醫(yī)學教材 白內(nèi)障手術(shù)及人工晶狀體研究進展

白內(nèi)障手術(shù)及人工晶狀體研究進展

主要內(nèi)容前言手術(shù)方式人工晶狀體的制作材料人工晶狀體設(shè)計與視覺質(zhì)量展望一、前言白內(nèi)障是最常見的致盲眼病之一，我國目前至少有400萬例因白內(nèi)障致盲的患者，而且白內(nèi)障致盲每年新增加40萬例?。手術(shù)治療是目前唯一有效措施。隨著科學技術(shù)進步，先進儀器及設(shè)備引進眼科領(lǐng)域，眼科手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)理念已從原來單純白內(nèi)障復明手術(shù)提高到白內(nèi)障屈光手術(shù)。二、白內(nèi)障手術(shù)方式1.白內(nèi)障針撥術(shù)2.白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)3.白內(nèi)障囊外摘除術(shù)4.現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)5.白內(nèi)障吸除術(shù)6.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)7.白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)8.激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)9.雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展史1200年前我國就有針撥白內(nèi)障手術(shù)的記載；

1949年Ridley開展第一例的人工晶體手術(shù)；1753年Daviel首先應(yīng)用囊外摘除白內(nèi)障1968年Kelmen發(fā)表第一例超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的文章；90年代，我國的超聲乳化手術(shù)開始起步并逐漸進入臨床推廣階段。

手術(shù)選擇軟核的白內(nèi)障采用白內(nèi)障抽吸術(shù)，伴晶狀體脫位的白內(nèi)障采用囊內(nèi)摘術(shù)，大核或太硬的核采用現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，其它的各類白內(nèi)障可采用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。是否植入人工晶體的問題，2歲以上植入人工晶狀體。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，是目前大批量白內(nèi)障復明手術(shù)術(shù)式之一。它是在現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除的基礎(chǔ)上為適合現(xiàn)代手術(shù)對小切口的要求，在晶狀體核處理技巧方面進行了改進和發(fā)展的手術(shù)。出現(xiàn)了名目繁多的碎核或切核技術(shù)。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)最核心技術(shù)是將角膜緣切口變?yōu)殪柲に淼狼锌?，使切口小?~8mm。手術(shù)方法安全、簡便，并發(fā)癥少。切口小，術(shù)后散光少，植入人工晶狀體符合生理要求。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)早在1967Kelman首先在臨床應(yīng)用。優(yōu)點是只需小的切口，術(shù)后不需用縫線，術(shù)后散光小。切口小于3mm或以下，這時切口本身引起的手術(shù)散光已很小，對角膜原有的屈光狀態(tài)無明顯影響，視力恢復快而穩(wěn)定在許多研究中也得到證實。激光乳化手術(shù)激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是借助特殊的激光釋放裝置，將激光能量施加于晶狀體核，使其乳化，破碎后吸除。目前有2種激光用于白內(nèi)障乳化吸除：①1994年美國FDA批準在臨床應(yīng)用摻釹釔鋁石榴石激光Nd:YAG；②鉺YAG激光。激光乳化手術(shù)激光乳化手術(shù)特點是：由于激光探頭更為小巧和靈活。所需切口可小至1~2mm，甚至1mm以下。對周圍組織損傷小，產(chǎn)熱小，不會產(chǎn)生熱灼傷。不足之處是激光乳化所需時間較長，對較硬的晶狀體核乳化率低。由于尚無與之匹配的人工晶狀體，其小切口的優(yōu)勢無法發(fā)揮。雙手微切口超聲乳化雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)切口微小(1．0~1．4mm)，操作更靈活，前房穩(wěn)定性更好，手術(shù)熱損傷少，對硬核的碎核能力優(yōu)于激光乳化手術(shù)，術(shù)后視力恢復良好，角膜散光程度輕。三、人工晶狀體的制作材料人工晶狀體的發(fā)展Ridley醫(yī)師于1949年植入了世界上第一枚人工晶狀體(IOL)后，盡管當時的IOL植入術(shù)被認為是在眼內(nèi)植入異物一樣受到批評，并發(fā)癥也較多，但許多病例在這以后十年中還是取得了良好的效果。隨著對術(shù)后視覺效果預期的不斷提高，人工晶狀體眼的眩光、光暈、暗視力差、客觀視力好而主觀視物模糊等視覺質(zhì)量問題及生物相容性正逐漸顯現(xiàn)并且日益受到重視。人工晶狀體的制作材料

目前主要應(yīng)用的是第6代后房型囊袋內(nèi)固定的人工晶狀體。按其制作材料的不同主要分為四種。（一）聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)（二）硅膠（三）水凝膠（四）聚丙烯酸酯（五）記憶性材料（六）表面處理愛爾康一片式PMMA人工晶體

（一）聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)人工晶狀體是生產(chǎn)硬性IOL最常用和觀察時間最長的材料疏水性材料，性能穩(wěn)定缺點是不能高壓及加壓蒸氣消毒不透氧術(shù)后長期可發(fā)生生物降解折疊人工晶體（二）硅凝膠比重低，耐高溫、高壓折疊時易滑脫，植入時對切口有牽張和損傷作用，可控性差材料韌性差，抗拉力和抗撕力差，易產(chǎn)生劃痕易被YAG激光損傷，長期保存容易變色帶靜電，易和硅油黏附（二）硅凝膠在晶狀體囊膜撕裂和不對稱撕囊存在時，最好不要選用一般在慢性葡萄膜炎、糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障、白內(nèi)障合并青光眼手術(shù)和合并眼后節(jié)病變時，謹慎選用（三）水凝膠親水性材料能折疊或脫水植入，然后遇水成形化學性能穩(wěn)定，耐高溫，韌性好，不易斷眼內(nèi)代謝物可進入其內(nèi)部而粘附污染，使其透明度降低目前已發(fā)生此類晶狀體植入后形成羥基磷灰石或鈣化四）疏水性聚丙烯酸酯折疊時可控性好，展開時比較緩慢具有良好的光學通透性和機械穩(wěn)定性易產(chǎn)生劃痕及被鑷子損傷，使用時表面涂些黏彈劑，則較好其生物相容性較高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼內(nèi)安全AR40eSensar

（四）親水性聚丙烯酸酯AcriSmart46S

親水性材料不易受到激光損傷(五)記憶性材料記憶性材料，由復雜高分子材料組成，加熱使IOL變軟后將其卷曲并冷卻，使成硬質(zhì)卷筒形狀，通過小切口植入眼內(nèi)，經(jīng)體溫加熱，通過“記憶”緩慢恢復原來形狀。目前臨床上應(yīng)用不多。（六）IOL表面處理

1、肝素表面修飾2、氟．肝素表面修飾3、鈦修飾4、表面鈍化處理5、四氟化碳等離子體表面處理和膠原表面修飾6、非激素類抗炎藥修飾1、肝素表面修飾抗凝血表面負電荷的增加降低了細胞黏附的程度親水性的表面降低了對角膜內(nèi)皮細胞的害減輕了術(shù)后早期眼內(nèi)炎癥，也可減少色素的沉積，后發(fā)障低可被植入葡萄膜炎、青光眼、外傷和兒童病人眼內(nèi)。對硅油黏附性低，玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者也可選用。2、氟．肝素表面修飾氟．肝素表面修飾人工晶狀體，在PMMA人工晶狀體表面行肝素與氟離子雙重修飾。比肝素修飾的人工晶狀體引起較輕的術(shù)后炎癥反應(yīng)以及較輕的后囊混濁。3、鈦修飾鈦修飾硅凝膠人工晶狀體，硅凝膠人工晶狀體表面用鈦元素修飾。人工晶狀體的表面親水性增加，不易產(chǎn)生靜電，對細胞、病毒、雜物的粘著性下降同時提高了對紫外光的吸收能力。4、表面鈍化處理通過對聚甲基丙烯酸甲酯IOL進行化學處理，但不改變IOL表面的化學能，產(chǎn)生非常光滑的表面，生物相容性提高，細胞黏附下降。降低術(shù)后炎性反應(yīng)和后發(fā)障。HSM-PMMA和SP-PMMA的接觸角分別為33°、90°，它們的細胞黏附性都較低。5、四氟化碳等離子體表面處理和膠原表面修飾

四氟化碳等離子體表面處理和膠原表面修飾的IOL；能減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，囊膜纖維化輕。6、非激素類抗炎藥修飾主要是消炎痛吸附于IOL表面，抑制前列腺素E2的合成，從而抑制炎性過程；但是IOL表面粗糙，不透明，可影響視力。四、人工晶狀體設(shè)計與視覺質(zhì)量四、人工晶狀體設(shè)計與視覺質(zhì)量（一）人工晶狀體光學部構(gòu)型設(shè)計（二）人工晶狀體光學部邊緣設(shè)計（三）人工晶狀體光學部直徑（四）其他特殊設(shè)計的人工晶狀體

（一）人工晶狀體光學部構(gòu)型設(shè)計1、單焦點人工晶狀體2、多焦點人工晶狀體3、可調(diào)節(jié)人工晶狀體1、單焦點人工晶狀體單焦點人工晶狀體的光學部只有一種屈光度，因此只能為患者提供一個固定的焦點，雖然視力可以接近正常，但是實際應(yīng)用視力仍然不理想。其光學部的不同構(gòu)型直接影響物體在視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量。2、多焦點人工晶狀體根據(jù)光學面成像原理，可分為：1）折射型2）衍射型1）折射型多焦點人工晶狀體這種晶狀體既可看遠又可看近，可以減少對眼鏡的依賴，比單焦點晶狀體擁有更好的視功能。由于這種設(shè)計，進入眼內(nèi)的光線能量被分散，從而在部分患者對比敏感度(CS)可能降低。另外，眩光和光暈的發(fā)生率增高。1）折射型多焦點人工晶狀體目前市場上的產(chǎn)品有美國AMO公司的Array晶狀體。鑒于上述原因，建議：對術(shù)后視力有過高期望者或者極端完美主義者和瞳孔直徑小于2.4mm者，不植入多焦點晶狀體；對于快速閱讀小型字體印刷品，每日閱讀此種印刷品≥3h者，夜間駕駛者、修表和加工珠寶者等職業(yè)，術(shù)前已有導致CS下降眼疾者，術(shù)散光大于1.50Ds以及畏光者慎重植入此類晶狀體。2）衍射型多焦點人工晶狀體目前產(chǎn)品有美國Alcon公司的ReStor和(AMO)公司的TecnisZM001。目前認為，植入此類晶狀體的指征基本與Array晶狀體相似，但是可以不受瞳孔直徑影響。3、可調(diào)節(jié)人工晶狀體1）ICU可調(diào)節(jié)人工晶狀體2）AT-45CrystaLens可調(diào)節(jié)人工晶狀體3）光調(diào)節(jié)人工晶狀體1）ICU可調(diào)節(jié)人工晶狀體ICU折疊式一體型人工晶狀體由德國HumanOptic公司設(shè)計制造，目前在國內(nèi)上市。懸韌帶的力量能通過4個襻均勻地傳遞，從而使光學部在一定范圍內(nèi)前后移動，達到可調(diào)節(jié)看近或看遠的效果。由于此型人工晶狀體問世時間不長，實際效果需要大樣本長期臨床觀察.2）AT-45CrystaLens可調(diào)節(jié)人工晶狀體AT-45CrystaLens可調(diào)節(jié)人工晶狀體由1個直徑為4.5mm的光學部與2個寬大的鉸鏈襻組成，材料為硅膠。其光學部與鉸鏈襻之間的連接在植入晶狀體囊袋后隨著睫狀體的收縮和舒張，沿著視軸前后運動，產(chǎn)生調(diào)節(jié)改變。這種晶狀體2000年應(yīng)用于臨床，術(shù)后可達到平均約1.5D的調(diào)節(jié)力，視遠和視近均有提高，其遠期效果還有待大樣本臨床研究證實。3）光調(diào)節(jié)人工晶狀體光調(diào)節(jié)人工晶狀體其特點是在白內(nèi)障術(shù)后使用非侵人性光調(diào)整人工晶狀體度數(shù)。在手術(shù)后2~4周，將術(shù)眼暴露于冷光源下，使用低強度光進行遠視、近視、散光調(diào)整。這種人工晶狀體耐受性好，術(shù)后人工晶狀體度數(shù)可精確調(diào)整。目前尚未用于臨床。針對弱視及黃斑變性的低視力進行矯正，可植入微型望遠鏡式人工晶狀體，它能將物象放大3倍（二）人工晶狀體光學部邊緣設(shè)計人工晶狀體的邊緣設(shè)計與眩光及后發(fā)性白內(nèi)障關(guān)系緊密。直角的邊緣能造成邊緣處囊袋的緊貼成脊從而有效阻止晶狀體上皮細胞的遷移，也就有效地減少了后囊膜混濁發(fā)生的機會。雖然光學部邊緣方邊設(shè)計減少后囊膜混濁，但是這也使一部分光線在眼內(nèi)發(fā)生返折從而出現(xiàn)眩光、視物模糊等癥狀。（二）人工晶狀體光學部邊緣設(shè)計現(xiàn)在新設(shè)計的人工晶狀體如AMO公司的Sensar，其前部邊緣為圓形處理，后部仍為方邊可望減少這些現(xiàn)象。（三）人工晶狀體光學部直徑McDonnell等研究發(fā)現(xiàn)光學部6mm直徑的人工晶狀體的調(diào)位孔和晶狀體邊緣在瞳孔區(qū)外露的機會較多，而7mm直徑的人工晶狀體出現(xiàn)這種現(xiàn)象較少。人工晶狀體凋位孔和邊緣的外露可引起患者單眼復視、眩光、光暈等，在暗光下尤為明顯。所以目前生產(chǎn)的晶狀體一般光學部直徑都不少于6rnm，也不在光學部制作調(diào)位孔。（四）其他特殊設(shè)計的人工晶狀體

1、矯正散光人工晶狀體2、藍光阻滯型人工晶狀體3、消減像差的人工晶狀體4、帶虹膜隔人工晶狀體5、虹膜夾持型

1、矯正散光人工晶狀體Toric人工晶狀體是新近發(fā)展的帶有柱鏡的人工晶狀體。由于此人工晶狀體獨有的柱鏡結(jié)構(gòu)，在植入和固定過程中需特別注意其放置方位。因為術(shù)后晶狀體一旦發(fā)生偏中心或脫位，則其所造成的視覺干擾將嚴重影響視覺質(zhì)量，出現(xiàn)視物變形、眩光和視物模糊等癥狀。2、藍光阻滯型人工晶狀體在人工晶狀體內(nèi)滲入黃色染料可制成藍光阻滯型人工晶狀體(blue-blockinglens)?？梢詼p少紫外線以及藍光對視網(wǎng)膜的損害。其代表為Acrysof單片式防藍光折疊晶狀體(型號SB30AL)，可吸收紫外線及400～500nm可見藍光。經(jīng)臨床觀察，與原來的Acrysof相比，對比視敏度相當，而視覺效果更佳。這種被稱之為仿人類晶狀體的人工晶狀體，視覺更接近于自然，可能是人工晶狀體發(fā)展的一種方向。3、消減像差的人工晶狀體

由于光線偏離理想光路，物體上任一點發(fā)出的光束通過光學系統(tǒng)后不能完全會聚于一點，形成一個彌散斑從而不能嚴格表現(xiàn)出原物形狀，這種成像偏差就稱為像差。研究表明白內(nèi)障手術(shù)及植入人工晶狀體會增加眼球的總體像差，表現(xiàn)為暗適應(yīng)差、客觀視力好而主觀視物模糊等癥狀，影響術(shù)后視覺質(zhì)量。TecnisZ9000晶狀體為第1種可矯正高階像差的折疊式人工晶狀體。有經(jīng)過改良的前表面，前后同等雙凸設(shè)計。3、消減像差的人工晶狀體這種設(shè)計使人工晶狀體周邊部的曲線變得平緩，降低了周邊部的屈光力，類似于年輕人的晶狀體。臨床對比研究表明Z9000晶狀體與傳統(tǒng)人工晶狀體相比，在一定程度上彌補了整個眼球像差的增加，從而改善視覺質(zhì)量，提高暗視力和對比敏感度，但若晶狀體偏中心>0.4mm和傾斜>7度，這種作用即消失。4、帶虹膜隔人工晶狀體帶虹膜隔人工晶狀體對先天性或外傷性無虹膜、虹膜大部分缺損或瞳孔極度散大伴白內(nèi)障者是目前較好的選擇。德國Morcher公司生產(chǎn)了多種此類產(chǎn)品，主要有67(A、B、C、D、E、F、G)系列產(chǎn)品，目前應(yīng)用較多為67G晶狀體，該