醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀》

醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解讀6一、首診負(fù)責(zé)制度

定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。

責(zé)任主體

首位接診的醫(yī)師和科室?；颊呤状尉驮\的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

基本要求

明確責(zé)任主體。“誰首診，誰負(fù)責(zé)”。

保障患者診療連續(xù)性。

做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍，應(yīng)告知患方，建議前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

常見問題

多學(xué)科交叉，相互推諉患者，耽誤病情。

細(xì)化要求

初步判斷，提出處理意見，做好病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。做好交接。

病情多科情況兼有，或病情較為復(fù)雜需其他科室會(huì)診，由首診醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織會(huì)診工作。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三級(jí)醫(yī)師

主管（住院）醫(yī)師

主治醫(yī)師

科主任或主任（副主任）醫(yī)師

定義

不同級(jí)別醫(yī)師以查房形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察效果。

基本要求

住院醫(yī)師：每天至少2次，落實(shí)日常診療。

主治醫(yī)師：入院48小時(shí)內(nèi)完成首次，每周至少3次。

科主任（主任/副主任）：至少每周2次，解決疑難問題，全面查房

術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24查房

。

常見問題

查房流于形式。

上級(jí)醫(yī)師無對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。三、會(huì)診制度

會(huì)診分類：

科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診

會(huì)診時(shí)限：

緊急會(huì)診：10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。

★

★

★

普通會(huì)診：需在24小時(shí)內(nèi)完成。

會(huì)診人員資質(zhì)：

科間會(huì)診：主治醫(yī)師或以上職稱（或總住院醫(yī)師）

全院會(huì)診：副高或以上職稱科內(nèi) 科間 全院 院外會(huì)診 會(huì)診 會(huì)診 會(huì)診

常見問題

濫請(qǐng)會(huì)診。

會(huì)診意見不明確。細(xì)化要求

申請(qǐng)科室：1、申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治及以上醫(yī)師審核同意。2、嚴(yán)格把握急會(huì)診指征，非急危重病例不得申請(qǐng)緊急會(huì)診。3、申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫會(huì)診申請(qǐng)單，包括患者病情和診療簡介，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。4、申請(qǐng)醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后把會(huì)診意見記錄在病程記錄中?？苾?nèi)會(huì)診、全院會(huì)診及院外會(huì)診按疑難病歷討論記錄書寫在疑難病歷討論記錄本中。

受邀科室：1、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。2、按時(shí)、優(yōu)質(zhì)完成相應(yīng)會(huì)診。3、給予專科實(shí)質(zhì)性意見，認(rèn)真書寫會(huì)診意見。四、分級(jí)護(hù)理制度病情危重，隨時(shí)搶救；重癥監(jiān)護(hù)；復(fù)雜或大手術(shù)后；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷；呼吸機(jī)輔助；連續(xù)性腎替代治療，且嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者；有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

定義：

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

分級(jí)：特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理病情趨穩(wěn)定的重癥患者；術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)護(hù)理理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理

常見問題

未及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

分級(jí)依據(jù)不明確。五、值班與交接班制度

常見問題

未執(zhí)行床旁交班。

交接班雙方無簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度

定義：

為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

討論對(duì)象：

疑難病例、未明確診斷或方案難以制定、治療效果不佳、非計(jì)劃再次住院（手術(shù)），出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

參與人員：

科室或醫(yī)務(wù)部門組織?？浦魅沃鞒帧⒓佑懻撝辽儆?人為主治或以上專業(yè)技術(shù)職稱人員。

書面記錄：

填寫疑難病例討論記錄。討論結(jié)論應(yīng)記入病歷中。七、急危重病人搶救制度

常見問題

搶救的協(xié)調(diào)機(jī)制。

搶救記錄書寫及時(shí)性。八、術(shù)前討論制度

定義：

以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

討論對(duì)象：

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

討論內(nèi)容：

診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥。

手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施。

術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。

麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求。

術(shù)后觀察和護(hù)理要求，術(shù)后注意事項(xiàng)等。

工作流程：

術(shù)前討論完成后，方可開手術(shù)醫(yī)囑和簽署手術(shù)同意書（需本院手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）

書面記錄：術(shù)前討論結(jié)論記入病歷。

常見問題

既往是三四級(jí)手術(shù)，現(xiàn)在是所有手術(shù)均需要術(shù)前討論。

套用模板，所有患者討論內(nèi)容幾乎相同。九、死亡病例討論制度

目的：

總結(jié)和積累死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率。

討論時(shí)限：

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

討論程序和內(nèi)容：

科主任主持。主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。

討論內(nèi)容：診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、搶救措施以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

。

書面記錄：

主管醫(yī)師應(yīng)做好死亡病例討論的記錄工作，將討論結(jié)果記入病歷，并另附一份于“死亡病例討論記錄本”中。同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。

常見問題

套用模板，復(fù)制黏貼。十、查對(duì)制度

目的：

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，杜絕疏忽差錯(cuò)。

身份識(shí)別要點(diǎn)：

至少同時(shí)使用兩種以上身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等。

嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份識(shí)別的標(biāo)示。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。

為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。

查對(duì)關(guān)鍵流程：

急診、手術(shù)室、輸血、藥房、ICU、病房、產(chǎn)房、新生兒室等。

常見問題

使用床號(hào)作為唯一識(shí)別標(biāo)識(shí)。

無認(rèn)真核查，張冠李戴。十一、手術(shù)安全核查制度

三方核查：

具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的

手術(shù)醫(yī)師

麻醉醫(yī)師

手術(shù)室護(hù)士

三個(gè)核查時(shí)間節(jié)點(diǎn)：

麻醉實(shí)施前

手術(shù)開始前

患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)師麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前十一、手術(shù)安全核查制度

核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)。三方核查人確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！妒中g(shù)安全核查表》納入病歷中歸檔。麻醉實(shí)施前患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示。知情同意、患者過敏史。麻醉安全檢查?？咕幬锲ぴ嚱Y(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果。術(shù)野皮膚、靜脈通道建立。術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等。手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前

患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)。

確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

手術(shù)物品準(zhǔn)備情況（由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告）。

手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱、各類管道放置情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物?；颊呱矸?，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管。確認(rèn)患者去向。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

目的：

確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級(jí)：

依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、技術(shù)難度和資源消耗不同，分為四級(jí)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)級(jí)別授權(quán)申請(qǐng)：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不隨職稱晉升而變動(dòng)，所有手術(shù)醫(yī)師第一次手術(shù)權(quán)限均需先申報(bào)，并通過考核及審批才能獲權(quán)。

建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。主持手術(shù)申請(qǐng)醫(yī)師資質(zhì)其他要求一級(jí)手術(shù)高年資住院醫(yī)師或以上上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開展1年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近1年無不良記錄。二級(jí)手術(shù)低年資主治醫(yī)師或以上上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開展1年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近1年無不良記錄。三級(jí)手術(shù)高年資主治醫(yī)師或以上上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開展3年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近3年無不良記錄。四級(jí)手術(shù)高年資副主任醫(yī)師或以上上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開展3年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近3年無不良記錄。十三、新技術(shù)新項(xiàng)目管理制度

定義：

為保障患者安全，對(duì)于醫(yī)院首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

目的：

規(guī)范新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入，把控技術(shù)開展風(fēng)險(xiǎn)。

基本要求：

建立醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

充分論證，制定預(yù)案。

我院實(shí)際：

審批部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作為主管部門，具體工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。

人員資質(zhì)：中級(jí)以上職稱，第一例新技術(shù)施行者必須有該技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷、上崗證明和資格證書。

申報(bào)評(píng)審流程：遞交申報(bào)書——醫(yī)務(wù)部初審——專家論證——職能部門論證——倫理委員會(huì)——院內(nèi)評(píng)審——公布結(jié)果十四、危急值報(bào)告制度

“危急值”定義：

是指當(dāng)這種異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

制度要點(diǎn)：

“誰報(bào)告（接收），誰記錄”?！段＜敝祱?bào)告登記本》上詳細(xì)登記。

及時(shí)處理，并在病程記錄及護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄“危急值”處理的過程和相關(guān)信息。十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

制度要點(diǎn)：

我院臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)接受抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。

中級(jí)或以上——限制使用級(jí)。

高級(jí)職稱——特殊使用級(jí)。非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)

臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：

特殊使用級(jí)抗菌藥物：不得在門診使用。

特殊使用抗菌藥物會(huì)診：嚴(yán)格的使用指征，經(jīng)1名抗菌藥物會(huì)診專家同意后，由具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。

越級(jí)使用情況：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，處方量限于1天用量。應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記錄用藥指證。主治以上副高以上十七、臨床用血審核管理制度。

目的：

規(guī)范臨床用血申請(qǐng)，保證臨床輸血安全、合理、有效

制度要點(diǎn)：

經(jīng)治醫(yī)師掌握輸血指征，向患者或其親屬說明輸血目的、可能的替代方法、輸血不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)等，簽署輸血知情同意書。按要求填寫《輸血申請(qǐng)單》。

同一患者24小時(shí)內(nèi)，申請(qǐng)4U以內(nèi)由主治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)。4U以上需科主任批準(zhǔn)。8U以上需醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。

輸血科審核。受血者個(gè)人信息、血型、診斷、輸血指征、輸血目的等，評(píng)估輸血申請(qǐng)的合理性。

緊急情況下用血申請(qǐng)。十八、信息安全管理制度核心制度速記（醫(yī)師報(bào)19項(xiàng)）

1、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（三級(jí)查房制度）3、上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）

4、都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）核心制度速記

5、討論后決定誰做（手術(shù)分級(jí)管理制度）6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）7、新開展得審批（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）核心制度速記9、術(shù)前用什么抗生素（抗菌藥物分級(jí)管理制度）10、護(hù)士姐姐來做