健康史采集及問診的方法技巧（健康評估）

健康史內(nèi)容概念12

健康史內(nèi)容概念

健康史是關(guān)于患者目前、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料資料。其主要內(nèi)容包括被評估者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素，以及患者對自己健康狀況的認(rèn)識與反應(yīng)等。

與醫(yī)療病史不同的是醫(yī)生關(guān)注的是患者的癥狀、體征及疾病的進(jìn)展情況，而護理更關(guān)注患者對其健康狀況以及因之而帶來的生活方式等改變所做出的反應(yīng)。健康史內(nèi)容

一、一般資料

二、主訴

三、現(xiàn)病史

1、起病的情況。 2、主要癥狀的特點。 3、病情的發(fā)展演變情況 4、伴隨癥狀 5、診斷、治療和護理經(jīng)過 健康史內(nèi)容

四、既往健康史

1、患者自評 2、既往病史 3、過敏史 五、目前用藥史

包括藥物名稱、用藥時間、用法與劑量以及效果與不良反應(yīng) 六、成長發(fā)展史

1、生長發(fā)育情況 2、月經(jīng)史 3、婚姻史 4、生育史 七、家族健康史

健康史內(nèi)容

八、系統(tǒng)回顧

（一）戈登功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧 1、健康感知與健康管理形態(tài)2、營養(yǎng)與代謝形態(tài) 3、排泄形態(tài) 4、活動與運動形態(tài) 5、睡眠與休息形態(tài) 6、認(rèn)知與感知形態(tài) 7、自我概念形態(tài) 8、角色與關(guān)系形態(tài) 9、性與生殖形態(tài) 10、壓力與應(yīng)激耐受形態(tài) 11、價值與信念形態(tài) 健康史內(nèi)容

（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 1、身體 （1）一般健康情況 （2）口腔 （3）呼吸系統(tǒng) （4）循環(huán)系統(tǒng) （5）消化系統(tǒng) （6）泌尿系統(tǒng) （7）造血系統(tǒng) （8）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng) （9）運動骨骼系統(tǒng) （10）神經(jīng)系統(tǒng) 健康史內(nèi)容2、心理 （1）認(rèn)知能力 （2）情緒狀態(tài) （3）自我概念 （4）對疾病和健康的理解與反應(yīng)（5）壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式。

3、社會 （1）價值觀與信仰 （2）受教育情況 （3）生活和居住環(huán)境 （4）職業(yè)及工作環(huán)境 （5）家庭 （6）社交狀況 （7）經(jīng)濟狀況問診的方法與技巧概述交談方式123注意事項

交談形式交談方式

1.直接提問式交談：病人能直接坦率地做出回答，使護士能迅速獲得所需要的信息。

2.啟發(fā)式交談：有利于病人選擇回答內(nèi)容及方式，護士可以獲得較多有關(guān)病人的信息。

問診是健康史采集的主要方法。交談形式

1.非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。

2.正式交談：指預(yù)先通知被評估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。注意事項1.護士應(yīng)取得病人的充分信任，以保證交談的順利進(jìn)行。要認(rèn)真傾聽，接納、尊重病人，對病人所說的話不予以主管評判或不切實際的保證，對其不愿意回答的問題，交談時不可操之過急，不誘問、不逼問。

2.盡量選擇病人本人為交談對象。

3.交談時語言要通俗易懂、簡明具體，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

4.應(yīng)注意應(yīng)用非語言溝通技巧

5.巧用過渡語言，