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文檔簡介

個人陪診協(xié)議書

甲方（患者）：____________________

乙方（陪診服務提供方）：____________________

鑒于甲方因健康原因需要進行醫(yī)療診治，且甲方希望在就診過程中獲得乙方提供的陪診服務，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協(xié)商一致，訂立本協(xié)議書。

第一條服務內容

1.1乙方應為甲方提供以下陪診服務：

（1）陪同甲方前往指定醫(yī)療機構進行掛號、繳費、取藥等就診相關事宜；

（2）協(xié)助甲方與醫(yī)療機構進行溝通，確保甲方得到及時有效的醫(yī)療服務；

（3）在甲方就診過程中提供必要的協(xié)助和支持；

（4）其他雙方約定的陪診服務。

第二條服務時間

2.1乙方應根據甲方的需要，安排陪診人員在約定的時間和地點為甲方提供服務。

第三條服務費用

3.1甲方應按照本協(xié)議約定向乙方支付陪診服務費用，具體金額為人民幣（大寫）___________________元。

3.2甲方應在服務結束后的___________________個工作日內支付上述費用。

第四條雙方權利與義務

4.1甲方權利與義務：

（1）甲方有權要求乙方提供符合約定的陪診服務；

（2）甲方應按時支付服務費用；

（3）甲方應向乙方提供真實、準確的個人信息和醫(yī)療信息。

4.2乙方權利與義務：

（1）乙方有權按照約定收取服務費用；

（2）乙方應提供符合約定的陪診服務；

（3）乙方應對甲方的個人信息和醫(yī)療信息保密。

第五條違約責任

5.1如甲方未按時支付服務費用，應向乙方支付違約金，違約金的計算方式為：未支付服務費用的___________________%。

5.2如乙方未提供約定的陪診服務，應向甲方支付違約金，違約金的計算方式為：已支付服務費用的___________________%。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結束之日止。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：_____

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