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文檔簡介

安徽省中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)細(xì)則

(試行)

安徽省中醫(yī)藥管理局

二0一0年四月

目錄

項(xiàng)目分值

依法執(zhí)業(yè)15分

組織機(jī)構(gòu)和管理30分

人力資源管理15分

應(yīng)急管理及公益性活動(dòng)10分

信息系統(tǒng)管理15分

?、醫(yī)院管理(200分)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理25分

后勤保障管理30分

醫(yī)療儀器設(shè)備管理15分

中醫(yī)藥文化建設(shè)15分

院務(wù)公開10分

教育科研管理20分

醫(yī)療質(zhì)量管理15分

全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15分

醫(yī)療技術(shù)管理20分

重點(diǎn)??瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)60分

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)門診質(zhì)量管理30分

改進(jìn)(550分)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30分

重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理15分

非手術(shù)科室質(zhì)量管理50分

手術(shù)科室質(zhì)量管理60分

傳染病管理10分

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)醫(yī)院感染管理30分

改進(jìn)(550分)

(續(xù))病案質(zhì)量管理15分

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100分

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理10分

檢驗(yàn)質(zhì)量管理20分

病理管理10分

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)60分

醫(yī)療服務(wù)安全30分

三、醫(yī)院安全(60分)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全20分

危險(xiǎn)物品及要害部門安全10分

維護(hù)患者合法權(quán)益40分

四、醫(yī)院服務(wù)(100分)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)30分

服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程30分

五、綜合指標(biāo)(90分)90分

總計(jì)1000分

注:各項(xiàng)評分不存在負(fù)分情況,扣完為止。

評分原則:根據(jù)各項(xiàng)評價(jià)辦法進(jìn)行評分,當(dāng)扣分超過該項(xiàng)分值時(shí),以扣完該項(xiàng)分值為準(zhǔn),但除外有倒扣分的條

款。1.總分2900分為“優(yōu)秀”;2.750分〃總分〈900分為“合格”;3.總分V75O分為“不合格”。

一、醫(yī)院管理

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

1.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。

1.1.2所有在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均注冊。

1.1.3無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

1.1.4執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。

1.1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管*(1)~(8)中任一條不合格,“依

1.1.5醫(yī)院按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)。8

(一)理法律、法規(guī)和規(guī)章。法執(zhí)業(yè)”一項(xiàng)不得分。

1.1.6無對外出租、承包科室。

1.1.7無虛假、違法醫(yī)療廣告。

1.1.8按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和

開展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目并能及時(shí)修訂完善。

1.2.1醫(yī)院每年開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療

(15分)2查看培訓(xùn)記錄,未開展,不得分。

1.2開展衛(wèi)生管理法律、護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)及掌握情況。

法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)122醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)抽查3名醫(yī)務(wù)人員,1名不合格,

3

范和常規(guī)培訓(xùn)及掌握情的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)???分。

況。1.2.3醫(yī)院及科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)

2查看臨床科室設(shè)置,不規(guī)范不得分。

院與臨床科室名稱的通知》規(guī)定,命名規(guī)范。

2.1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)2.1.1醫(yī)院按規(guī)定設(shè)置職能部門。1按等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),缺1個(gè)扣0.5分。

置合理,滿足醫(yī)院各項(xiàng)管

2.1.2各職能部門職責(zé)清楚。2無崗位職責(zé)不得分

(二)理工作需要。

2.2建立健全各項(xiàng)規(guī)章制醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,

2.2.1醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)。1

度和崗位職責(zé)。不得分。

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

隨機(jī)抽查3名工作人員,1名不能

2.2.2木崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。2

回答,扣1分。

未實(shí)行院長負(fù)責(zé)制或職責(zé)不明確,

2.3.1醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制,職責(zé)明確。2

2.3醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)不得分。

制,建立科學(xué)決策機(jī)制,2.3.2有院領(lǐng)導(dǎo)深入科室進(jìn)行現(xiàn)場辦公制度。院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場辦公次查看現(xiàn)場辦公記錄,無制度不得分;

2

院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用數(shù)不得少于6次/年。少1次扣0.5分。

于醫(yī)院管理工作。2.3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每季度專題研究一次醫(yī)療質(zhì)量管理工作,參查看相關(guān)記錄,未達(dá)到規(guī)定要求,

3

加一次醫(yī)療質(zhì)量考評工作。。不得分。

(二)2.4院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受市

級以上衛(wèi)生行政部門組現(xiàn)場抽查1名相關(guān)人員,不知道,

2.4.1院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解主要醫(yī)療管理法律法規(guī)的基本要求。2

織的醫(yī)院管理專業(yè)知識不得分。

培訓(xùn),了解和掌握國家有

關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和

規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。2.4.2院、科二級領(lǐng)導(dǎo)至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識查看相關(guān)記錄,未達(dá)到規(guī)定要求,

1

培訓(xùn)。不得分。

2.5建立院、科兩級管理2.5.1院、科兩級管理職責(zé)明確,有完善的管理制度和程序。2查閱相關(guān)文件,無不得分。

(30分)

責(zé)任制。

2.5.2簽訂責(zé)任書并有效執(zhí)行。2無責(zé)任書,不得分。

2.6制定中、長期發(fā)展規(guī)261制定醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃。規(guī)劃中含中無規(guī)劃,扣1分;無年度工作計(jì)劃,

3

劃和年度工作計(jì)劃,并組醫(yī)藥繼承發(fā)展于創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等內(nèi)容???分。

織實(shí)施。

2.6.2按照年度計(jì)劃開展工作。3查工作總結(jié),無反映,不得分。

2.7“三重一大”事項(xiàng)按規(guī)2.7.1建立職工代表大會(huì)與院務(wù)公開制度,并有效執(zhí)行。2無制度,不得分。

定報(bào)批。2.7.2“三重一大”事項(xiàng)執(zhí)行情況。2未達(dá)到規(guī)定要求,不得分。

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

3.1.1床位與工作人員之比。(1:1.3-1.5)1不符合要求,不得分。

3.1醫(yī)院建有適宜的人力3.1.2專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù)80%以上。2降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。

(三)資源配置方案,落實(shí)崗位3.1.3中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)70%以上。2不達(dá)標(biāo),不得分。

職務(wù)聘任制度,能滿足中

3.1.4聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理(符合行政主管部門相關(guān)規(guī)查人事部門及上級行政核定的醫(yī)師結(jié)

醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的需要。2

定)。構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1有實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件。1無,不得分。

3.2實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。3.2.2有年度考核文件及考核情況匯總。1無,不得分。

3.2.3院科二級負(fù)責(zé)人中中醫(yī)藥人員比列生70%。2不達(dá)標(biāo),不得分。

(分)3.3.1建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價(jià)體系。1無,不得分。

153.3衛(wèi)生專'業(yè)技術(shù)人員管

3.3.2落實(shí)醫(yī)師考核管理辦法,建立專業(yè)技術(shù)檔案。2無,不得分。

理。

3.3.3建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育制度。1無,不得分。

4.1.1制定突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)查閱醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,無預(yù)案

(E2

應(yīng)

急應(yīng)急預(yù)案。不得分。

理4.1.2針對應(yīng)急預(yù)案,院內(nèi)每年實(shí)施一次以上的應(yīng)急培訓(xùn)演查看演練記錄,未開展培訓(xùn)演練的,

4.1承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事2

公練。不得分。

件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)

性4.1.3醫(yī)院對可供突發(fā)事件緊急救援時(shí)使用的急救設(shè)備、急救實(shí)地查看,無急救設(shè)備、物資、器械

療救援任務(wù)。1

動(dòng)物資、急救器械有統(tǒng)一固定的存放地點(diǎn)。的,不得分;存放不合理,扣1分。

m4.1.4承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)的人員掌握急救基本技能與應(yīng)急處置的現(xiàn)場抽查2名承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)的人員,

(102

基本知識。未達(dá)到規(guī)定要求的,不得分。

4.2指令性任務(wù)。認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)建立公益性服務(wù)材料歸檔制度。3未完成任務(wù),不得分。

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

信息標(biāo)準(zhǔn)化符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建

5.1醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范

1設(shè)基本規(guī)范》要求》85%;否則不得

性。(試行)》的要求情況。

分。

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能為醫(yī)療質(zhì)量管

5.2.1醫(yī)院信息在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況;1理、安全管理提供支持。有缺陷每項(xiàng)

扣0.5分。

(五)信醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確提從數(shù)據(jù)支

息系統(tǒng)5.2.2醫(yī)院信息系統(tǒng)在費(fèi)用及績效管理的使用情況。1持費(fèi)用及績效評價(jià)。有缺陷每項(xiàng)扣0.5

(15分)5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)功能分。

性。5.2.3醫(yī)療信息資料中有中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信

1不能反映不得分

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、

護(hù)理,門診、病房等部門與科室的覆

5.2.4醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況;2

蓋率280%。每下降5%扣1分;W50%

不得分。

評價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范

圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求,服務(wù)

5.2.5醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍范圍目錄》10項(xiàng);每減少一項(xiàng)扣0.5

3

分。主要是:掛號、收費(fèi)、取藥、住

院、病房、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、

檢驗(yàn)。

5.3.1網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)1無,不得分。

5.3信息共享。5.3.2醫(yī)保接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)及與衛(wèi)生行政部門及中

1無,不得分。

醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與安全的制度,

5.4.1醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全保障制度及落實(shí)情況;1對相關(guān)人員進(jìn)行教育并得到實(shí)施;每

缺一項(xiàng)扣0.5分;沒有不得分。

有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記

5.4.2信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況;1錄;每缺一項(xiàng)扣0.5分;有缺陷每項(xiàng)

(五)信

扣0.5分。

息系統(tǒng)5.4醫(yī)院信息系統(tǒng)安全

相關(guān)員工對保障信息質(zhì)量與安全必要

(15分)性。

5.4.3信息質(zhì)量與安全員工教育的情況;1性知曉程度。知曉度》85%;W50%

(續(xù))

不得分。

維護(hù)病人權(quán)利措施(如病人信息查閱

5.4.4維護(hù)病人權(quán)利(如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的授權(quán)制度)到位情況。有病人信息

1

的及時(shí)性等)的措施。查閱授權(quán)制度。費(fèi)用清單、查閱權(quán)限、

物價(jià)公開查詢。有缺陷扣0.5分。

只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門,并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗

6.1財(cái)務(wù)管理部門設(shè)置符發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)管理部門,不得分;收

位。醫(yī)院的物財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)?2

合規(guī)定。支管理核算有缺陷,扣1分。

管理。

(六)財(cái)6.2.1財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會(huì)計(jì)制度的情

1訪談財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人,有缺陷扣1分。

務(wù)與價(jià)格況;

管理6.2.2財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況;2訪談3名財(cái)務(wù)人員,有缺陷扣1分。

6.2嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制

(25分)醫(yī)院無財(cái)務(wù)制度或有制度未執(zhí)行不得

度。6.2.3醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及執(zhí)行情況1

分,有缺陷扣1-4分

6.2.4醫(yī)院是否設(shè)立賬外賬、小金庫;有無管理制度及定期設(shè)立賬外賬、小金庫,無制度,不得分;

2

檢查記錄無檢查紀(jì)錄,扣1分。

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

查財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證,無中醫(yī)專項(xiàng)

6.3加強(qiáng)對中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)??顚S?,按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)

2經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分,專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺

籌集及使用的管理。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

陷扣1-2分。

6.4.1資金使用審批流程管理(重點(diǎn)是重大項(xiàng)目、大額資金重大項(xiàng)目、大額資金使用無審批流程、

(六)財(cái)2

務(wù)與價(jià)格6.4建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)使用)執(zhí)行情況。監(jiān)管措施不得分;有缺陷扣1-2分。

管理決策機(jī)制和程序。

(25分)6.4.2重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。1無制度、未實(shí)行不得分。

(續(xù))

無內(nèi)部稽核制度或有制度未執(zhí)行不得

6.5.1財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實(shí)情況1

6.5醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部管理和分,執(zhí)行有缺陷扣13分。

成本核算。醫(yī)院無成本控制措施不得分;有缺陷

6.5.2實(shí)行成本核算,降低運(yùn)營成本1

扣1-2分

6.6.1醫(yī)院獎(jiǎng)金分配及考核方案的執(zhí)行情況。資產(chǎn)分配符合

6.6建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜國家政策,按勞分配,效率優(yōu)先,兼顧公平,有利于調(diào)動(dòng)職2不完善,扣1-3分,差者不得分。

合目標(biāo)考核制度工積極性。

6.6.2醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入不掛鉤2不符合規(guī)定,不得分

發(fā)現(xiàn)違反物價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)、不提

6.7.1醫(yī)療收費(fèi)制度及執(zhí)行情況1

6.7嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政供收費(fèi)票據(jù)不得分。

策。6.7.2藥品價(jià)格定價(jià)制度及執(zhí)行情況1發(fā)現(xiàn)藥品定價(jià)不符合有關(guān)規(guī)定不得分

6.7.3執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價(jià)格政檢查執(zhí)行情況,不符合有關(guān)規(guī)定不得

2

策規(guī)定。分

6.9實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公6.9.1向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日1

示制度,費(fèi)用結(jié)算方式便清等措施,提高收費(fèi)透明度。查執(zhí)行情況,不符合有關(guān)規(guī)定不得分

捷。6.9.2及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢,處理價(jià)格投訴。1

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

7.1.1有完善的后勤保障管理組織、規(guī)章制度和人員崗位職

主1無,不得分。

貝0

(七)

7.1.2重點(diǎn)崗位工作符合上級有關(guān)部門要求的情況(消防、高

查看重點(diǎn)崗位符合要求的證明文件,

壓氧倉、危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)藏、壓力鍋爐、供氧、供氣、供甩系4

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

統(tǒng)、電梯等)。

7.1后勤保障制度的完備

查看醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點(diǎn)部

性及執(zhí)行情況。7.1.3醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點(diǎn)部門(急診、財(cái)務(wù)、藥品)

3門的安全保衛(wèi)的制度與措施,一個(gè)部

的安全保衛(wèi)措施到位情況。

門不合格扣1分。

不能提供后勤服務(wù),扣1分;不能按

(30分)

7.1.4為各科室提供后勤服務(wù);維修工作及時(shí)到位。2照院內(nèi)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行及時(shí)維修,扣1

分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分;缺一種治療

7.1.5為員工提供餐飲服務(wù);為住院患者提供治療飲食(含低

3飲食扣1分;無中醫(yī)食療扣1分(二

熱、低脂、糖尿病飲食等);有中醫(yī)食療服務(wù)。

級中醫(yī)院不要求)。

7.1.6食堂工作人員身體健康。查看體檢證明,有1人不符合要求,

1

不得分。

7.2醫(yī)院的建筑應(yīng)當(dāng)符合查相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)場查看,發(fā)現(xiàn)一處不

醫(yī)院的建筑安全,不會(huì)對人員造成危害。2

有關(guān)規(guī)范的規(guī)定。符合規(guī)范扣1分,問題明顯者不得分。

查醫(yī)院主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)記錄;現(xiàn)

7.3醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況,有防止漏電、漏氣、漏水的措施,場查看主要設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況。維

2

管理。保證醫(yī)療和財(cái)產(chǎn)安全。護(hù)記錄不完整,扣1分;發(fā)現(xiàn)主要設(shè)

備或設(shè)施一處運(yùn)轉(zhuǎn)不正常,不得分。

項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核內(nèi)容分?jǐn)?shù)評分標(biāo)準(zhǔn)得分

(七)現(xiàn)場察看,消防通道不通暢扣1分,

741通道暢通,無障礙,消防設(shè)備齊全,標(biāo)志醒目,專人管

2設(shè)備不齊扣1分,無檢查記錄扣1分,

理,設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

主要位置不符合消防要求不得分。

7.4消防安全管理。無應(yīng)急預(yù)案扣1分,無定期演練記錄

7.4.2有火災(zāi)事故處理的應(yīng)急預(yù)案及定期演練記錄資料。2

扣1分。

7.4.3。遇緊急狀態(tài)時(shí)應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全

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