腹腔鏡膀胱癌根治術【完美版課件】

腹腔鏡膀胱癌根治術1992年Perra最先報道了腹腔鏡單純膀胱切除術。腹腔鏡技術的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術的安全性。該術式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，有助于精細地觀察盆底解剖結構、保留神經(jīng)血管束、保護尿道括約肌。該手術的難點：尿流改道，其術式主要有乙狀結腸或直腸代膀胱、回腸膀胱和原位回腸膀胱等。概述

手術適應癥：較大的、多發(fā)的、反復復發(fā)以及T2、T3期腫瘤。手術禁忌癥：1、高?；颊哂袊乐氐男难芗膊?，不能耐受手術、預期壽命10年以下者；2、腹部皮膚或組織的感染，活動性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；3、膀胱癌侵犯周圍臟器或遠處臟器轉移。如行新膀胱術，應滿足下列條件：1、男性膀胱頸以下無腫瘤；2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；3、同時術中病理冰凍切片檢查證實尿道遠側端無腫瘤。概述

膀胱的解剖及功能1主要手術方式與步驟2手術護理配合要點3小結4主要內(nèi)容

膀胱是儲存尿液的肌性囊狀器官其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時呈三棱錐體形；充盈時呈卵圓形。成人容量約350-500ml膀胱的解剖及功能毗鄰膀胱的解剖及功能男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前外側面膀胱前、后間隙下界恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶兩側肛提肌、閉孔內(nèi)肌、盆壁筋膜、輸精管子宮圓韌帶后下壁直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹直腸膀胱子宮陷窩及子宮體上面被以腹膜，常附以小腸袢和乙狀結腸膀胱的韌帶臍正中韌帶，膀胱外側韌帶，恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管1、動脈膀胱上動脈：由臍動脈未閉合部分發(fā)出。膀胱下動脈：陰部內(nèi)動脈或髂內(nèi)動脈發(fā)出。直腸下動脈的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。閉孔動脈的膀胱支：供血膀胱底2、靜脈不與動脈伴行，在膀胱底部構成靜脈網(wǎng)，通過膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)1、淋巴前壁：沿臍動脈到髂內(nèi)淋巴結；后壁：流入髂外淋巴結；三角區(qū)：注入髂外淋巴結和髂內(nèi)淋巴結；頸部：主動脈旁淋巴結（腰淋巴結）、主動脈淋巴結或主動脈后淋巴結。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)膀胱的解剖及功能2、神經(jīng)副交感神經(jīng)：來自S2-4脊髓段，興奮時逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲尿。1、Trocar的放置：臍下或臍上邊緣放置12mmTrocar，放置30o腹腔鏡臍下2-3cm腹直肌旁放置兩個12mmTrocar左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個5mmTrocar主要手術方式與步驟邱組：強生穿刺器：三大兩小；用0號八針八線固定。高組：舒貝康或者康基穿刺器加強生大一個；用絲線角針加膠管固定。2、游離雙側輸尿管：先于右側髂內(nèi)外動脈分叉附近找到右側輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開腹膜，向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷。同法分離左側。主要手術方式與步驟用超聲刀進行分離暴露，用PK刀或雙極電凝進行止血，用結扎夾結扎輸尿管。保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔（4）髂動靜脈間淋巴組織荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾，于腸系膜對側縱行剖開腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲尿囊。輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。1992年Perra最先報道了腹腔鏡單純膀胱切除術。2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；該術式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，有助于精細地觀察盆底解剖結構、保留神經(jīng)血管束、保護尿道括約肌。成人容量約350-500ml抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干；腹腔鏡技術的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術的安全性。腹腔鏡技術的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術的安全性。邱組：用絲線和結扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結扎背深靜脈復合體3、同時術中病理冰凍切片檢查證實尿道遠側端無腫瘤。進行開放手術，準備好開放手術器械3、雙側盆腔淋巴結清掃術包括切除：（1）髂動脈周圍淋巴組織（2）輸精管（3）髂外動脈前及外側淋巴組織（4）髂動靜脈間淋巴組織（5）閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織主要手術方式與步驟邱組：把不同的淋巴結用手套手指分裝，各型號結扎夾做標記，應點好手指個數(shù)。最好及時拿出來裝好標本袋4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁（1）后入路游離輸精管及精囊：將結腸向上牽拉，顯露膀胱直腸陷窩，找到兩個弓狀隆突的腹膜返折并切開。主要手術方式與步驟邱組：用絲線和結扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁（2）切開Denonvillier筋膜：將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜，即可見到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。主要手術方式與步驟此處會進行直腸指檢5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結扎背深靜脈復合體主要手術方式與步驟用2-0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結扎6、分離切斷兩側膀胱及前列腺側韌帶主要手術方式與步驟用超聲刀或結扎夾結扎并切斷膀胱側韌帶后，緊貼前列腺外側分離前列腺側韌帶并切斷。7、超聲刀離斷尿道后，切除膀胱前列腺，從下腹部正中切口約6cm，取出標本。主要手術方式與步驟進行開放手術，準備好開放手術器械核對手指和標本名稱個數(shù)。標本一般有：膀胱前例腺左側輸尿管斷端右側輸尿管斷端左側盆腔淋巴結右側盆腔淋巴結8、回腸代膀胱術（1）腹腔鏡下完成：距回盲瓣15cm截取15cm長回腸，切斷腸管和系膜，恢復兩斷端腸道的連續(xù)性。主要手術方式與步驟邱組：腹腔進行：用3-0抗菌薇喬在腸管上做標記，愛惜龍切割閉合；開放手術進行：TLC側側吻合，恢復連續(xù)性。（2）外小切口開放手術完成主要手術方式與步驟用帶系膜的回腸做膀胱，近心端封閉。將左側輸尿管經(jīng)乙狀結腸系膜后戳口拉出至腹腔右側。雙側輸尿管內(nèi)置8F單J管，用4-0薇喬與回腸膀胱壁吻合。回腸膀胱遠端經(jīng)右側腹壁造口拉出并做成乳頭成形（造口：小針線進行腸管與腹壁的縫合）輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。單J管配套接頭接尿袋，根據(jù)顏色分好左右側（4）髂動靜脈間淋巴組織一次性物品22#、11#刀片、●10*20▲8*24●6*17、1，4，7號絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細膠管、尿管16-20號*2、冬菇管20-24號*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導管、紅色單腔尿管、美藍；（2）輸尿管儲尿囊吻合：直接吻合法。直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜，即可見到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾，直腸膀胱子宮陷窩及子宮體強生或美外端端吻合器,TLC10切割閉合器（釘倉3個），左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個5mmTrocar核對手指和標本名稱個數(shù)。邱組：用絲線和結扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁2、腹部皮膚或組織的感染，活動性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；進行開放手術，準備好開放手術器械1992年Perra最先報道了腹腔鏡單純膀胱切除術。膀胱下動脈：陰部內(nèi)動脈或髂內(nèi)動脈發(fā)出。3、雙側盆腔淋巴結清掃術1、高?；颊哂袊乐氐男难芗膊?，不能耐受手術、預期壽命10年以下者；直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹9、新膀胱術（1）從切口牽出兩側輸尿管，采用20cm長的乙狀結腸，將其結腸帶切除建成儲尿囊。如采用回腸，則距回盲腸交界處15-20cm處切斷，游離一段長50cm帶系膜的回腸。于腸系膜對側縱行剖開腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲尿囊。主要手術方式與步驟（2）輸尿管儲尿囊吻合：直接吻合法。（3）儲尿囊-尿道吻合：采用開放手術或腹腔鏡下吻合，可根據(jù)經(jīng)驗來選擇。主要手術方式與步驟主要手術方式與步驟手術間擺放示意圖：手術床麻醉機大器械臺小器械臺腹腔鏡系統(tǒng)工作站XXSCO2手術護理配合要點電刀超聲刀PK刀雙極一助主刀持鏡者麻醉師器械士床頭手術護理配合要點一次性物品22#、11#刀片、●10*20▲8*24●6*17、1，4，7號絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細膠管、尿管16-20號*2、冬菇管20-24號*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導管、紅色單腔尿管、美藍；邱教授組手術前準備：Hem-o-lok（大號）綁7號絲線，七號絲線穿過無芯的氣腹針，牽拉用。低溫物品泌外腹腔鏡器械、中空腸鉗、抓鉗、30度鏡、超聲刀及線、PK刀、雙極、電刀、長電刀頭、熱水杯、腹腔鏡金屬氣腹針1個；高溫物品胃腸儀（或直腸Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夾單、尿擴條；備物高值耗材抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干；柯惠倒刺線5/8的0/3、0兩條，1、0/2兩條；普理靈0/