內(nèi)分泌科晉升副（主）任醫(yī)師職稱卡麥角林治療無功能性異位垂體腺瘤病例報告專題分析

內(nèi)分泌科晉升副（主）任醫(yī)師職稱卡麥角林治療無功能性異位垂體腺瘤病例報告專題分析1.病歷摘要女，43歲；因“反復右鼻出血，頭痛半年余”于2016年7月就診本院五官科。自訴鼻出血頻率為每周3～4次，每次5～10ml，伴血凝塊，塞鼻處理可好轉(zhuǎn)。間斷感右側(cè)鼻根及額部深處脹痛，每次于受涼、感冒后加重。CT檢查示：蝶竇內(nèi)占位。診斷為蝶竇息肉，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中所見考慮為異位垂體瘤，取病變活檢。術(shù)后病理：垂體嫌色細胞腺瘤。免疫病理：瘤細胞GH、CK8、CK18（+），Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin（－）。遂至本科就診，頭顱MRI提示：蝶竇內(nèi)團塊狀長T1、長T2信號影，矢狀面大小1.8cm×1.5cm，增強后明顯不均勻強化。垂體激素檢查均在正常范圍內(nèi)，診斷為無功能性異位垂體腺瘤。2017年4月予以口服卡麥角林（cabergoline，CAB）治療，第1周：周一晚0.5mg；第2周：周一晚、周四晚均0.5mg；第3周：周一晚1.0mg，周四晚0.5mg；第4周：周一晚、周四晚均1.0mg；第5周：周一晚1.5mg，周四晚1.0mg；第6周：周一晚、周四晚均1.5mg。然后維持此劑量服用6個月。6個月后根據(jù)病人臨床癥狀及腫瘤情況，決定是否調(diào)整劑量或停藥。服藥2個月后隨訪，病人訴未再出現(xiàn)鼻出血癥狀，頭痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。按維持劑量服藥6個月后復查頭顱MRI：腫瘤較前縮小，矢狀面大小約1.4cm×1.2cm。頭痛癥狀消失。1年后復查頭顱MRI：腫瘤大小較前大致相仿。后停藥。

2.討論異位垂體腺瘤為發(fā)生于蝶鞍以外的垂體腺瘤，發(fā)生率約2%，以蝶竇及鞍上最常見，也可見于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。異位垂體腺瘤常單獨發(fā)生，也可與鞍內(nèi)垂體腺瘤同時存在。本病例為單獨發(fā)生于蝶竇的異位垂體腺瘤。目前異位垂體腺瘤發(fā)生機制仍未明確，但普遍認為在垂體細胞移行過程中，殘留異位垂體細胞是異位垂體腺瘤的病理解剖基礎(chǔ)。異位垂體腺瘤多見于40~70歲，腺瘤分布因年齡和性別，存在很大差異。無功能性腺瘤多表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、鼻出血，也可出現(xiàn)視力改變、癲癇等。功能性腺瘤可表現(xiàn)為停經(jīng)、泌乳、肢端肥大癥，庫欣綜合征及甲亢等內(nèi)分泌癥狀。異位垂體腺瘤在CT為等信號或略高信號，一般無鈣化，增強掃描呈輕至中度增強。鄰近骨質(zhì)可受壓吸收、變薄，局部可有破壞而不完整。異位垂體腺瘤MRI特點多為等T1、等T2信號，無明顯強化或呈不均勻強化，強化程度低于正常垂體組織，病人也常伴發(fā)空泡蝶鞍。部分MRI可出現(xiàn)囊變、鈣化及出血等繼發(fā)改變。異位垂體腺瘤臨床常被誤診，本病例因反復鼻出血就診于五官科，誤診為蝶竇息肉。因此，常需與該部位常見病變鑒別。蝶竇異位垂體腺瘤，要與鞍內(nèi)垂體瘤侵及蝶竇鑒別，影像學上完整的鞍底硬腦膜及正常垂體是鑒別要點。另外，還應與蝶竇囊腫鑒別，MRI上蝶竇囊腫為無明顯強化的囊性病變，可作為鑒別要點。還需注意與鼻腔乳頭狀瘤、脊索瘤、軟骨瘤、顱咽管瘤等病變鑒別?？傮w來說，異位垂體腺瘤診斷困難，特別是無功能性異位垂體腺瘤，常需結(jié)合術(shù)后病理資料才能確診。無功能性垂體腺瘤以手術(shù)治療為主，但隨著無功能性垂體腺瘤藥物治療的研究進展，藥物治療越來越多應用于臨床。GREENMAN等收集1989年～2013年79例無功能性垂體腺瘤術(shù)后腫瘤殘余病例，術(shù)后使用多巴胺受體激動劑（2002年前使用溴隱亭治療，2002年后除2例病人外均使用CAB治療）或保守治療，隨訪時間（8.8±6.5）年，研究結(jié)果顯示：術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余即開始使用多巴胺受體激動劑的病人，腫瘤縮小、保持穩(wěn)定、增大的比率分別是80.5%、24%、4%；保守治療病人分別是0%、53%、47%。因此，多巴胺受體激動劑應用于無功能性垂體腺瘤，能使腫瘤縮小或保持穩(wěn)定?？溄橇质且环N新型長效麥角堿衍生物類多巴胺受體激動劑，相比于溴隱亭，很少有胃腸道反應等副作用，為國外應用于無功能性垂體腺瘤最常用治療藥物。NETO等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：D2型多巴胺受體在無功能性垂體腺瘤均有表達，CAB與D2型多巴胺受體結(jié)合從而抑制腫瘤細胞生長并促使其凋亡。同時GAGLIANO等發(fā)現(xiàn)CAB可通過抑制腫瘤細胞分泌血管內(nèi)皮生長因子，抑制腫瘤生長。GARCIA等對19例無功能性垂體腺瘤采用6個月CAB治療，發(fā)現(xiàn)6例腫瘤體積縮小＞25%，9例縮?。?0%。BATISTA等進行一項長達2年的隨機、平行、開放的臨床試驗，116例經(jīng)手術(shù)治療后仍有腫瘤殘留的無功能性垂體瘤，治療組（術(shù)后給予CAB治療）94%腫瘤縮小或保持穩(wěn)定；對照組（術(shù)后無任何干預手段）15.8%腫瘤出現(xiàn)增大；兩組進展生存期分別為23.2個月和20.8個月。本病例口服CAB維持6個月后復查頭顱MRI提示腫瘤較前縮小，繼續(xù)維持劑量治療1年后再次復查頭顱MRI提示腫瘤大小穩(wěn)定，且病人未再出現(xiàn)頭痛、鼻出血癥狀?，F(xiàn)停藥繼續(xù)隨訪中。無功能性異位垂體腺瘤相較于無功能性垂體腺瘤發(fā)生位置特殊，臨床罕見，術(shù)前診斷困難，但治療方法相似，對無明顯占位效應、有手術(shù)禁忌證及無手術(shù)愿望的病人來說，口服卡麥角林是最佳選擇。由于卡麥角林的服用劑量、治療周期目前尚無統(tǒng)一標準，因此，需進一步多中心臨床隨機對照試驗及長期隨訪研究。