論文-糖尿病病足的護理

糖尿病病人病足的護理進展摘要：伴隨社會人口的老齡化加劇，糖尿病已成為危害人類健康的社會公共性問題，而糖尿病足糖尿病足是糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是糖尿病患者致殘，致死的重要原因。隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增多，糖尿病足發(fā)生率也隨之增高，而且呈年輕化趨勢。因此做好糖尿病與糖尿病足的預防、護理工作，對減少糖尿病足的發(fā)展，減少患者截肢率，提高病人的生活質(zhì)量起到了重要作用。本文就糖尿病的病理基礎、分級分類、治療、護理、及健康教育作了綜述。關(guān)鍵詞：糖尿病足老年人護理在我國，糖尿病的發(fā)病率在迅速增加，目前中國糖尿病患者人數(shù)已居世界第二位，預計2025年時更將達五千九百三十萬人。2006年，糖尿病位居中國住院患者病因第十位、城市居民死亡原因第六位。資料顯示15%的糖尿病患者一生中會發(fā)生糖尿病足病變，這些患者中又有14~24%的需要截肢。2004年《中國糖尿病防治指南》中提出：我國護理界在糖尿病防治中的作用與西方國家比相對滯后，需要加強，以使我國廣大護理人員在糖尿病防治事業(yè)中發(fā)揮更大作用。2005年國際“世界糖尿病日”的口號就是“糖尿病與足保護（DiabetiesandFootCare）”,可見對糖尿病足部護理的重要性。近年來，國內(nèi)一些研究糖尿病的學者注重中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，大大降低了截肢率，其中護理工作起了十分重要的作用?，F(xiàn)對我國糖尿病足治療、護理工作的經(jīng)驗進行初步總結(jié)，并結(jié)合文獻做如下介紹。1糖尿病足的簡介1.1糖尿病足的病理基礎1.1.1糖尿病并發(fā)下肢血管病變目前認為糖尿病下肢血管病變多是中、小動脈硬化閉塞與外周神經(jīng)功能障礙共同作用的結(jié)果，【1】亦有單獨的糖尿病性神經(jīng)病【2】。下肢血管病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為正常人群的4倍，嚴重影響患者的生存時間和生活質(zhì)量。臨床上表現(xiàn)為缺血導致的間歇性跛行、肢體發(fā)冷、靜息痛等，最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。1.1.2神經(jīng)病變神經(jīng)病變在糖尿病足部病變的早期起著主要作用，也是糖尿病足部潰瘍形成最重要的危險因素。由于在高血糖的刺激下，毛細血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細胞增生，透明變性，糖化血紅蛋白沉積，管腔變窄，導致神經(jīng)營養(yǎng)血管病變導致神經(jīng)缺血缺氧。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，依賴于C類纖維的神經(jīng)軸突功能常發(fā)生不可逆性損害，其支配的微血管反射性擴張功能發(fā)生障礙，加重組部皮膚微循環(huán)的不良反應，說明神經(jīng)因素也參與了這種改變?！?】1.1.3糖代謝對疾病的影響糖尿病患者的代謝紊亂本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，而是因患者血糖控制不良，血糖濃度高或波動大，繼而血糖對血管神經(jīng)產(chǎn)生損害，引起神經(jīng)血管病變。患者表現(xiàn)為足部疼痛、麻木、蟻行感、感覺遲鈍或喪失、腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、休息痛、下蹲起立困難、常持杖行走。由于肢端循環(huán)障礙導致皮膚肌肉營養(yǎng)不良、萎縮，表皮細胞壞死而形成潰瘍?！?】1.1.4感染感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個重要因素。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部耗氧增加，使局部缺血而發(fā)生壞疽。【5】1.2糖尿病足分級的與分類1.2.1根據(jù)病情的嚴重程度1.2.1.1經(jīng)典分級法Wanger分級法0級有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍1級皮膚表面潰瘍，無感染2級較深的潰瘍，常會合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深部感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽1.2.1.2美國TEXAS大學糖尿病足分級（分期）方法更具描述性1級（A期）足部潰瘍病史;無感染無缺血2級（B期）淺表潰瘍;合并感染3級（C期）潰瘍深達肌腱;合并缺血4級（D期）潰瘍累積關(guān)節(jié);合并感染和缺血1.2.2糖尿病足臨床分型根據(jù)糖尿病足的局部臨床表現(xiàn)1.2.2.1濕性壞疽約占糖尿病足的3/4。多發(fā)生在只端動、靜脈同時受阻，皮膚腫脹、潰爛，有膿性分泌物，疼痛。1.2.2.2干性壞疽僅占壞疽患者的1/20。多發(fā)生在只端及小動脈粥樣硬化，血管狹窄或動脈血栓形成，皮膚變黑、干枯、疼痛消失。1.2.2.3混合性壞疽約占糖尿病足患者的1/6。同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽，一般病情較重、壞疽面積較大?！?】1.2.2.4糖尿病足還可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍?！?】2糖尿病足的治療2.1現(xiàn)代醫(yī)學對于糖尿病足的治療現(xiàn)狀2.1.1內(nèi)科治療2.1.1.1降糖治療：采用胰島素諾和靈R、諾和靈N或諾和靈30R控制血糖，根據(jù)血糖的檢測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，逐漸改口服降糖藥?！?】2.1.1.2擴張血管，改善微循環(huán)：靜脈應用燈盞花素、丹參注射液。2.1.1.3對癥治療：根據(jù)細菌學的檢查結(jié)果選擇敏感的抗生素靜脈滴注，合并高血壓病、腎病、視網(wǎng)膜病變、腦梗塞者給予相應的對癥支持療法。2.1.2外治法：主要有血管重建和介入手術(shù)、血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動脈腔內(nèi)激光化斑術(shù)和超聲消融術(shù)、周林頻譜儀照射、高壓氧治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ＰＡＴ）、空氣壓力儀以及局部清創(chuàng)換藥處理、截肢（趾）術(shù)等?！?】2.2中醫(yī)治療糖尿病足在祖國醫(yī)學理論中屬于“脫疽”、“脫癰”、“脈辟”等病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學家多認為本病病機特點為：1氣陰兩傷，陰陽俱虛；2淤血阻滯，脈絡閉阻；3濕濁下住，熱毒云結(jié)。以整體觀念為指導，在四診八綱、辨證施治的基礎上，分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法有溫經(jīng)通絡、一氣活血、滋陰清熱、清熱解毒、活血止痛、一氣養(yǎng)血等治療原則。外治法多以患肢熏洗法為主，或活血止痛、清熱解毒等，如外敷活血散、止血散及潰瘍者創(chuàng)面清洗后外用生肌紅玉膏、九一丹等。在臨床上中醫(yī)藥治療糖尿病足療效顯著，總體效率高，且可縮短病程，降低了糖尿病足的只殘率，但目前沒有統(tǒng)一的辨證分型和客觀的臨床療效評定標準，缺乏公認統(tǒng)一的治療方法，且臨床共同運用的中藥處方或成藥不多，使選方用藥缺乏客觀依據(jù)，大樣本的臨床觀察比較少見，并缺乏理論與基礎的研究。2.3目前本病除了控制糖尿病、抗感染、擴張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療、局部清創(chuàng)引流及血管重建術(shù)、自體骨髓干細胞移植等外，多主張采取中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合內(nèi)、內(nèi)只外只結(jié)合的綜合治療措施?！?0】3護理3.1局部護理3.1.1水泡的護理：皮膚水泡一般為圓形或橢圓形，大小不一。處理:大水泡在無菌操作下抽吸滲液，小水泡給予無菌紗布包扎，保持局部清潔，水泡干枯后形成的痂皮，不能人為剝脫只能任其自然脫落，以防自發(fā)感染。有足癬者可用1：5000高錳酸鉀泡腳，2次/d，不超過一周。3.1.2潰瘍面的護理：皮膚破潰未感染創(chuàng)面：用碘伏消毒3~4次/d，保持創(chuàng)面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負重，可用紅外線照射以促進肢端血液回流，亦可局部氧療（吹氧）促進創(chuàng)面結(jié)痂?！?1】3.1.3感創(chuàng)面：先用0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面并采用蠶食法除去壞死組織，即分期分次清除壞死組織，清創(chuàng)以不損傷正常組織和不出血為宜，更不能因清創(chuàng)而暴露、侵犯肌腱。對于面積在5cm以下的傷口給予胰島素6~10萬U，慶大霉素8U；面積在5cm以上的傷口給予胰島素10~15萬U，硫酸慶大霉素16萬U。將胰島素和慶大霉素混合液加入0.9%氯化鈉注射液20ml中，胰島素最大量不超過20U，將無菌紗布浸于配好的藥液中，再將紗布敷于足部潰瘍面上并用紗布固定，使混合液與創(chuàng)面保持充分接觸。開始每日換藥2次，待分泌物減少可每日或隔日換藥1次。為竇道者，應用上述溶液紗布填充，紗條末端露于竇道外，既可使藥物持續(xù)作用與局部抗感染，又可起到引流膿液的作用?！?2】3.1.4壞疽經(jīng)胰島素強化治療、全身抗感染治療和局部換藥處理，感染仍無法控制者，進行截肢手術(shù)。對于糖尿病足治療的原則，第一位是保證患者的生命安全，第二位才是保存肢體的完善和功能。因此，對于足趾已出現(xiàn)壞疽或小腿、足部已出現(xiàn)嚴重感染者為防止出現(xiàn)感染擴散危及生命，截肢是唯一的選擇?！?3】3.2足部護理：下肢抬40度，每天足部按摩3~5次，每次10分鐘左右，從趾尖開始向上按摩，按摩時避開創(chuàng)面，注意手法輕柔；使用拐杖協(xié)助行走，根據(jù)足部壞疽位置穿特制鞋；保護創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受壓；注意修剪趾甲，一在泡腳后修剪，不要見得太短太接近皮膚，不要傷及周圍軟組織，也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度?！?4】3.3飲食護理，控制總熱量嚴格控制飲食一日三餐合理分配，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例?？偀崃堪疵抗矬w重每日30~35千卡，其中蛋白質(zhì)每公斤體重每日0.8~1.2g,糖類在總熱量占50%~60%，脂肪每公斤體重每日0.6~1.0g.。【15】一般給予低膽固醇的清淡飲食，禁食蛋黃、動物內(nèi)臟及脂肪、膽固醇或含糖量高的食物等；提倡食用粗制米、面和適量雜糧；多食綠葉蔬菜，注意食物的色、香、味，以增進食欲。3.4心理護理:糖尿病足患者面對截肢，致殘率高的危險和經(jīng)濟壓力有不同程度的恐懼、緊張等心理，從而影響血糖波動、睡眠和食欲。醫(yī)護人員要針對患者的性格特點及心理變化，加強心理護理，關(guān)心、安慰、鼓勵患者，使患者積極配合治療。對患者家屬進行指導糖尿病是一個長期的慢性疾病，是一個需終身治療的疾病，家屬的積極配合也很重要。由于糖尿病病程遷延不愈，所以心理護理應貫穿整個治療過程?！?6】4預防4.1戒煙：絕對禁止吸煙，因吸煙可能造成血管痙攣而加重缺血，應避免被動吸煙。4.2肥胖者應設法減輕體重。4.3少吃高膽固醇及高脂肪食物4.4極控制血糖及血壓。4.5檢查足部情況及保持足部衛(wèi)生。（1）養(yǎng)成每天洗腳的好習慣，用溫水及中性肥皂洗腳，水的溫度不宜超過40攝氏度，用柔軟的干毛巾擦干，特別是腳趾縫間要保持干燥，雙腳皮膚干燥者可適量涂抹潤膚膏液防止干裂。（2）洗腳后檢查雙足有無皸裂、水泡、小傷口、雞眼和腳癬，有無紅腫，皮膚溫度過熱或過冷。（3）選擇合適的鞋襪，鞋子要寬、松、軟的低跟或坡跟布鞋或皮鞋，切記光腳穿鞋。襪子選擇應不可過緊以免影響血流，應選擇吸濕性好、對皮膚無刺激的光滑柔軟的棉質(zhì)襪。【17】（4）禁止赤腳行走。（5）冬季忌用電熱毯或暖水袋、暖腳瓶。【18】4.6步行運動：餐后1h~1.5h后快步行走30min，步伐大小基本保持一致，盡可能做到定時、定量，量力而行，并持之以恒。腳步運動：提起腳跟，將腳跟提起放下連續(xù)甩動20次。甩腳時一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動另一只腳，甩動10次后換一只腳，復上述動作。坐椅運動，雙臂交叉于胸，雙腿分開與肩等寬然后做坐下、起立動作10次，休息時可平躺，雙腳同時舉起45

~60角放于棉被上，直到皮膚發(fā)白、刺痛約1min~3min然后坐起移到床沿，雙腿自然下垂，左右擺動，并腿上下運動及腳趾屈伸運動，直至發(fā)紅刺痛為止，再回復平躺并臥床休息3min,1d可重復做2~3次?！?9】5健康教育健康教育是糖尿病治療的一種基本的特殊形式，是糖尿病治療的基石。【20】沒有健康教育，患者及公眾無法了解糖尿病的基本知識，糖尿病的早期治療和良好控制就無從談起。有研究表明，患者對治療的依從性及掌握相關(guān)的自我保健知識可使截肢發(fā)生率減少45%~85%?！?1】糖尿病足的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，對于糖尿病足的治療，應及早清創(chuàng)，早期使用足量的胰島素和有效的抗生素并輔以積極的護理，促進傷口愈合。加強足部護理，重視足部的局部用藥及處理，對預防的糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展、減少致殘率，使糖尿病足得以順利治愈具有重要作用。糖尿病足一旦發(fā)生，不易愈合，因此，糖尿病的預防很重要。有研究表明，糖尿病患者定期足部護理，可降低潰瘍的發(fā)生，使糖尿病足潰瘍發(fā)生截肢率下降40%~80%，可減少80%的截肢費用。故糖尿病患者足部護理的健康教育在預防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展中具有不可忽視的作用。在糖尿病足患者的護理過程中，護理人員要以整體護理觀為指導，提高護理質(zhì)量，從健康教育開始，對患者及家屬進行從心理、技術(shù)到家庭、社會全方位護理，使患者血糖控制在理想水平，減少截肢率，提高生活質(zhì)量。參考文獻1．張培華.臨床血管外科[M].北京科學出版社，2003：2212-22152．張自杰，申臨淵，朱家愷，等.糖尿病性神經(jīng)病的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，1993，16（3）：2303．AkbariCM,MacsataR,SmithBM,etalOverviewofthediabeticfoot[J].SeminVascSurg,2003,16(1):3-114．黃秋燕，蔡春霞，張崢嶸.糖尿病足的病理基礎及護理現(xiàn)狀[J].內(nèi)科，2009.2(4):1041055．LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG.Diagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections[J].ClinInfectDis,2004,39(7):885-9106．梁利榮，譚炎，昭維炎，杜興緒，李博文.糖尿病足的病因分析及治療進展[J].中國老年學雜志,2009.2(29):381-3837．趙進喜.糖尿病足的綜合治療及其實踐[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009.19(2):67-698．陳志萍.壞疽型糖