長期護理保險定點失能等級評估機構服務協(xié)議范本（試行）

長期護理保險定點失能等級評估機構服務協(xié)議范本（試行）甲方（醫(yī)療保障經(jīng)辦機構）：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構代碼：法定代表人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方（定點失能等級評估機構）：定點機構代碼：法定代表人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：為加強和規(guī)范長期護理保險失能等級評估機構（以下簡稱“評估機構”）定點管理，根據(jù)《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》《長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》等有關政策，雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎上，就長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能等級評估有關事宜簽訂如下協(xié)議：第一章總則第一條甲乙雙方應當認真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關長護險政策法規(guī)及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、市場監(jiān)管等部門的文件規(guī)定，規(guī)范本地長護險評估機構定點管理，確保評估結論符合規(guī)定。第二條本協(xié)議適用于實施長護險制度地區(qū)評估機構的定點管理。第三條乙方為長護險參保人員提供失能等級評估服務，適用本協(xié)議。第四條甲乙雙方應堅持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供公平公正的評估服務。第五條甲乙雙方應當正確行使職權，雙方有權監(jiān)督對方執(zhí)行相關政策法規(guī)和履行職責的情況，向對方提出合理化建議，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為。第六條甲方可將定點評估機構申請資料受理審核、協(xié)助評估、協(xié)助審核核查、費用初審等工作委托具有資格的第三方機構承擔，乙方對第三方機構受托開展的工作應當予以配合。第二章雙方權利義務第七條甲方享有以下權利：（一）有權掌握乙方的運行管理情況，通過遠程獲取或查詢端口開放的形式，從乙方獲得長護險失能評估、費用審核、績效考核等相關的全量數(shù)據(jù)信息；（二）有權對評估結果組織復評，乙方應予以配合；（三）有權調查、處理乙方違約行為，發(fā)現(xiàn)乙方存在違反協(xié)議約定情形的，根據(jù)協(xié)議約定采取相應處理；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他權利。第八條甲方應履行以下義務：（一）向社會公布簽訂、中止及解除協(xié)議的定點評估機構信息，包括名稱、地址等；（二）及時向乙方通報長護險法規(guī)政策和管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并接受乙方咨詢；（三）會同有關部門建立健全評估人員規(guī)范化培訓機制，督促乙方做好失能評估人員的培訓和日常管理工作，提升人員隊伍專業(yè)化水平；（四）完善費用支付流程，按規(guī)定及時審核結算并向乙方支付應當由長護險基金支付的費用；（五）向乙方提供醫(yī)保信息平臺長護險功能模塊數(shù)據(jù)集、接口標準和編碼標準；（六）對作出的違約處理結果向乙方進行解釋說明；（七）遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員個人信息及乙方商業(yè)秘密；（八）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他義務。第九條乙方享有以下權利：（一）按協(xié)議約定及時足額獲得應由甲方支付的評估費用；（二）有權對爭議費用和核查處理情況與甲方溝通、申辯。要求甲方對不予支付的費用和作出的違約處理結果進行解釋說明。對處理結果仍有異議的，可提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理；（三）對甲方履約情況進行監(jiān)督，舉報或投訴甲方及工作人員的違法違紀違規(guī)行為；（四）甲方違反協(xié)議的，有權要求甲方糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟；（五）有權及時獲知長護險政策、費用結算流程等調整情況；（六）有權要求甲方提供醫(yī)保信息平臺長護險功能模塊數(shù)據(jù)集、接口標準和編碼標準；（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他權利。第十條乙方應履行以下義務：（一）遵守長護險有關政策規(guī)定，按照協(xié)議要求，加強內部建設，確保評估質量和評估結論準確性；（二）按照《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》等有關規(guī)定，組建失能評估人員隊伍；（三）建立健全內部質量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控機制；（四）建立人員管理制度，加強日常管理，按規(guī)定組織評估人員參加業(yè)務培訓，定期開展內部培訓，確保評估人員熟悉長護險相關政策，掌握評估技能；（五）建立服務管理和上門評估風險告知制度，規(guī)范評估行為，充分告知評估中存在的風險事項；（六）建立評估檔案管理制度，按“一人一檔”的要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、內部管理控制相關記錄等資料的留存歸檔。協(xié)議期限屆滿前，根據(jù)甲方規(guī)定及時將完整紙質檔案或電子檔案移交甲方；（七）建立長護險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何機構或個人提供工作中涉及的參保人員等信息（法律有規(guī)定的除外），且不能利用參保人員信息從事其他類商業(yè)行為；（八）按照全國統(tǒng)一的接口和編碼規(guī)范實現(xiàn)與全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長護險功能模塊聯(lián)通，并按規(guī)定及時全面準確上傳審核和結算所需的有關數(shù)據(jù)。強化長護險功能模塊應用，做好機構、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標應用工作；（九）配合甲方的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料；（十）協(xié)議期間，乙方重要信息（名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構性質等）發(fā)生變更時，應當自有關部門批準之日起30個工作日內，向甲方提出變更申請。其他一般信息變更應及時告知。信息變更后，應及時辦理協(xié)議變更手續(xù)；（十一）不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔長護險經(jīng)辦工作；（十二）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他義務。第三章失能評估管理第十一條甲方接受參保人員失能評估申請后予以審核，審核通過后向乙方派單，乙方不可選擇性接單，應及時開展失能評估工作。第十二條乙方開展失能評估時，應至少派2名評估人員上門評估，其中至少有1名評估專家?，F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標準和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。第十三條現(xiàn)場評估人員可直接提出評估結論的，由現(xiàn)場評估人員提出評估結論?，F(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結論的，由乙方組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評估結論。評估結論應經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認。第十四條評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，甲方和乙方應當在一定范圍內公示評估結論，接受社會監(jiān)督。不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，乙方出具評估結論書。甲方向評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結論書。原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。第十五條乙方依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出護理服務建議。第十六條評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的、第三人對公示評估結論有異議的，經(jīng)甲方核實反映情況屬實的，甲方可組織復評。復評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論。第四章費用結算第十七條乙方應當嚴格執(zhí)行政策規(guī)定的費用結算標準，按要求及時向甲方報送評估服務費用清單（或規(guī)范票據(jù)），并對其真實性負責。第十八條甲方應當建立費用審核機制，根據(jù)實際評估人數(shù)和評估費用明細，對乙方評估費用結算等申報資料進行審核。對經(jīng)審查核實違規(guī)的，不予支付。第十九條根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)定或者協(xié)議有關約定，對應當追回向乙方已撥付費用的，甲方有權進行追回，乙方應當嚴格落實退回時限和方式。未按要求的時限或方式退回的，甲方有權中止與乙方的協(xié)議，并通過法律途徑進行追回。第五章考核管理第二十條甲方加強對乙方評估協(xié)議履行情況的日常核查，由甲方或甲方委托的第三方機構，定期或不定期對乙方作出的評估結論以及履行協(xié)議情況進行核查。乙方應當對甲方或甲方委托的第三方機構在日常檢查工作中查閱參保人員有關資料、詢問當事人、現(xiàn)場核查等予以配合。乙方應當確保提供的資料和傳輸?shù)脑u估費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。第二十一條甲方或甲方委托的第三方機構對乙方履行評估協(xié)議情況開展績效考核，重點考核基礎管理、評估質量、評估時限、費用結算、信息系統(tǒng)等?？己酥笜?、考核標準實行動態(tài)管理，根據(jù)情況適時調整。具體考核指標、考核標準內容及考核等級設置，由甲方結合實際另行規(guī)定。第二十二條日常檢查、考核結果按規(guī)定與費用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第二十三條甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，應首先通過協(xié)商解決。協(xié)商不能達成一致的，可提請同級醫(yī)保行政部門協(xié)調處理。對協(xié)調處理結果不服的，可依法申請行政復議或直接提起行政訴訟。第二十四條甲方應通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式定期對乙方進行社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。第六章違約責任第二十五條甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：（一）約談定點評估機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；（二）暫?；虿挥钃芨对u估費用；（三）追回已支付的評估費用；（四）要求定點機構按照協(xié)議約定支付違約金；（五）中止相關責任方（人員）提供涉及長護險基金使用的相關服務；（六）中止或解除協(xié)議。第二十六條甲方有下列情形的，乙方可要求糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改：（一）未及時告知乙方長護險政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進行費用結算的；（三）未提供長護險功能模塊接口和編碼標準的；（四）未對作出的違約處理結果向乙方進行解釋說明的；（五）不遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關制度，導致個人信息或乙方商業(yè)秘密泄露的；（六）工作人員違反工作紀律規(guī)定，對乙方造成影響的；（七）其他違反法律法規(guī)和規(guī)章或者協(xié)議約定的行為。第二十七條乙方有下列違約情形之一，但未造成長護險基金損失的，甲方可對乙方作出約談整改、通報等處理：（一）未按照本協(xié)議約定落實相關管理要求的；（二）未按甲方要求及時、準確、完整提供資料的；（三）被參保人員合理投訴且確認投訴成立的，或未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（四）未按規(guī)定建立長護險失能等級評估內部相關管理制度或管理制度不健全、管理混亂的；（五）未按照規(guī)定的評估流程、標準、時限開展失能等級評估工作，但對評估結論未造成實質影響的；（六）違反本協(xié)議約定或長護險相關政策的其他情形，未造成基金損失的。第二十八條乙方有下列違約情形之一的，或有前述違約情形造成社會影響較大的，暫停撥付評估費用，督促其限期整改，整改到位的，暫停撥付期間乙方發(fā)生符合規(guī)定的評估費用甲方予以結算：（一）未按照甲方提供的接口和編碼標準進行程序開發(fā)和改造的；（二）不遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關制度，導致個人信息泄露的；（三）未按照規(guī)定的評估流程、標準、時限開展失能等級評估工作，且對評估結論造成實質影響；（四）未及時、準確、完整提供甲方要求的結算資料，上傳的服務信息和費用申報信息與實際發(fā)生費用不一致的；（五）其他對基金撥付造成影響，乙方應予以整改的情形。第二十九條乙方有下列違約情形之一的，或有前述違約情形且造成長護險基金較大損失，或社會影響較大的，甲方不予支付或追回已支付的評估費用，情形較重的，可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)費用的30%：（一）未核驗被評估參保人員身份信息，造成被他人冒名頂替的；（二）提供的結算數(shù)據(jù)與實際不一致的；（三）未按照規(guī)定保管評估檔案、財務賬目、會計憑證等資料，造成無法核實費用發(fā)生及結算真實情況的；（四）重復、分解、超標準收取評估費用或者自定標準收費；（五）將不屬于長護險支付范圍的評估費用納入結算；（六）為非定點評估機構提供評估費用結算；（七）其他造成長護險基金損失的行為。第三十條乙方發(fā)生下列違約情形之一的，或有前述違約情形且造成長護險基金較大損失，或社會影響較大的，甲方不予支付或追回已支付的評估費用，給予乙方中止協(xié)議處理。情形較重的，可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)費用的30%：（一）重大信息變更且未在規(guī)定時限內提出變更申請的；（二）在評估結論有效期內，且參保人身體狀況未發(fā)生明顯改變的情況下，評估結論與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構抽查時重新評估結論不一致的；（三）未按規(guī)定評估流程、標準、時限開展失能等級評估工作，導致不符合待遇享受條件的參保人通過評估，造成長護險基金損失的；（四）失能等級評估相關材料及影像檔案不全、丟失或損毀的；（五）評估過程中，現(xiàn)場評估人員與復核人員沒有落實回避原則的；（六）因乙方原因，出現(xiàn)2次及以上拒絕提供失能等級評估服務的，且拒不整改的；（七）以長護險名義從事其它商業(yè)廣告和促銷活動，利用虛假宣傳、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導被評估人員或其監(jiān)護人、委托代理人消費的；（八）故意捏造、上傳虛假評估信息，或與其他人員或機構串通進行虛假評估的；（九）未完全履行協(xié)議被要求限期整改，未能在限期內完成整改且經(jīng)兩次以上約談仍不能完成整改；（十）自愿提出中止協(xié)議并經(jīng)協(xié)商一致的；（十一）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。第三十一條乙方發(fā)生下列違約情形之一的，或有前述違約情形且性質惡劣的，或造成長護險基金重大損失的，或社會影響嚴重的，甲方不予支付或追回已支付的評估費用，給予乙方解除協(xié)議處理,并有權要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)費用的30%：（一）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；（二）拒絕、阻撓、不配合甲方開展的審核檢查，情節(jié)惡劣的；（三）12個月內累計2次中止協(xié)議，或者中止協(xié)議期間整改不到位的；（四）出借長護險相關資質或資格的；（五）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行協(xié)議，或有違法失信行為的；（六）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；（七）經(jīng)查實有欺詐騙保行為；（八）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；（九）自愿提出解除協(xié)議并經(jīng)協(xié)商一致；（十）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。第三十二條造成長護險基金重大損失或其他嚴重不良社會影響的，乙方法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事長護險定點評估機構管理活動。對乙方有關人員予以暫停3個月至12個月長護險基金支付資格，情節(jié)嚴重的，限制1年至3年從事長護險失能等級評估。第三十三條協(xié)議履行期間，國家法律法規(guī)及相關政策有調整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時，甲乙雙方應當采用書面簽訂補充協(xié)議形式，按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改或補充，補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。第三十四條因乙方原因提出中止協(xié)議、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽的，應當提前3個月向甲方提出申請。中止時間原則上不超過6個月。中止期間發(fā)生的評估費用不予結算。中止期結束時，評估協(xié)議未到期的繼續(xù)履行，評估協(xié)議到期的自動終止。第三十五條有下列情形之一的，本協(xié)議解除：（一）雙方協(xié)商一致的；（二）超過本協(xié)議有效期，甲乙雙方就續(xù)簽協(xié)議未達成一致的，或乙方未按甲方要求續(xù)簽協(xié)議的，協(xié)議到期后自動終止；（三）因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。第三十六條涉及暫?；虿挥钃芨顿M用、中止協(xié)議的機構，限