各個檢驗

專業(yè)的臨床檢驗室間質評計劃。保留所有記錄材料，原始記錄保留不少于2

年。

14、檢驗報告必須及時、完整地發(fā)出給申請者。若不能在原來規(guī)定的時間內

報告病人結果，必須根據病人檢驗要求的緊迫程度，采取措施。發(fā)現已報告

的病人結果有問題時必須立即通知有關醫(yī)師和臨床部門并盡快提供已校正的

準確結果。檢驗結果記錄保存2年以上。

15、定期征詢臨床醫(yī)護人員對本科結果的評價，及時糾正潛在引起實驗偏差的趨

勢，不斷改進實驗室的工作。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

實驗室分析前的質量控制制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范實驗室分析前的質量控制制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、在行政的協(xié)調和支持下，要使醫(yī)院各部門都認識到，為了得到符合臨床要

求的實驗報告，必須互相配合，共同努力。

2、為了防止不必要的檢驗工作量，加重實驗室負荷。既浪費大量財力、物力，

也不利于保證檢驗質量，臨床和實驗室應確定一般門診、急診及住院病人在不

同情況下的必須檢驗項目范圍。便于實驗室工作安排，采取有效措施，保證檢

驗質量。

3、抽血取樣前后，護士及檢驗人員應做好病人姓名、性別、住院號、門診號、

申請單受檢項目、標本管等之間的核對工作，防止差錯。

4、防止申請單、標本和檢驗結果的遺失。做好每一環(huán)節(jié)的時間記錄，記錄隨

標本一起傳送。

5、明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。標本采集前

對病人要求的有關內容應以口頭或書面形式通知病人。盡量避免和減少因操作

不當使采集的標本內含分析物的性質及含量發(fā)生明顯改變。注意使用適當的容

器及防腐劑。

6、拒收不符要求的標本。

7、做好標本的分離和保存。平時要做好離心機保養(yǎng)，注意離心速度、溫度和

時間；所用的器皿及試管應潔凈，避免引入新的污染。按照分析要求，做好對

標本管的選擇。

8、做好分析前標本的核對和分類。核對檢驗申請單及標本上病人姓名、住院

或門診號、要求檢驗項目等。編好檢驗號。檢查標本是否足夠分析，外觀是否

符合要求，有無特殊情況。記錄標本收到及分析的時間。

9、建立差錯登記制度，予以充分重視。

10、經常保持和臨床的聯系、交流和查詢。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號：SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

實驗室分析前的質量控制制度版本：第1版

（針對臨床）共1頁

一、目的：規(guī)范實驗室分析前的質量控制制度。（針對臨床）

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、在行政的協(xié)調和支持下，要使醫(yī)院各部門都認識到，為了得到符合臨床要

求的實驗報告，必須互相配合，共同努力。

2、為了防止不必要的檢驗工作量，加重實驗室負荷。既浪費大量財力、物力,

也不利于保證檢驗質量，臨床和實驗室應確定一般門診、急診及住院病人在不

同情況下的必須檢驗項目范圍。便于實驗室工作安排，采取有效措施，保證檢

驗質量。急診檢驗項目范圍:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、隱血試驗、腦脊液常

規(guī)、出凝血檢查、DIC檢查、尿HCG檢查、生化急診全套、肌鈣蛋白、心功、

血、尿淀粉酶、膽堿脂酶、腦脊液生化、血型鑒定、交叉配血、肥達氏反應、

霍亂弧菌培養(yǎng)。

3、明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。標本采集前

對病人要求的有關內容應以口頭或書面形式通知病人。盡量避免和減少因操作

不當使采集的標本內含分析物的性質及含量發(fā)生明顯改變。注意使用適當的容

器及防腐劑。

4、采血盡可能在上午7—9點間進行。病人采血前應禁食12小時，以保證各

類物質檢驗結果的恒定。

5、抽血取樣前后，護士應做好病人姓名、性別、住院號、檢驗申請?zhí)?、申?/p>

單受檢項目、標本管等之間的核對工作，防止差錯。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10

日

室內質控制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范室內質控制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1.原則上所有檢驗項目均應建立室內質控。

2.室內質控每天儀器定標后同日常檢測標本一起測試，并繪制室內質控圖。

3.室內質控要求每天標本測試前、更換試劑批號、儀器重新定標等實驗條

件發(fā)生改變時測試。

4.對失控結果要求查明失控原因、去除原因后重新測定，在控后方可進行

標本測定，并要求做好失控報告。

5.室內質控圖匯總裝訂保存。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

室間質評制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范室間質評制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1.參加省臨床檢驗中心及衛(wèi)生部臨床檢驗中心兩級室間質評活動。

2.按省臨床檢驗中心及衛(wèi)生部臨床檢驗中心規(guī)定，參加三級甲等醫(yī)院要求

的室間質評項目，包括生化、臨檢、免疫、血凝、微生物、PCR等。

3.室間質評由名實驗室組長負責，報告須經科主任批準后上報，上報告方

式通過網絡或信件。

4.室間質評回報結果由各組統(tǒng)一保存?zhèn)浒浮?/p>

5.對室間質評不及格結果，實驗室組長要查找原因，做原因分析報告，并

經科主任簽字后與室間質評回報?起保存?zhèn)浒浮?/p>

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2005.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

檢驗試劑管理制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范檢驗試劑管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1.所有檢驗試劑的購買由醫(yī)院設備科實施。

2.試劑請購、保管和報銷實行專人管理。

3.試劑請購由各專業(yè)組組長根據工作量大小安排購買計劃，填寫試劑申購

單，簽字后交由負責試劑管理人員，并經科主任簽字后，統(tǒng)一安排購買。

4.試劑購回后交申請人員使用，接收人員應對照發(fā)貨單如實檢查試劑包裝

情況，核對試劑名稱、規(guī)格、數量、過期時間，做好簽收工作。

5.對于進口試劑，由專業(yè)組長安排購買計劃，經科主任、院有關領導簽字

同意后，由設備科統(tǒng)一購買。

6.貴重試劑，劇毒試劑，應按有關規(guī)定加強保管措施，專人保管專人請領。

7.試劑管理人員應聽取專業(yè)組的意見，認真考察試劑質量，貨比多家，竭

力購回最佳試劑。

8.檢驗人員應注重試劑質量，對影響檢驗結果準確性的試劑應查找原因；

必要時可要求更換或退貨。

9.檢驗人員應堅持節(jié)約原則，精打細算，禁止發(fā)生浪費現象。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

試劑質量評價制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范試劑質量評價制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、試劑質量直接影響檢驗結果準確性，是檢驗質量的根本保證之一。

2、所有試劑均應建立試劑檔案，包括試劑生產許可證、銷售許可證、公司執(zhí)

照、試劑技術參數、試劑重復性、準確性、穩(wěn)定性、靈敏度、線性試驗報告,

本科室試用評價等。

3、進新試劑須考察試劑生產許可證、銷售許可證、公司執(zhí)照、試劑技術參數、

試劑重復性、準確性、穩(wěn)定性、靈敏度、線性等試驗報告等，并進行試用，

做試用評價，試用評價經科主任簽字后備案。

4、試劑在使用過程中發(fā)生問題，要分析原因，并做好記錄歸檔。

5、做好臨床應用評價。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

儀器管理制度版本：第1版

共1頁

-、目的：規(guī)范儀器管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、所有儀器由專人保管，做好帳本、財產編號、科室儀器一覽表等管理工作。

2、儀器放置專門地點，通過培訓的專業(yè)人員方可使用。

3、儀器室內應保持一定的溫度、濕度、電壓、頻率，注意防潮、防塵、防振。

4、大型儀器要建立操作規(guī)程及儀器校準、保養(yǎng)、維護程序，建立儀器使用記

錄、儀器校準記錄、儀器保養(yǎng)記錄、維修記錄。

5、定期做好儀器校準和保養(yǎng)工作，保持儀器整潔和處于最佳工作狀態(tài)，保證

檢驗質量。

6、儀器在使用過程中出現故障，使用者觀察故障現象并記錄，首先報告專業(yè)

組長，必要時報告科主任及設備主管科室，由設備主管科室請相關工程技術

人員維修養(yǎng)護。

7、實習、進修人員和非專用人員，必須通過儀器使用人員許可和指導下操作,

不得擅自開機使用。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

儀器使用及校準、維護保養(yǎng)制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范儀器使用及校準、維護保養(yǎng)制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1.大型儀器由專人保管專人使用。

2.制定儀器操作規(guī)程，嚴格按照操作規(guī)程操作。

3.建立儀器使用記錄，包括使用日期、使用時間、儀器運行狀況、使用人、

其它。

4.制定儀器校準程序，定期做好儀器校準工作。

5.建立儀器校準記錄，包括儀器信息、校準日期、校準內容、校準結果、

校準人等。

6.儀器由專人（組長）維護保養(yǎng)，并制定各種儀器的維護保養(yǎng)程序。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2005.9.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

急診檢查制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范急診檢查制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、前言：為保證急診工作高標準化要求，確保全體人員都能嚴格按照急

診工作制度辦事，發(fā)揚救死扶傷精神，以高度責任心和高度熱情，提高優(yōu)質服務，

加強自身保護。

2、急診項目范圍：三大常規(guī)（血、尿、糞）、淀粉酶、OB、HCG、胸腹

水常規(guī)及生化、腦脊液常規(guī)及生化常規(guī)、心肌酶譜、膽堿酯酶、肌鈣蛋白、急診

8項、PT、APTT、TT、FIB、3P,FDP、D一二聚體、血培養(yǎng)、02培養(yǎng)、腸道

一般培養(yǎng)、血型與交叉配血。

3、內容要求：

3.1測前要求：

3.1.1記錄接收標本時間（參見急診簽收單）。

3.1.2記錄標本采集認可（參見急診簽收單）。

3.2測中要求：

3.2.1及時處理標本與檢測。

3.2.2一般項目與特殊急診項目報告時間分別為30-120分鐘（參見報告時

限表）。

323高度認真負責，必要時做室內質控。

3.3測后要求：

3.3.1對超生命警戒線（參考SOP文件）檢驗結果立即電話通報并做好記錄。

3.3.2防止結果質疑，標本按SOP文件要求保留時間以備復查。

3.3.3兩次測定結果誤差參考美國CLIA88比對檢驗分析質量要求（參考SOP

文件）。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10B

急診化驗制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范急診化驗制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、前言：為保證急診工作高標準化要求，確保全體人員都能嚴格按照急診

工作制度辦事，發(fā)揚救死扶傷精神，以高度責任心和高度熱情，提高優(yōu)質服

務，加強自身保護。

2、急診項目范圍：三大常規(guī)（血、尿、糞）、淀粉酶、OB、HCG、胸腹

水常規(guī)及生化、腦脊液常規(guī)及生化常規(guī)、心肌酶譜、膽堿酯酶、肌鈣蛋白、

急診8項、PT,APTT、TT、FIB、3P、FDP、D一二聚體、血培養(yǎng)、02培養(yǎng)、

腸道-?般培養(yǎng)、血型與交叉配血。

3、內容要求：

1.實驗前要求：

1.1臨床醫(yī)生根據患者病情需要，填寫相應的急診檢驗申請單，并在申請單上注

明“急”字。

L2檢驗人員接收到急診標本時，應記錄接收標本時間、標本采集認可等.

2.實驗中要求：

2.1檢驗人員收到急診標本應及時處理標本與檢測。

2.2一般項目與特殊急診項目報告時間分別為：血、尿常規(guī)20-30分鐘，糞便

常規(guī)及隱血10-20分鐘，生化項目1-2小時，02培養(yǎng)陽性結果隨時報告。由

于特殊原因，無法在規(guī)定時間內完成急診檢驗時，應耐心向患者或其家屬解

釋。

2.3高度認真負責，必要時做室內質控。

3.實驗后要求：

3.1對超生命警戒線（參考附錄表1）檢驗結果立即電話通報并做好記錄。

3.2防止結果質疑，標本按附錄表2要求保留時間以備復查。

3.3兩次測定結果誤差參考美國CLIA88比對檢驗分析質量要求（參考附錄表

3）。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

超生命警戒值報告及登記制度版本：第1版

共1頁

一、目的：規(guī)范超生命警戒值報告及登記制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、為保證超生命警戒檢驗值及時準確報告，充分保護患者利益，保證醫(yī)療安全,

制定本制度。

2、本制度適用所有檢驗，特別是危重病人及急診檢驗。

3、對超生命警戒值檢驗結果需認真核對結果，確定結果準確、可靠。必要時做

室內QCo

4、對超生命警戒值檢驗結果用最快方式（電話等）通知主管醫(yī)生，同時網上發(fā)

送報告告知臨床醫(yī)師并打印報告，并在工作日志的超生命值欄上登記病人信息、

報告時間、報告結果、報告方式、接收報告者姓名、報告人等。

5、制定本科室超生命警戒值表。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

標本采集及運送制度

各種標本采集：

（―）血液標本的采集

根據化驗單，仔細核對患者身份。采血盡可能在上午7—9點間進行。病人采血前應禁食12

小時，以保證各類物質檢驗結果的恒定。采血者要戴口罩，帽子，手套。做到一人一巾一針

一管，防止交叉污染。用一次性采血針山靜脈采血。在采集凝血試驗標本時應盡可能縮短壓

脈帶使用時間，壓脈帶至多綁2分鐘。消毒時，用絡合碘拭子以靜脈穿刺點為中心向外環(huán)狀

擦拭，消毒范圍的直徑至少為lom。需要全血或血漿，應將血液注入含有適當抗凝劑的真

空采血管內，立即輕輕充分混勻。需要血清標本，則直接將血液注入真空采血管內，待其凝

固后分離血清。

（二）尿液標本的采集

一般以清晨第一次尿液作試驗，其結果較為恒定可靠。采集時應避免月經血、白帶及其他分

泌物混入，容器務必清潔，必要時加防腐劑。尿液標本應及時送檢并在采集后2小時內完成

檢驗。

（三）糞便標本采集

宜新鮮，不可混有尿液，?般取指頭大小，并取有病理成份的部分（如膿血、粘液）送檢。

放于不吸水的盒內，檢查阿米巴時應立即送檢，并注意保溫。

（四）腦脊液標本的采集

腦脊液一般由腰椎穿刺術取得，十分必要時也可由小腦髓池或腦室穿刺，收集于三支

無菌管內，立即送檢。避免放置過久形成凝塊、細胞破壞、葡萄糖分解、細菌溶解或死

亡。

（五）其他體液

如胸水、腹水、心包液、關節(jié)囊液，膿汁等，由臨床用無菌術采集，收集于無菌管內及時送

檢，以防久置后凝固，細胞變形和溶解。必要時可無菌收集兩管，-管抗凝，一管不加抗凝

劑，做細菌檢驗。

（六）細菌、病毒檢驗標本的采集

最好在病人使用抗菌素和化學療法之前采集，收集標本要特別注意無菌操作，嚴格防止污染

并立即送檢。

以上標本容器必須有標記，包括：病人姓名、特定編碼（或住院號、病區(qū)號、床號、檢

驗申請?zhí)枺?，標簽應貼在容器上。送檢單上應注明標本收集時間。

三.檢驗標木不合要求者，必須及時與有關臨床科室聯系重新收集。

四.標本的運送：

標本采集成功后，應盡快送檢。運送過程中應嚴防劇烈振動和日光直射。標本在

運送過程中應處于完全封閉狀態(tài)，防止標本發(fā)生蒸發(fā)、氣體交換和異物污染，保

護工作人員和醫(yī)院環(huán)境的安全。如果血樣必須送到很遠的實驗室，或標本等待檢

測的時間預計＞2小時，應在采血后1小時內離心，將標本制成血漿或血清后再

運送。運送血清或血漿時，應嚴格按照國際通用的安全操作規(guī)程或相關規(guī)定嚴密

包裝。

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號:SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

標本采集及送檢制度版本：第1版

共2頁

一、目的：確保實驗室標本的安全、有效，保證檢驗質量。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、標本的采集

1）、血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床病人，采血時一般取坐位，成人

多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前岡靜脈。

靜脈采血用止血帶應一人一用一消毒。使用止血帶的時間不應超過一分鐘，

穿刺成功后應立即松開止血帶。正在靜脈輸液者應停止輸液三分鐘，從未輸

液的另一側或輸液部位以下的部位采血。血清（漿）標本的收集各室應根據所

檢驗項目的要求采用相應的標本收集管，并確定采血量。動脈采血i般由臨

床科室護士采集。

2）、尿液標本的采集

一般由患者或護理人員按醫(yī)囑留取。取樣時應注意明確標記，避免污染,

使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的

采集一般由醫(yī)護人員行相關操作留取標本。

3）、糞便標本的采集

由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用糞杯送檢。應取新鮮標本，

選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、血等病變成分的標本，外觀無異常

的從表面、深處及糞端多處取材，取3?5g及時送檢。

4）、陰道分泌物標本的采集

一般由婦科醫(yī)師采集。采集陰道分泌物標本前24小時應避免性生活、盆

浴。應于各種治療、檢查前采集標本，避免陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣

前2小時不能排尿?；颊呷“螂捉厥?。用陰道擴張器暴露宮頸，采樣前，

用棉拭子將宮頸口過多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子，用生理鹽水浸

潤的棉拭子伸到宮頸管內0.5?2cm,稍用力轉動兩周，以取得分泌物及脫

落細胞。

5）、痰標本的采集

囑病人先行清水反復漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，從呼吸道深部咳

出新鮮痰液于無菌容器送檢。一般應采集清晨第一次咳出的痰液，采樣時應

收集帶血絲部分或有干酪樣顆粒的部分。痰液極少者可用45'C10%NaCl溶

液霧化吸入導痰。痰液收集于一次性潔凈專用痰杯內及時送檢。

6）、其他標本的采集

腦脊液、胸腹水及支氣管灌洗液等其他標本由臨床醫(yī)師按相應操作采集。

編寫人審核人批準人生效日期廢止日期

XXXXXX2006.1.1

XX省XX市立醫(yī)院檢驗科（血檢）編號：SWSL-XJ

日期：2006年1月10日

標本采集及送檢制度版本：第1版

共2頁第2頁

2、標本的送檢

樣本應置于被承認的本質安全防漏的容器中運輸。病房標本由各病區(qū)工

人負責運送，門診標本由我科工友運送，標本采集后均應及時送檢。運送過

程中標本管口垂直朝上放置，避免振動、外濺。進行微生物檢驗的標本要防

止運送過程中的污染。

3、標本的簽收

所有標本均可能具有傳染性，涉及標本處理的全過程均應按科室制定的

生物安全手冊進行。各室標本的接收在指定的區(qū)域內進行，接收標本時須檢

查標本狀態(tài)、核對標本管標識與檢驗申請單內容的致性，如姓名、住院號、

檢驗項目等，有不清新情況時應及時與送檢科室聯系核實。工作人員有權拒

收與檢驗申請單不一致的、標識不清的標本。各室應根據檢驗目的對標本的

要求判斷標本是否應該拒收，如血液凝固、嚴重溶血、標本量不足等，拒收

標本時應及時通知采樣科室。

4、標本的檢驗

各