醫(yī)院普外科大腸癌護(hù)理常規(guī)

醫(yī)院普外科大腸癌護(hù)理常規(guī)大腸癌包括結(jié)腸癌及直腸癌，是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)為：1.直腸癌的發(fā)生率較結(jié)腸癌高，約1.5:1。2.不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異：高發(fā)區(qū)以乙狀結(jié)腸及上段直腸為主，而低發(fā)區(qū)以右半結(jié)腸為主。3.大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加逐步上升。我國(guó)青年人患大腸癌的比例較高。小于30歲者約占10%-15%。4.大腸癌病人的性別差異不大。【病因】大腸癌發(fā)生的確切病因尚未闡明，可能與以下因素有關(guān)：1．飲食習(xí)慣大腸癌的發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。此外，過(guò)多攝入腌制食品可增加腸道中的致癌物質(zhì)，誘發(fā)大腸癌。而維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏可能增加大腸癌的發(fā)病率。2．遺傳因素有20%-30%的大腸癌病人存在家族史。3．癌前病變多數(shù)大腸癌來(lái)自腺瘤癌變，其中以絨毛膜腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高?！九R床表現(xiàn)】1.早期多無(wú)明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而異。①右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力。②左半結(jié)腸腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，糞便成形。臨床以腸梗阻癥狀多見(jiàn)。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或粘液。結(jié)腸癌的常見(jiàn)癥狀為⑴排便習(xí)慣和糞便性狀改變：常為首先出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便。當(dāng)病情發(fā)展，出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。⑵腹痛：也是常見(jiàn)的早期癥狀，疼痛部位不確切，為持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；當(dāng)癌腫并發(fā)感染時(shí)或者腸梗阻時(shí)則腹痛加劇，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性腳痛。⑶腹部腫塊：腫塊通常較硬。位于橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的癌腫可有一定活動(dòng)度。若癌腫穿透腸壁并發(fā)感染，可表現(xiàn)為固定壓痛的腫塊。⑷腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣。⑸全身癥狀：由于長(zhǎng)期慢性失血、癌腫破潰、感染以及毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等全身性表現(xiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)不良等。疾病晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.大腸癌一旦進(jìn)入晚期，可出現(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關(guān)。⑴右側(cè)結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進(jìn)行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位于右下腹，升結(jié)腸包塊位于右側(cè)腹部、結(jié)腸肝曲包塊位于右上腹，橫結(jié)腸包塊位于臍部附近。此外可有發(fā)熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發(fā)癥，此時(shí)病變已進(jìn)入最晚期。⑵左側(cè)結(jié)腸癌：由于乙狀結(jié)腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發(fā)生狹窄和進(jìn)行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時(shí)，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發(fā)生大量血及腹腔膿腫。⑶直腸癌：主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。⑷肛管癌：主要表現(xiàn)為便血及疼痛。疼痛于排便時(shí)加劇。當(dāng)癌腫侵犯肛門括約肌時(shí)，可有大便失禁。肛管癌可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，故可于腹股溝觸及腫大而堅(jiān)硬的淋巴結(jié)?！据o助檢查】1.直腸指診：我國(guó)下段直腸癌遠(yuǎn)比國(guó)外多見(jiàn)，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及。女性直腸癌病人應(yīng)行陰道檢查及雙合診檢查。2.糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)對(duì)本病的診斷雖無(wú)特異性，但方法簡(jiǎn)便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。3.乙狀結(jié)腸鏡檢查：國(guó)內(nèi)77.7%的大腸癌發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，常用的乙狀結(jié)腸鏡管長(zhǎng)750px，可直接發(fā)現(xiàn)肛管、直腸和乙狀結(jié)腸中段以下的腫瘤。4.鋇灌腸X線檢查：病變?cè)谝覡罱Y(jié)腸上段或更高位置者，須進(jìn)行X線鋇劑灌腸檢查。普通鋇灌腸X線檢查對(duì)較小的大腸癌容易漏診，最好采用氣鋇雙重造影，可提高放射學(xué)診斷的正確率，并顯示癌腫的部位與范圍。5.纖維結(jié)腸鏡檢查：可清晰地觀察全部結(jié)腸，并可在直視下鉗取可疑病變進(jìn)行病理學(xué)檢查，有利于早期及微小結(jié)腸癌的發(fā)現(xiàn)與癌的確診，進(jìn)一步提高了本病的診斷正確率，是大腸癌最重要的檢查手段。6.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定：在大腸癌患者血清中，可以檢測(cè)到癌胚抗原(CEA)，這是一種糖蛋白，常出現(xiàn)于惡性腫瘤患者血清中，并非大腸癌的特異相關(guān)抗原，故血清CEA測(cè)定對(duì)本病的診斷不具有特異性。但用放射免疫法檢測(cè)CEA，作定量動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)判斷大腸癌的手術(shù)效果與監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定意義。如大腸癌經(jīng)手術(shù)將腫瘤完全切除后，血清CEA則逐漸下降；若復(fù)發(fā)，又可再度升高。7.其他檢查：直腸內(nèi)超聲掃描可清晰顯示直腸腫塊范圍、大小、深度及周圍組織情況，并可分辨直腸壁各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)，檢查方法簡(jiǎn)單，可迅速提供圖像，對(duì)選擇手術(shù)方式、術(shù)后隨訪有一定幫助。CT檢查對(duì)了解腫瘤腸管外浸潤(rùn)程度以及有無(wú)淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移有重要意義，對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)的診斷較為準(zhǔn)確?！咀o(hù)理評(píng)估】一．術(shù)前評(píng)估1.健康史評(píng)估病人過(guò)去病史時(shí)注意有無(wú)大腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等；了解病人飲食習(xí)慣是否與癌的發(fā)生有關(guān)等。2.身體狀況病人早期僅有排便習(xí)慣的改變、腹部隱痛，以后可出現(xiàn)粘液膿血便、腹部腫塊、貧血target=_blank>貧血、消瘦、乏力等。如腹部有明顯壓痛，多由于癌腫穿透于腸壁外，已形成伴有炎癥的腫塊，若出現(xiàn)肝腫大、腹水和低位性腸梗阻者，則為大腸癌晚期癥狀。大腸癌Dukes分期：癌腫局限于腸壁內(nèi)為A期；已穿透腸壁，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為B期；既穿透腸壁，又有淋巴轉(zhuǎn)移為C期；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為D期。不同的分期階段，其治療效果與預(yù)后不同。3.心理狀況大腸癌病人除了焦慮和恐懼外，也常常會(huì)對(duì)自己和家庭的未來(lái)深感憂慮，產(chǎn)生沮喪和內(nèi)疚等情緒體驗(yàn)，有些病人還可能產(chǎn)生憤怒、忿恨和敵意。尤其是永久性使用人工肛門的病人會(huì)產(chǎn)生不完全感或失落感，可將自己當(dāng)作廢人感到悲觀和絕望。也影響了病人的工作及交際活動(dòng)。4.輔助檢查①直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)直腸癌的腫塊，并能判斷其部位、范圍、活動(dòng)度以及有無(wú)腸外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等；②癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)直腸癌預(yù)后與復(fù)發(fā)的判斷有一定價(jià)值，測(cè)定值增高者預(yù)后相對(duì)較差。二．術(shù)后評(píng)估病人生命體征是否平穩(wěn)，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。有無(wú)發(fā)生出血、切口感染、吻合口漏、造口缺血壞死及造口周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.焦慮、恐懼或絕望與癌癥威脅、個(gè)人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。依據(jù)：心煩、失眠、憂郁、無(wú)助感。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。3.自我形象紊亂與人工肛門病人對(duì)自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。依據(jù)：自卑、孤獨(dú)、失落感。4.潛在并發(fā)癥切口感染、吻合口漏、泌尿系感染、腸粘連等?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．病人未發(fā)生過(guò)焦慮或焦慮減輕。2．病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持。3．病人能適應(yīng)新的排便方式并自我認(rèn)可。4．病人能掌握疾病相關(guān)知識(shí)。5．術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防。【護(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：充分的腸道準(zhǔn)備最重要。（1）控制飲食：術(shù)前2～3天流質(zhì)，術(shù)前1天禁食；（2）服用藥物：口服腸道不易吸收的抗菌藥和維生素K；（3）清潔腸道：術(shù)前3天每晚番瀉葉泡飲或口服，術(shù)前2晚肥皂水灌腸，術(shù)前晚清潔灌腸；（4）癌腫侵及陰道壁，術(shù)前3天每晚陰道沖洗。2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（1）一般護(hù)理：造口開(kāi)放后拔出胃管，骶前引流管術(shù)后1周拔出。（2）結(jié)腸造口護(hù)理①觀察造口情況：造口開(kāi)放前用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口，及時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)造口出血、壞死和回縮等異及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；②保護(hù)腹部切口：左側(cè)臥位、并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開(kāi)；③保護(hù)造口周圍皮膚：凡士林油紗覆蓋外翻的腸粘膜，清洗消毒造口周圍皮膚并涂抹氧化鋅軟膏；④正確使用造口袋：造口袋不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，以防造瘺口粘膜及周圍皮膚糜爛；⑤預(yù)防并發(fā)癥：造口狹窄（造口拆線后造口擴(kuò)張1/日）、切口感染（會(huì)陰切口術(shù)后4～7天1：5000PP坐浴2/日）、吻合口瘺（術(shù)后7～10天不可灌腸以免影響吻合口愈合）?！境鲈褐笇?dǎo)】1.注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果等高纖維、高維生素飲食。2.行結(jié)腸造口病人，告知其在出院后2-3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每一到兩周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，若發(fā)現(xiàn)腹疼、腹脹、排便困難等造口狹窄癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3.根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術(shù)者應(yīng)多吃蔬菜水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣刺激性食物。行人工結(jié)腸造